類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手部小關(guān)節(jié)病變的聲像圖表現(xiàn)

1、450 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)2010年3月第7卷第3期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition),March2010,Vol7,No.3臨床研究類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手部小關(guān)節(jié)病變的聲像圖表現(xiàn)王麗萍 劉艷芳 李應(yīng)強(qiáng) 程全安摘要! 目的 探討高頻超聲在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)手部小關(guān)節(jié)病變檢查中的應(yīng)用價(jià)值。方法 應(yīng)用高頻超聲對(duì)23例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者(RA組)的230個(gè)掌指關(guān)節(jié)及184個(gè)近端指間關(guān)節(jié)行雙側(cè)對(duì)比掃查,檢測(cè)滑膜厚度、血流供應(yīng),觀察關(guān)節(jié)腔、骨面及關(guān)節(jié)周圍軟組織情況,并與20例健康志愿者(對(duì)照組)雙側(cè)相應(yīng)關(guān)節(jié)掃查結(jié)果對(duì)比。結(jié)果 超聲圖像可清晰顯示RA組指關(guān)節(jié)積

2、液303個(gè)(303/414,73.19%);關(guān)節(jié)滑膜增生264個(gè)(264/414,63.77%);彩色多普勒血流成像及能量多普勒超聲均可顯示RA組患者病變指關(guān)節(jié)滑膜血管過(guò)度增生,顯示率分別為31個(gè)(31/303,10.23%),76個(gè)(76/303,25.08%);且能量多普勒超聲的顯示率明顯高于彩色多普勒血流成像(P<0.01)。結(jié)論 高頻超聲可清晰顯示手部關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)滑膜增生及關(guān)節(jié)內(nèi)血管增生,為臨床診治RA提供重要依據(jù)。關(guān)鍵詞! 高頻超聲檢查;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;小關(guān)節(jié);手Ultrasoundappearanceofsynoviumwithinthesmalljointsoftheha

3、ndsinrheu matoidarthritis WANGLi ping,LIUYan fang,LIYing qiang,CHENGQuan an.De partmenofUltrasound,JiugangHospitalofGansuProvince,Jiayuguan735100,ChinaAbstract! Objective Toinvestigatethehigh frequencyultrasound(HFUS)inrheumatoidarthritis(RA)ofsmalljointsofhandsinpatientswiththediagnosisofdisease.Me

4、thods High resolutionultrasoundwasusedtoscanbilateralmetacarpo phalangealjoints(MCP)andproximalinterphalangealjoints(PIP)in23patientswithrheumatoidarthritis(RAgroup).Ultrasoundfindingsincludedsynovialthick ness,vascularityandassociationchangesofsofttissuearoundjoints.Allofthesefind ingswerecomparedw

5、ith20healthyvolunteers(controlgroup).Results Jointeffu sionwasfoundin303joints.Synovialhypertrophywasfoundin264joints,inwhich31jointswereshownvascularitybycolorDopplerflowimage(CDFI).Thisnumberwasincreasedto76jointsbyusingcolorDopplerenergyimage(CDE).ConclusionHigh frequencyultrasoundcanaccuratelysh

6、oweffusionofthehandsjoints,synovial 作者單位:735100 甘肅嘉峪關(guān)酒鋼醫(yī)院超聲科中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)2010年3月第7卷第3期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition),March2010,Vol7,No.3 451 proliferationandangiogenesis,whichprovideevidencefordiagnosisandtreatmen.tKeywords! Rheumatoidarthritis;High frequencyultrasonography;Smalljoin;tHand類風(fēng)濕

7、性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)是以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)、自身免疫性疾病。特征為對(duì)稱性、周圍多關(guān)節(jié)慢性炎性病變。臨床主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、功能障礙等,病變呈持續(xù)性并反復(fù)發(fā)作。關(guān)節(jié)破壞是RA致畸的主要原因,及時(shí)正確的治療可明顯延緩病情的發(fā)展。既往對(duì)RA的影像學(xué)診斷主要依賴X線平片的檢查,但X線不能直接檢出關(guān)節(jié)積液,亦不能顯示滑膜增厚及滑膜血流狀況,因此X線檢查不能對(duì)早期RA患者作出診斷確診;MRI可較清晰顯示滑膜、軟骨的早期病變,但不易推廣應(yīng)用。本研究應(yīng)用高頻超聲對(duì)RA患者手部小關(guān)節(jié)進(jìn)行觀察,探討超聲在RA診斷中的應(yīng)用價(jià)值。資料與方法一、研究對(duì)象2007

