我國醫(yī)療保險的現(xiàn)狀和問題

1、我國醫(yī)療保險的現(xiàn)狀和問題            中國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險制度包括適用于國家機關(guān)、事業(yè)單位工作人員的公費醫(yī)療制度和適用于國有企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度。集體企業(yè)職工參照適用國有企業(yè)醫(yī)療保險制度。    1952年政務(wù)院發(fā)布的關(guān)于全國人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預防的指示確立了新中國的公費醫(yī)療制度。公費醫(yī)療由起初適用于機關(guān)事業(yè)單位工作人員逐步擴大到革命傷殘軍人和大學生。其經(jīng)費來源于各級財政撥款。公費

2、醫(yī)療核準定額，1961年以前，國家機關(guān)工作人員每人每年18元，以后多次調(diào)整逐步提高，到1993年，三個直轄市達到206元。由于保障范圍的擴大和醫(yī)療費用的提高，尤其是醫(yī)療費的實際支出大于規(guī)定的數(shù)額（例如，1964年，規(guī)定每人每年為26元，但實際支出為34.4元），國家在醫(yī)療保險方面的負擔越來越重。1952年制度剛建立時，有400萬人享受待遇，到了1995年，享受公費醫(yī)療的人數(shù)增加到了3400萬人，醫(yī)療費支出約110億元。    1951年頒布的勞動保險條例確立了適用于國有企業(yè)職工及其供養(yǎng)的直系親屬的勞保醫(yī)療制度。勞保醫(yī)療費用從勞動保險基金項目下支付。196

3、9年以后，勞保醫(yī)療費不再在企業(yè)之間調(diào)劑，實際上成為“企業(yè)勞保醫(yī)療”。1956年參加勞保醫(yī)療的國有企業(yè)職工1600萬人，集體企業(yè)職工700萬人，覆蓋職工94%。1995年享受勞保醫(yī)療的職工為1.14億人，占職工人數(shù)的76.5%，占城鎮(zhèn)從業(yè)人員的65.7%，當年醫(yī)療費支出約446億元。在我國經(jīng)濟發(fā)展水平低，醫(yī)療資源匱乏的情況下，由于享受公費醫(yī)療的人員和勞保醫(yī)療的人員以及醫(yī)療提供者不承擔任何經(jīng)濟責任，醫(yī)療費用缺乏控制機制，所以他們可以“合謀”使各自的利益最大化，造成醫(yī)療費用增長迅速，浪費嚴重。這種建立在計劃經(jīng)濟體制下的醫(yī)療保險制度，在經(jīng)濟體制改革和建立市場經(jīng)濟的情況下，必然喪失生存基礎(chǔ)，必須進行改革

4、。    1醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀    （1）公費醫(yī)療改革。公費醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合下發(fā)的進一步加強公費醫(yī)療管理的通知。改革的主要內(nèi)容是將原來完全由國家財政承擔醫(yī)療費用改為以國家財政為主，國家、單位和個人三方分擔醫(yī)療費用。在具體操作上各地形式不一，實踐表明比較好的做法是，患者負擔一定比例的門診和住院費用，年負擔的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個月的工資額，超支部分由單位負擔。但是，這種做法一方面沒有全面推開，許多地方仍在沿用實報實銷的制度；另一方面，一些單位由于政府撥款不足而使公費醫(yī)

5、療出現(xiàn)赤字時，還需自己籌措資金予以彌補，但是這種責任分擔是極其有限的，它沒有從根本上改變財政預算撥款是公費醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外，公費醫(yī)療的管理制度和經(jīng)費管理辦法也相應進行了改革。公費醫(yī)療管理制度改革主要是對公費醫(yī)療享受范圍、經(jīng)費開支、機構(gòu)職責、監(jiān)督檢查等作了明確規(guī)定。公費醫(yī)療經(jīng)費管理改革主要是將原來由公費醫(yī)療管理部門統(tǒng)一管理經(jīng)費改為多種管理形式并存，例如將醫(yī)療費用包給醫(yī)院管理或者由享受單位管理，從全國來看，多數(shù)選擇由醫(yī)院管理的辦法。    （2）勞保醫(yī)療改革。勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動部召開的全國部分省市勞保醫(yī)療制度改革會議。會議確定

