我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀和問(wèn)題

1、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀和問(wèn)題            中國(guó)城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括適用于國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療制度和適用于國(guó)有企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度。集體企業(yè)職工參照適用國(guó)有企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。    1952年政務(wù)院發(fā)布的關(guān)于全國(guó)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示確立了新中國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療制度。公費(fèi)醫(yī)療由起初適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員逐步擴(kuò)大到革命傷殘軍人和大學(xué)生。其經(jīng)費(fèi)來(lái)源于各級(jí)財(cái)政撥款。公費(fèi)

2、醫(yī)療核準(zhǔn)定額，1961年以前，國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員每人每年18元，以后多次調(diào)整逐步提高，到1993年，三個(gè)直轄市達(dá)到206元。由于保障范圍的擴(kuò)大和醫(yī)療費(fèi)用的提高，尤其是醫(yī)療費(fèi)的實(shí)際支出大于規(guī)定的數(shù)額（例如，1964年，規(guī)定每人每年為26元，但實(shí)際支出為34.4元），國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的負(fù)擔(dān)越來(lái)越重。1952年制度剛建立時(shí)，有400萬(wàn)人享受待遇，到了1995年，享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)增加到了3400萬(wàn)人，醫(yī)療費(fèi)支出約110億元。    1951年頒布的勞動(dòng)保險(xiǎn)條例確立了適用于國(guó)有企業(yè)職工及其供養(yǎng)的直系親屬的勞保醫(yī)療制度。勞保醫(yī)療費(fèi)用從勞動(dòng)保險(xiǎn)基金項(xiàng)目下支付。196

3、9年以后，勞保醫(yī)療費(fèi)不再在企業(yè)之間調(diào)劑，實(shí)際上成為“企業(yè)勞保醫(yī)療”。1956年參加勞保醫(yī)療的國(guó)有企業(yè)職工1600萬(wàn)人，集體企業(yè)職工700萬(wàn)人，覆蓋職工94%。1995年享受勞保醫(yī)療的職工為1.14億人，占職工人數(shù)的76.5%，占城鎮(zhèn)從業(yè)人員的65.7%，當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)支出約446億元。在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低，醫(yī)療資源匱乏的情況下，由于享受公費(fèi)醫(yī)療的人員和勞保醫(yī)療的人員以及醫(yī)療提供者不承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)責(zé)任，醫(yī)療費(fèi)用缺乏控制機(jī)制，所以他們可以“合謀”使各自的利益最大化，造成醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)迅速，浪費(fèi)嚴(yán)重。這種建立在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在經(jīng)濟(jì)體制改革和建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的情況下，必然喪失生存基礎(chǔ)，必須進(jìn)行改革

4、。    1醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀    （1）公費(fèi)醫(yī)療改革。公費(fèi)醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)的進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知。改革的主要內(nèi)容是將原來(lái)完全由國(guó)家財(cái)政承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用改為以國(guó)家財(cái)政為主，國(guó)家、單位和個(gè)人三方分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。在具體操作上各地形式不一，實(shí)踐表明比較好的做法是，患者負(fù)擔(dān)一定比例的門(mén)診和住院費(fèi)用，年負(fù)擔(dān)的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個(gè)月的工資額，超支部分由單位負(fù)擔(dān)。但是，這種做法一方面沒(méi)有全面推開(kāi)，許多地方仍在沿用實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)的制度；另一方面，一些單位由于政府撥款不足而使公費(fèi)醫(yī)

5、療出現(xiàn)赤字時(shí)，還需自己籌措資金予以彌補(bǔ)，但是這種責(zé)任分擔(dān)是極其有限的，它沒(méi)有從根本上改變財(cái)政預(yù)算撥款是公費(fèi)醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外，公費(fèi)醫(yī)療的管理制度和經(jīng)費(fèi)管理辦法也相應(yīng)進(jìn)行了改革。公費(fèi)醫(yī)療管理制度改革主要是對(duì)公費(fèi)醫(yī)療享受范圍、經(jīng)費(fèi)開(kāi)支、機(jī)構(gòu)職責(zé)、監(jiān)督檢查等作了明確規(guī)定。公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理改革主要是將原來(lái)由公費(fèi)醫(yī)療管理部門(mén)統(tǒng)一管理經(jīng)費(fèi)改為多種管理形式并存，例如將醫(yī)療費(fèi)用包給醫(yī)院管理或者由享受單位管理，從全國(guó)來(lái)看，多數(shù)選擇由醫(yī)院管理的辦法。    （2）勞保醫(yī)療改革。勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動(dòng)部召開(kāi)的全國(guó)部分省市勞保醫(yī)療制度改革會(huì)議。會(huì)議確定