8、年9月至2009年4月經(jīng)我院臨床及超聲檢查診斷為RA的患者23例(RA組),男9例,女14例,年齡2382歲,平均(41.1711.82)歲,病程6個(gè)月至136年,臨床診斷均符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn):(1)晨僵持續(xù)至少1h;(2)3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)同時(shí)腫脹或有積液;(3)手關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)至少有1個(gè)關(guān)節(jié)腫脹或有積液;(4)對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎;(5)有類風(fēng)濕結(jié)節(jié);(6)血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性(滴度>1#32);(7)X線表現(xiàn):手關(guān)節(jié)(掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié))后前位相上有典型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變。具有以上至少4項(xiàng),且病程至少持續(xù)6周者診斷為RA。對(duì)照組20例,男8例

9、,女12例,年齡2173歲,平均(43.9010.81)歲,均為健康志愿者,無(wú)關(guān)節(jié)炎相關(guān)的臨床癥狀及體征。二、儀器與方法采用PhilipsHDI5000型彩色多普勒超聲儀,探頭頻率512MHz。使用彩色多普勒血流成像和彩色多普勒能量圖觀察關(guān)節(jié)滑膜血流分布情況。由同一醫(yī)師分別對(duì)兩組共43例雙手第15掌指關(guān)節(jié)和近端第25指間關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲檢查。檢查方法:受檢者取坐位,手掌伸直平放于檢查臺(tái)上,五指分開(kāi),逐個(gè)對(duì)掌指關(guān)節(jié)的背側(cè)和掌側(cè)(近端指間關(guān)節(jié)在背側(cè)和掌側(cè)基礎(chǔ)上還要進(jìn)行尺側(cè)和橈側(cè))行橫切和縱切掃查,并記錄測(cè)量值,每個(gè)切面測(cè)3次,取其平均值。對(duì)部分探頭接觸不好的關(guān)節(jié)處涂較厚的耦合劑,探頭輕輕接觸耦合劑,以

10、減少近場(chǎng)偽像?；そM織測(cè)量選擇垂直于骨面最厚點(diǎn)進(jìn)行。指關(guān)節(jié)檢測(cè)指標(biāo):關(guān)節(jié)腔有無(wú)積液、滑膜厚度、滑膜血流情況。2,3檢測(cè)指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn):(1)關(guān)節(jié)積液:按照Ribbens診斷標(biāo)準(zhǔn),以掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)間隙無(wú)回聲區(qū)厚度>1mm判斷為關(guān)節(jié)積液;(2)滑膜厚度:按1Walther標(biāo)準(zhǔn)將滑膜厚度分為4級(jí),級(jí):滑膜無(wú)增生,厚度<2mm;%級(jí):滑膜5,9:452 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)2010年3月第7卷第3期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition),March2010,Vol7,No.34生,厚度>9mm;(3)血流分級(jí):參照Alder血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

11、對(duì)關(guān)節(jié)滑膜進(jìn)行血流分級(jí):0級(jí):滑膜內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào);級(jí):少量血流信號(hào),可見(jiàn)1處至2處點(diǎn)狀血流;%級(jí):中量血流,可見(jiàn)1條主要血管或同時(shí)可見(jiàn)23條小血管;&級(jí):豐富血流,可見(jiàn)4條以上血管,或血管相連通呈網(wǎng)狀。以血流信號(hào)級(jí)以上判斷為滑膜血管過(guò)度增生。三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,血管過(guò)度增生檢出率的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié) 果正常對(duì)照組手指關(guān)節(jié)高頻超聲可清晰分辨出關(guān)節(jié)內(nèi)各組織結(jié)構(gòu),由表及里依次可觀察到皮膚、皮下組織、肌腱、關(guān)節(jié)囊與側(cè)副韌帶、軟骨及骨面。肌腱的縱斷面為結(jié)構(gòu)清晰層狀排列高回聲,關(guān)節(jié)掌側(cè)面可見(jiàn)增厚的掌板呈三角形的中高回聲