6、的改革方向是：實行國家、集體和個人合理負擔，逐步建立多種形式的醫(yī)療保險制度。1992年勞動部頒發(fā)了關(guān)于試行職工大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的意見，職工大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌是勞保醫(yī)療改革涉及到的主要內(nèi)容，所謂大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌是指選擇某些醫(yī)學上劃為大病、醫(yī)療費用開支較大的病種，通過醫(yī)療費用由國家、企業(yè)和職工三方合理負擔的方式，使得職工在患有大病時能夠得到醫(yī)治。到1993年底，全國已有225個市縣、262萬職工參加了大病統(tǒng)籌。大病統(tǒng)籌雖然只在企業(yè)進行，沒有涉及國家機關(guān)和事業(yè)單位，但是它為我國醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌積累了經(jīng)驗。       

7、; （3）現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度。1993年11月中共十四屆三中全會通過了中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定，明確提出“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合” 的改革方向，由此中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革進入了新的階段。1994年4月，經(jīng)國務(wù)院批準，國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部印發(fā)了關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點意見，并在九江和鎮(zhèn)江進行試點，之后不斷擴大試點城市，到1998年已有50多個城市進行了醫(yī)療改革試點。4在多年試點、總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，1998年12月國務(wù)院發(fā)布關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定，“決定”將我國醫(yī)療保險制度改

8、革的目標定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負擔、統(tǒng)帳結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險制度，決定頒布之后，全國范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革進入了全面推進的新階段。決定的內(nèi)容主要有以下幾個方面：    第一，覆蓋范圍?！皼Q定”將職工醫(yī)療保險的覆蓋范圍統(tǒng)一為“所有城鎮(zhèn)職工”，即城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，企業(yè)包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等。對于數(shù)量龐大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，是否參加基本醫(yī)療保險，“決定”將其權(quán)力下放給各省、直轄市、自治區(qū)人民政府，這就為城鎮(zhèn)職工

9、基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的進一步擴大，留下了非常大的發(fā)展空間。    第二，屬地化管理原則。所有用人單位及其職工按照屬地管理的原則參加所在地區(qū)的基本醫(yī)療保險。同一統(tǒng)籌地區(qū)適用統(tǒng)一政策?；踞t(yī)療保險基金實行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和使用。中央和省（自治區(qū)、直轄市）兩級機關(guān)和所屬企業(yè)、事業(yè)單位都要參加所在地的社會醫(yī)療保險，執(zhí)行當?shù)亟y(tǒng)一的繳費標準和改革方案。這就打破了長期以來機關(guān)與企業(yè)以及行業(yè)之間的界限，將單位保險、企業(yè)保險逐步社會化，使單位企業(yè)保險轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣ｋU。    第三，統(tǒng)籌層次。在我國目前經(jīng)濟發(fā)展水平比較低、財政和企業(yè)承

10、受能力有限的情況下，在何種層次上實行屬地化管理，是一個比較復雜的問題。于是“決定”對統(tǒng)籌層次作了比較靈活的規(guī)定，即原則上以地級以上行政區(qū)（地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（縣級市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍實行統(tǒng)籌。決定對于統(tǒng)籌層次的規(guī)定，雖然考慮到了各地經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療消費水平的差異，但是，從我國目前改革醫(yī)療保險制度所面臨的復雜情況看，在短期內(nèi)建立職工基本醫(yī)療保險制度，對各級政府尤其是統(tǒng)籌地區(qū)一級政府來說，是一個非常艱巨的任務(wù)和十分嚴峻的考驗。    第四，社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合?！皼Q定”將基本醫(yī)療保險的籌姿機制從過