6、的改革方向是：實(shí)行國(guó)家、集體和個(gè)人合理負(fù)擔(dān)，逐步建立多種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1992年勞動(dòng)部頒發(fā)了關(guān)于試行職工大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的意見(jiàn)，職工大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌是勞保醫(yī)療改革涉及到的主要內(nèi)容，所謂大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌是指選擇某些醫(yī)學(xué)上劃為大病、醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支較大的病種，通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家、企業(yè)和職工三方合理負(fù)擔(dān)的方式，使得職工在患有大病時(shí)能夠得到醫(yī)治。到1993年底，全國(guó)已有225個(gè)市縣、262萬(wàn)職工參加了大病統(tǒng)籌。大病統(tǒng)籌雖然只在企業(yè)進(jìn)行，沒(méi)有涉及國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位，但是它為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌積累了經(jīng)驗(yàn)。       

7、; （3）現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1993年11月中共十四屆三中全會(huì)通過(guò)了中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定，明確提出“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)金由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合” 的改革方向，由此中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了新的階段。1994年4月，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部印發(fā)了關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見(jiàn)，并在九江和鎮(zhèn)江進(jìn)行試點(diǎn)，之后不斷擴(kuò)大試點(diǎn)城市，到1998年已有50多個(gè)城市進(jìn)行了醫(yī)療改革試點(diǎn)。4在多年試點(diǎn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，1998年12月國(guó)務(wù)院發(fā)布關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，“決定”將我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改

8、革的目標(biāo)定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，決定頒布之后，全國(guó)范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了全面推進(jìn)的新階段。決定的內(nèi)容主要有以下幾個(gè)方面：    第一，覆蓋范圍?！皼Q定”將職工醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍統(tǒng)一為“所有城鎮(zhèn)職工”，即城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，企業(yè)包括國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等。對(duì)于數(shù)量龐大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員，是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，“決定”將其權(quán)力下放給各省、直轄市、自治區(qū)人民政府，這就為城鎮(zhèn)職工

9、基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大，留下了非常大的發(fā)展空間。    第二，屬地化管理原則。所有用人單位及其職工按照屬地管理的原則參加所在地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同一統(tǒng)籌地區(qū)適用統(tǒng)一政策?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和使用。中央和省（自治區(qū)、直轄市）兩級(jí)機(jī)關(guān)和所屬企業(yè)、事業(yè)單位都要參加所在地的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和改革方案。這就打破了長(zhǎng)期以來(lái)機(jī)關(guān)與企業(yè)以及行業(yè)之間的界限，將單位保險(xiǎn)、企業(yè)保險(xiǎn)逐步社會(huì)化，使單位企業(yè)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保險(xiǎn)。    第三，統(tǒng)籌層次。在我國(guó)目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較低、財(cái)政和企業(yè)承

10、受能力有限的情況下，在何種層次上實(shí)行屬地化管理，是一個(gè)比較復(fù)雜的問(wèn)題。于是“決定”對(duì)統(tǒng)籌層次作了比較靈活的規(guī)定，即原則上以地級(jí)以上行政區(qū)（地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（縣級(jí)市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個(gè)直轄市原則上在全市范圍實(shí)行統(tǒng)籌。決定對(duì)于統(tǒng)籌層次的規(guī)定，雖然考慮到了各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平的差異，但是，從我國(guó)目前改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度所面臨的復(fù)雜情況看，在短期內(nèi)建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)各級(jí)政府尤其是統(tǒng)籌地區(qū)一級(jí)政府來(lái)說(shuō)，是一個(gè)非常艱巨的任務(wù)和十分嚴(yán)峻的考驗(yàn)。    第四，社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合?！皼Q定”將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌姿機(jī)制從過(guò)