12、,覆蓋在低回聲的關(guān)節(jié)軟骨表面,正常滑膜無(wú)法辨別。關(guān)節(jié)骨面為光滑連續(xù)的高回聲,后方伴聲影(圖1)。圖1 正常掌指關(guān)節(jié)背側(cè)面聲像圖表現(xiàn)T為肌腱,S為關(guān)節(jié)囊,P為指骨,M為掌骨RA組23例(414個(gè)關(guān)節(jié))超聲檢查:(1)高頻二維超聲檢出關(guān)節(jié)積液303個(gè)(303/414,73.19%);230個(gè)掌指關(guān)節(jié)和184個(gè)近端指間關(guān)節(jié)分別檢出關(guān)節(jié)積液(圖2)191個(gè)(191/230,83.04%)和112個(gè)(112/184,60.87%)。其中分布在背側(cè)關(guān)節(jié)隱窩220例,掌側(cè)關(guān)節(jié)隱窩83例,背側(cè)及掌側(cè)關(guān)節(jié)隱窩均檢出關(guān)節(jié)積液147例;(2)高頻二維超聲檢出關(guān)節(jié)滑膜增厚264個(gè)(264/414,63.77%),厚度

13、為(1.10.5)(2.60.9)mm,最厚處達(dá)3.4mm。230個(gè)掌指關(guān)節(jié)和184個(gè)指間關(guān)節(jié)檢出滑膜增厚168個(gè)(168/230,73.04%)和96個(gè)(96/184,52.17%)。增厚的滑膜厚薄不均勻,腔面回聲不規(guī)整。16例可見(jiàn)類似絨毛狀結(jié)構(gòu)向積液的滑膜腔內(nèi)突起,其滑膜增厚更明顯(圖3);(3)不同切面:掌指關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)切面高頻.厚中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)2010年3月第7卷第3期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition),March2010,Vol7,No.3 453 (152/230,66.09%);掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)關(guān)節(jié)切面檢出關(guān)節(jié)腔積液102個(gè)(102

14、/230,44.35%),關(guān)節(jié)滑膜增厚96個(gè)(96/230,41.74%);近端指間關(guān)節(jié)尺側(cè)和撓側(cè)關(guān)節(jié)切面檢出關(guān)節(jié)腔積液100個(gè)(100/184,54.35%),關(guān)節(jié)滑膜增厚87個(gè)(87/184,47.28%);近端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)和背側(cè)關(guān)節(jié)切面檢出關(guān)節(jié)腔積液51個(gè)(51/184,27.72%),關(guān)節(jié)滑膜增厚24個(gè)(24/184,13.04%);(4)RA組23例303個(gè)病變關(guān)節(jié)彩色多普勒超聲檢出關(guān)節(jié)血管過(guò)度增生31個(gè)(31/303,10.23%),掌指病變關(guān)節(jié)血管過(guò)度增生25個(gè)(25/230,10.86%),近端指間病變關(guān)節(jié)血管過(guò)度增生6個(gè)(6/184,3.26%,圖4)。能量多普勒超聲檢出病變

15、關(guān)節(jié)血管過(guò)度增生76個(gè)(76/303,25.08%),掌指病變關(guān)節(jié)血管過(guò)度增生63個(gè)(63/230,27.39%),近端指間病變關(guān)節(jié)血管過(guò)度增生(圖5)13個(gè)(13/184,7.07%)。RA組病變關(guān)節(jié)內(nèi)血管過(guò)度增生能量多普勒超聲的檢出率明顯高于彩色多普勒超聲(P<0.01)。由于掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)體積較小,微弱的血流信號(hào)不易被檢出,指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)血管過(guò)度增生所示血流均為、%級(jí)血流。圖2 RA患者掌指關(guān)節(jié)積液聲像圖(示關(guān)節(jié)腔積液圖3 RA患者掌指關(guān)節(jié)滑膜增厚+示增厚滑膜(2.9mm)圖4 患者同一指間關(guān)節(jié)增厚滑膜內(nèi)CDFI未顯示血流信號(hào)圖5 患者同一指間關(guān)節(jié)增厚滑膜內(nèi)CDE顯示血流信號(hào)

16、(%級(jí))454 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)2010年3月第7卷第3期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition),March2010,Vol7,No.3討 論RA病變主要累及四肢關(guān)節(jié),早期首先侵犯小關(guān)節(jié)。早期癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)變形及活動(dòng)受限,病程發(fā)展至晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能喪失。應(yīng)用高頻超聲可清楚分辨關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)及病變,可用于評(píng)價(jià)RA的病情變化,為RA早期準(zhǔn)確診斷治療及隨訪觀察提供依據(jù)。RA急性期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積液,高頻二維超聲顯像對(duì)關(guān)節(jié)積液的判斷有重要價(jià)值。高頻二維超聲檢出RA組23例303個(gè)關(guān)節(jié)積液,檢出率達(dá)73.19%,與肖5瑩等報(bào)道的結(jié)果相近,而高頻