11、去的幾乎完全由單位或財政繳費改革為由用人單位和職工個人共同繳費，國家財政只負擔管理機構(gòu)的行政管理費用和一些特殊人群的部分醫(yī)療補助費，國家還對企業(yè)繳納的社會保險費在稅前列支。醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶基金構(gòu)成，用人單位的繳費率為職工工資總額的6%，職工個人繳費率為本人工資的2%。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部記入個人帳戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，30%記入個人帳戶，70%為社會統(tǒng)籌基金，這樣個人帳戶資金占基本醫(yī)療保險基金總額的47.5%，統(tǒng)籌基金占52.5%。各地也可以根據(jù)當?shù)貍€人帳戶支付范圍和職工年齡結(jié)構(gòu)對比例進行調(diào)整。要劃定個人帳戶和社會統(tǒng)籌的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。

12、社會統(tǒng)籌的起付標準原則上為當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%，最高支付限額為當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍。5起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人支付，即只有個人帳戶用完、而且自己又花費了一定數(shù)額的醫(yī)療費后，才可以進入統(tǒng)籌基金。起付標準以上、最高支付額以下的醫(yī)療費用，在個人承擔一定比例以后，從社會統(tǒng)籌基金中支付。超過最高支付額的，自行解決。統(tǒng)籌基金的起付標準、最高支付限額以及起付標準以上最高支付額以下個人負擔的醫(yī)療費用比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。        第五，建立多層次醫(yī)療保障體系?！皼Q

13、定”指出，我國醫(yī)療保險基金只提供基本醫(yī)療，但是在建立具有強制性的職工基本醫(yī)療保險的同時，對于一些特定的社會群體，應當根據(jù)需要與可能，建立多層次的醫(yī)療保障體系來予以滿足。首先，為公務(wù)員提供醫(yī)療補助，以保證原來的醫(yī)療待遇不降低。關(guān)于事業(yè)單位應不應該建立醫(yī)療補助制度，有學者認為，由于事業(yè)單位經(jīng)費不完全依靠國家財政撥款，所以事業(yè)單位應當根據(jù)自己的實際情況，決定是否建立醫(yī)療補助制度。6其次，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門同意后列入成本。企業(yè)補充醫(yī)療保險也可以由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，在這方面廈門市有比較成功的經(jīng)驗，

14、值得參考。7再次，保持180多萬離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。    第六，進行醫(yī)藥管理體制的配套改革，使醫(yī)療保險改革與醫(yī)療和醫(yī)藥體制的改革同步進行。在醫(yī)療保險改革的過程中，始終沒有解決因藥價和服務(wù)費的暴漲而導致的醫(yī)療費用不斷上漲的問題，這是由“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)藥管理體制造成的。據(jù)統(tǒng)計，1978年，國有經(jīng)濟單位職工的醫(yī)療費支出28.3億元，到了1997年醫(yī)療費竟增長到773.7億元，增長了28倍，占保險福利費總額的30%。8究其原因主要是因為醫(yī)療保險改革只針對保險覆蓋范圍、醫(yī)療保險費的籌措、支付方式、管

15、理機構(gòu)等問題，而沒有顧及醫(yī)與藥的管理體制、醫(yī)療資源的配置機制、對醫(yī)療機構(gòu)的補償9等與醫(yī)療保險密切相關(guān)的問題。為此，決定確定了基本醫(yī)療服務(wù)的范圍和標準；提出基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理；建立醫(yī)藥分開核算，分別管理制度，切斷醫(yī)生收入與醫(yī)院售藥收入之間的聯(lián)系；適當提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格等。    1998年國務(wù)院決定頒布以后，醫(yī)療保險制度改革在全國推開，到2000年底，全國349個地級以上醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)中，有320個地、市出臺了實施方案，其中有284個地、市開始組織實施，醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)達到4300萬。10   &#

16、160;醫(yī)療保險制度改革將醫(yī)療保險的覆蓋面從原來的國有企業(yè)和部分集體企業(yè)職工擴大到城鎮(zhèn)幾乎所有有雇傭關(guān)系的職工身上；將原來的由國家和企業(yè)包攬改革為政府、企業(yè)、職工三方責任分擔，強化了個人的保障意識；使原來的單位和企業(yè)保險通過社會統(tǒng)籌、建立社會統(tǒng)籌基金逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣t(yī)療保險；建立了適合中國國情的基本醫(yī)療保險和多層次的醫(yī)療保險制度；實行屬地化管理原則，打破了國家機關(guān)、事業(yè)單位和企業(yè)以及不同所有制企業(yè)之間的界限，保證了醫(yī)療保險的社會化和公平化，等等，因而改革的成就是巨大的。    2醫(yī)療保險制度的問題及對策    醫(yī)療保

17、險改革是社會保險改革中最為復雜的一種，這是因為，醫(yī)療保險不僅涉及到醫(yī)療供需雙方、醫(yī)療保險機構(gòu)，而且涉及到醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)和銷售等各個方面的關(guān)系。所以醫(yī)療保險改革雖然取得了巨大成就，但是也還存在許多問題。    （1）醫(yī)療保險制度在改革之前實行現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資和支付形式，改革以后的醫(yī)療保險實行“個人帳戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合”的籌資模式，即職工個人繳納的醫(yī)療保險費（本人工資的2%），全部記入個人帳戶，用人單位繳納的醫(yī)療保險費（職工工資總額的6%）的30%記入個人帳戶，70%記入社會統(tǒng)籌帳戶。起付標準（當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%）以下的醫(yī)療費從個人帳戶中支付或由個人支付

18、，起付標準以上、最高支付限額（當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍）以下的醫(yī)療費，從統(tǒng)籌基金中支付。超過最高支付限額的醫(yī)療費用自行解決。（統(tǒng)籌范圍原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，北京、上海、天津在全市范圍實行統(tǒng)籌）。這一改革是不成功的，主要的問題在于：實行個人帳戶和社會統(tǒng)籌相結(jié)合的集資和支付模式后，個人帳戶的積累如果本人由于健康而不用于支付醫(yī)療費的話，就可以長期存在帳戶中，以至于越積累越多而得不到使用；而生病多的人，個人帳戶的錢不夠用，甚至總是空帳，而不能從統(tǒng)籌資金中支付。由于從統(tǒng)籌資金中支付也是有限的，所以，不論各地怎么確定個人帳戶和社會統(tǒng)籌的繳費比例，這種設(shè)計都不能發(fā)揮醫(yī)療保險互濟和共同抵御風險的功

19、能。醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險不同，老年是人們必經(jīng)的一個生命歷程，而且是人一生中最被動的階段，所以，人們將老年的風險分攤到在職階段，即在職期間通過繳納養(yǎng)老保險費為自己儲存盡可能多的養(yǎng)老金，使自己的晚年在沒有大的經(jīng)濟顧慮的狀態(tài)下度過。而疾病是一個不可預測的事情，國家設(shè)立醫(yī)療保險旨在通過這種帶有強制性的共同承擔責任的聯(lián)盟，使所有參加醫(yī)療保險的人參與風險調(diào)整，即健康的人和生病的人，生病少的人和生病多的人之間進行調(diào)整。而且這種強制和調(diào)整是公平的，因為誰也不能知道自己會不會生病、會在什么時候生病和生什么樣的病，一旦生了重病，負擔將落在公眾身上。醫(yī)療保險之所以是能夠從經(jīng)濟上承擔風險的聯(lián)盟，是因為在有人生病的時候，

20、大多數(shù)人是健康的和繳納醫(yī)療保險費的。11所以，我們需要對已經(jīng)改革了的醫(yī)療保險制度進行再改革，即醫(yī)療保險的籌資只能采取社會統(tǒng)籌模式，支付只能采取現(xiàn)收現(xiàn)付方式。        （2）按照1998年國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定，退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納醫(yī)療保險費。由于退休人員個人帳戶沒有積累，醫(yī)療費用支出又多，個人帳戶積累不多的中年職工陸續(xù)退休又使得退休隊伍不斷擴大，所以退休人員的醫(yī)療費用占去社會統(tǒng)籌基金的將近一半（1997年為43.8%12），這就給醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金造成很大壓力。解決這個問題的最