17、二維超聲均未檢出對(duì)照組關(guān)節(jié)積液(20/20)。正?；ぴ诟哳l超聲檢查時(shí)不能顯像。而RA患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)新生血管和纖6維組織增生和機(jī)化,致滑膜不規(guī)則增厚,超聲能清晰顯示滑膜的改變。邱邐等的研究顯示高頻超聲能較好觀察RA患者滑膜病變,評(píng)價(jià)治療效果及判斷病變活躍性;還可準(zhǔn)確顯示關(guān)節(jié)滑膜增生情況,為RA患者的早期診治提供依據(jù)。二維超聲有時(shí)難以鑒別關(guān)節(jié)腔積液與輕度滑膜增厚。為了真實(shí)地反映關(guān)節(jié)病變,首先應(yīng)將儀器調(diào)節(jié)至最佳成像狀態(tài),清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)各組織結(jié)構(gòu)。二維超聲觀察增厚滑膜為低回聲,關(guān)節(jié)腔積液為無(wú)回聲;探頭施壓后增厚滑膜無(wú)改變,關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液受壓后向側(cè)方移動(dòng)。必要時(shí)以彩色多普勒超聲及能量多普勒超聲做輔助鑒別,

18、在部分增厚滑膜中可見(jiàn)血管過(guò)度增生,而關(guān)節(jié)積液無(wú)血流顯示。血管過(guò)度增生是RA的重要病理改變,與其發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。本組RA組彩色多普勒超聲與能量多普勒超聲均可顯示增生滑膜內(nèi)新生血管血流信號(hào),能量多普勒超聲顯示血流信號(hào)不受探測(cè)角度影響,還可顯示較小血管的細(xì)小血流信號(hào);且能量多普勒超聲可使彩色多普勒血流成像不能顯示的血流信號(hào)更多的以顯7示,對(duì)血流顯示的敏感性高于彩色多普勒超聲結(jié)果,與陳志杰等的研究結(jié)果相近。能量多普勒超聲在觀察血管過(guò)度增生及檢測(cè)上有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),在顯示和評(píng)估滑膜血流的敏感性及可靠性上較彩色多普勒超聲更好。本研究結(jié)果顯示,能量多普勒超聲對(duì)RA組掌指病變關(guān)節(jié)中滑膜內(nèi)增生血管的檢出率明顯高于彩

19、色多普勒超聲(P<0.01)。而彩色多普勒超聲與能量多普勒超聲對(duì)近端指間關(guān)節(jié)檢出率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,其可能因素:(1)指間關(guān)節(jié)體積小,微弱血流信號(hào)不易被檢出,其內(nèi)部結(jié)構(gòu)層次及病理變化需分辨力和靈敏度更高的超聲儀器顯示;(2)與超聲儀器性能及對(duì)血流敏感性強(qiáng)弱不同有關(guān);(3)與操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。高頻二維超聲能為RA早期診斷提供依據(jù),本組X線未檢出RA關(guān)節(jié)病變7例,患者病程均較短(0.61.0年),均有臨床癥狀,各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均為陽(yáng)性,高頻二維超聲表現(xiàn)為部分關(guān)節(jié)腔積液及關(guān)節(jié)滑膜增厚,無(wú)血管過(guò)度增生。對(duì)RA患者進(jìn)行早期診治可明顯延緩病情的發(fā)展,減少關(guān)節(jié)損傷。高頻超聲在判斷RA患者手指關(guān)節(jié)早期

20、病變及其他類型關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)病變均有較高的應(yīng)用價(jià)值,并可用于治療后隨訪及療效觀察。中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)2010年3月第7卷第3期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition),March2010,Vol7,No.3 455參 考 文 獻(xiàn)1 ArnettFC,EdworthySM,BlochDA,eta.lTheamericanrheumatismassociation1987revisedcriteriafortheclassificationofrheumatoidarthritis.ArthritisRheum,1988,31(3):315 324.2 ConaghanPG,McGonagleD,WakefieldR,etal.Newapproachestoimagingofearlyrheumatoidarthritis.ClinExpRheumato,l1