21、好辦法是國家通過財政撥款為已退休人員提供?？顚Ｓ玫尼t(yī)療保險費補貼，或者進行產(chǎn)權(quán)置換，將國有資產(chǎn)的相當一部分劃為包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險基金，解決老職工個人帳戶和資金虧空問題。另外，目前不斷增加的失業(yè)和下崗職工的基本生活費，養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)保險費都由失業(yè)保險機構(gòu)和再就業(yè)服務(wù)中心發(fā)放和繳納。在不久的將來，當失業(yè)保險制度代替了下崗制度以后，要為失業(yè)人員建立基本醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險費應由失業(yè)保險機構(gòu)按照一定比例支付。    （3）按照1998年國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定，各種類型企業(yè)的勞動者都要參加基本醫(yī)療保險，但是在許多地方，只有具有城鎮(zhèn)戶口

22、的勞動者才參加基本醫(yī)療保險，而長期在城鎮(zhèn)務(wù)工經(jīng)商的外來流動人口、有一定規(guī)模的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的職工卻沒有參加。還有，許多地方機關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)改革不同步或者醫(yī)療待遇標準不一，沒有體現(xiàn)出公平化的原則，所以需要建立統(tǒng)一的繳費和待遇制度，并進行統(tǒng)一管理。此外，在計劃經(jīng)濟時期享受一定公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療待遇的職工家屬也被排除在基本醫(yī)療保險之外。這些問題也是在今后繼續(xù)改革時必須考慮和予以解決的問題。    （4）政事分開，建立獨立于政府或政府部門、具有相對獨立的經(jīng)營決策權(quán)的、是獨立的事業(yè)法人的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，機構(gòu)的事業(yè)費

23、由各級財政解決。在機構(gòu)內(nèi)部管理體制上，要建立預決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。在外部設(shè)立了三種監(jiān)督制度，即各級勞動和社會保障部門以及財政部門的行政監(jiān)督，審計部門的審計監(jiān)督，由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家組成的外部監(jiān)督機構(gòu)，對醫(yī)療保險基金的管理和使用進行監(jiān)督。由于我國的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)隸屬于各級勞動和社會保障部門，社會保險的管理和營運不分，國際上普遍采用的以上第三種行之有效的監(jiān)督方式，在我國無法適用。所以，我國應盡快建立獨立于的政府部門的社會保障經(jīng)辦機構(gòu)，強化外部監(jiān)督，才能確保社會保險基金的安全性。    

24、0;    陳佳貴主編：中國社會保障發(fā)展報告（1997-2001） ，社會科學文獻出版社2001年版，第77頁。      陳佳貴主編：中國社會保障發(fā)展報告（1997-2001） ，社會科學文獻出版社2001年版，第77頁。    宋曉梧：中國社會保障制度改革，清華大學出版社2000年版，第111頁。    4 關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點意見沒有明確社會統(tǒng)籌與個人帳戶如何結(jié)合，所以，在各地試點中就出現(xiàn)了各種結(jié)合方式，具有代表性的

25、模式是：（1）鎮(zhèn)江、九江模式。醫(yī)療費用先從個人帳戶支付，個人帳戶用完之后，再由個人付年工資的5%，然后從社會統(tǒng)籌帳戶支付。在社會統(tǒng)籌帳戶支付時，個人要承擔一定的比例。由于個人帳戶基金數(shù)額有限，社會統(tǒng)籌自付的比例又比較少，因此，在個人帳戶支付完了之后，很快進入統(tǒng)籌帳戶，形成無論大病小病都從統(tǒng)籌帳戶支付的情況。（2）深圳模式。實行三個層次的保險模式：有常住戶口的職工，參加綜合醫(yī)療保險，門診醫(yī)療費從個人帳戶支付，住院費從統(tǒng)籌帳戶支付；有暫住戶口的職工，參加社會統(tǒng)籌，不建立個人帳戶，住院費從統(tǒng)籌基金中支付；離休人員和二等乙級革命傷殘軍人，不繳納醫(yī)療保險費，門診和住院費用全部實報實銷。由于個人帳戶至少占

26、基本醫(yī)療的50%，因此人們要消費比較多的門診醫(yī)療費用，只有在住院治療時才能從統(tǒng)籌帳戶支付，所以這種模式只適合深圳這樣年輕化、移民多、收入高的城市。（3）海南模式。采取個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金分開管理的辦法，后者用于支付住院費用，并且不能向前者透支，由社會保障局管理和運作。個人帳戶用于門診醫(yī)療和住院期間按規(guī)定應由承擔的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金用于大病住院費用。個人帳戶使用IC卡管理，只能用于醫(yī)療，不能提取現(xiàn)金，節(jié)余滾存使用。這種模式使得個人帳戶由個人掌管，節(jié)余可以抵付住院自付費用，死后可以依法繼承，增強了職工對小病的自我保障意識。統(tǒng)籌基金支付設(shè)封頂線，有利于轉(zhuǎn)移和分散醫(yī)療風險。但是，這種模式會使得經(jīng)常生病

27、的人，尤其是慢性病人和因大病而花費醫(yī)療費多的患者負擔過重，而使身體比較健康的人個人帳戶積累過多。參見陳佳貴主編：中國社會保障發(fā)展報告（1997-2001） ，社會科學文獻出版社2001年版，第154163頁。        5 社會醫(yī)療保險基金按一定比例籌集決定了基本醫(yī)療保險只能承擔有限責任，敞開報銷是不可能的。鎮(zhèn)江市和九江市在試點初期沒有確定封頂線，結(jié)果有些大病患者一年報銷幾十萬甚至上百萬，致使統(tǒng)籌帳戶超支。于是根據(jù)多數(shù)試點城市的經(jīng)驗，將最高支付限額確定為當?shù)啬昶骄べY的4倍。   

28、 6 陳佳貴主編：中國社會保障發(fā)展報告（1997-2001） ，社會科學文獻出版社2001年版，第99頁。    7 廈門市規(guī)定社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為4萬元。對超出支付限額的醫(yī)療費用通過補充醫(yī)療保險支付。廈門市職工醫(yī)療保險管理中心按每人每年24元的標準（其中個人帳戶提取18元，統(tǒng)籌帳戶提取6元）在中國太平洋保險公司投了職工醫(yī)療險。參保職工發(fā)生超過4萬元的醫(yī)療費，保險公司支付其中的90%，個人承擔10%，每人每年由補充醫(yī)療保險支付的最高限額為15萬元。1997年廈門市參加補充醫(yī)療保險的職工23萬余人，繳納補充醫(yī)療保險費463萬余元，

29、申請索賠313人次，獲得賠付的有150人次，其中最高賠付案例為10萬余元，如果都能得到賠付，賠付金約為247萬元，仍低于554萬元的總補充醫(yī)療保險基金。宋曉梧：中國社會保障制度改革，清華大學出版社2000年版，第131頁。    8 中國統(tǒng)計年鑒（1998），中國統(tǒng)計出版社1998年版，第139頁。    9 中國醫(yī)療機構(gòu)的成本補償來自政府投入、服務(wù)收費和藥品加成收入三塊。長期以來，醫(yī)療服務(wù)價格偏低，沒有體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)水平和勞動價值，造成醫(yī)療機構(gòu)成本補償不足。為此，國家允許醫(yī)院零售藥品，并免征流轉(zhuǎn)稅和所得稅

30、，銷售額全部歸醫(yī)院，于是醫(yī)生開大處方，開貴重藥品，賣藥創(chuàng)收，造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制。    10 林嘉：社會保障法的理念、實踐與創(chuàng)新，中國人民大學出版社2002年版，第223頁。    11 德 霍爾斯特杰格爾：社會保險入門，劉翠霄譯，中國法制出版社2000年版，第7頁、第23頁。    12 陳佳貴主編：中國社會保障發(fā)展報告（1997-2001） ，社會科學文獻出版社2001年版，第101頁。       

31、; （3）現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度。1993年11月中共十四屆三中全會通過了中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定，明確提出“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合” 的改革方向，由此中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革進入了新的階段。1994年4月，經(jīng)國務(wù)院批準，國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部印發(fā)了關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點意見，并在九江和鎮(zhèn)江進行試點，之后不斷擴大試點城市，到1998年已有50多個城市進行了醫(yī)療改革試點。4在多年試點、總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，1998年12月國務(wù)院發(fā)布關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定，“決定”將我國醫(yī)療保險制度改

32、革的目標定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負擔、統(tǒng)帳結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險制度，決定頒布之后，全國范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革進入了全面推進的新階段。決定的內(nèi)容主要有以下幾個方面：    第一，覆蓋范圍?！皼Q定”將職工醫(yī)療保險的覆蓋范圍統(tǒng)一為“所有城鎮(zhèn)職工”，即城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，企業(yè)包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等。對于數(shù)量龐大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，是否參加基本醫(yī)療保險，“決定”將其權(quán)力下放給各省、直轄市、自治區(qū)人民政府，這就為城鎮(zhèn)職工

33、基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的進一步擴大，留下了非常大的發(fā)展空間。    第二，屬地化管理原則。所有用人單位及其職工按照屬地管理的原則參加所在地區(qū)的基本醫(yī)療保險。同一統(tǒng)籌地區(qū)適用統(tǒng)一政策?；踞t(yī)療保險基金實行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和使用。中央和?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）兩級機關(guān)和所屬企業(yè)、事業(yè)單位都要參加所在地的社會醫(yī)療保險，執(zhí)行當?shù)亟y(tǒng)一的繳費標準和改革方案。這就打破了長期以來機關(guān)與企業(yè)以及行業(yè)之間的界限，將單位保險、企業(yè)保險逐步社會化，使單位企業(yè)保險轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣ｋU。    第三，統(tǒng)籌層次。在我國目前經(jīng)濟發(fā)展水平比較低、財政和企業(yè)承

34、受能力有限的情況下，在何種層次上實行屬地化管理，是一個比較復雜的問題。于是“決定”對統(tǒng)籌層次作了比較靈活的規(guī)定，即原則上以地級以上行政區(qū)（地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（縣級市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍實行統(tǒng)籌。決定對于統(tǒng)籌層次的規(guī)定，雖然考慮到了各地經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療消費水平的差異，但是，從我國目前改革醫(yī)療保險制度所面臨的復雜情況看，在短期內(nèi)建立職工基本醫(yī)療保險制度，對各級政府尤其是統(tǒng)籌地區(qū)一級政府來說，是一個非常艱巨的任務(wù)和十分嚴峻的考驗。    第四，社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合?！皼Q定”將基本醫(yī)療保險的籌姿機制從過

35、去的幾乎完全由單位或財政繳費改革為由用人單位和職工個人共同繳費，國家財政只負擔管理機構(gòu)的行政管理費用和一些特殊人群的部分醫(yī)療補助費，國家還對企業(yè)繳納的社會保險費在稅前列支。醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶基金構(gòu)成，用人單位的繳費率為職工工資總額的6%，職工個人繳費率為本人工資的2%。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部記入個人帳戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，30%記入個人帳戶，70%為社會統(tǒng)籌基金，這樣個人帳戶資金占基本醫(yī)療保險基金總額的47.5%，統(tǒng)籌基金占52.5%。各地也可以根據(jù)當?shù)貍€人帳戶支付范圍和職工年齡結(jié)構(gòu)對比例進行調(diào)整。要劃定個人帳戶和社會統(tǒng)            籌的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。社會統(tǒng)籌的起付標準原則上為當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%，最高支付限額為當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍。5起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人支付，即只有個人帳戶用完、而且自己又花費了一定數(shù)額的醫(yī)療費后，才可以進入統(tǒng)籌基金。起付