11、去的幾乎完全由單位或財(cái)政繳費(fèi)改革為由用人單位和職工個(gè)人共同繳費(fèi)，國(guó)家財(cái)政只負(fù)擔(dān)管理機(jī)構(gòu)的行政管理費(fèi)用和一些特殊人群的部分醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，國(guó)家還對(duì)企業(yè)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)在稅前列支。醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)基金構(gòu)成，用人單位的繳費(fèi)率為職工工資總額的6%，職工個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資的2%。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人帳戶(hù)，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，30%記入個(gè)人帳戶(hù)，70%為社會(huì)統(tǒng)籌基金，這樣個(gè)人帳戶(hù)資金占基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額的47.5%，統(tǒng)籌基金占52.5%。各地也可以根據(jù)當(dāng)?shù)貍€(gè)人帳戶(hù)支付范圍和職工年齡結(jié)構(gòu)對(duì)比例進(jìn)行調(diào)整。要?jiǎng)澏▊€(gè)人帳戶(hù)和社會(huì)統(tǒng)籌的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。

12、社會(huì)統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%，最高支付限額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍。5起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶(hù)中支付或由個(gè)人支付，即只有個(gè)人帳戶(hù)用完、而且自己又花費(fèi)了一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)后，才可以進(jìn)入統(tǒng)籌基金。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付額以下的醫(yī)療費(fèi)用，在個(gè)人承擔(dān)一定比例以后，從社會(huì)統(tǒng)籌基金中支付。超過(guò)最高支付額的，自行解決。統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付額以下個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。        第五，建立多層次醫(yī)療保障體系?！皼Q

13、定”指出，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金只提供基本醫(yī)療，但是在建立具有強(qiáng)制性的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，對(duì)于一些特定的社會(huì)群體，應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要與可能，建立多層次的醫(yī)療保障體系來(lái)予以滿(mǎn)足。首先，為公務(wù)員提供醫(yī)療補(bǔ)助，以保證原來(lái)的醫(yī)療待遇不降低。關(guān)于事業(yè)單位應(yīng)不應(yīng)該建立醫(yī)療補(bǔ)助制度，有學(xué)者認(rèn)為，由于事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)不完全依靠國(guó)家財(cái)政撥款，所以事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的實(shí)際情況，決定是否建立醫(yī)療補(bǔ)助制度。6其次，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以?xún)?nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)同意后列入成本。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也可以由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，在這方面廈門(mén)市有比較成功的經(jīng)驗(yàn)，

14、值得參考。7再次，保持180多萬(wàn)離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。    第六，進(jìn)行醫(yī)藥管理體制的配套改革，使醫(yī)療保險(xiǎn)改革與醫(yī)療和醫(yī)藥體制的改革同步進(jìn)行。在醫(yī)療保險(xiǎn)改革的過(guò)程中，始終沒(méi)有解決因藥價(jià)和服務(wù)費(fèi)的暴漲而導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的問(wèn)題，這是由“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)藥管理體制造成的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1978年，國(guó)有經(jīng)濟(jì)單位職工的醫(yī)療費(fèi)支出28.3億元，到了1997年醫(yī)療費(fèi)竟增長(zhǎng)到773.7億元，增長(zhǎng)了28倍，占保險(xiǎn)福利費(fèi)總額的30%。8究其原因主要是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)改革只針對(duì)保險(xiǎn)覆蓋范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌措、支付方式、管

15、理機(jī)構(gòu)等問(wèn)題，而沒(méi)有顧及醫(yī)與藥的管理體制、醫(yī)療資源的配置機(jī)制、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償9等與醫(yī)療保險(xiǎn)密切相關(guān)的問(wèn)題。為此，決定確定了基本醫(yī)療服務(wù)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)；提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理；建立醫(yī)藥分開(kāi)核算，分別管理制度，切斷醫(yī)生收入與醫(yī)院售藥收入之間的聯(lián)系；適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格等。    1998年國(guó)務(wù)院決定頒布以后，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革在全國(guó)推開(kāi)，到2000年底，全國(guó)349個(gè)地級(jí)以上醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)中，有320個(gè)地、市出臺(tái)了實(shí)施方案，其中有284個(gè)地、市開(kāi)始組織實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)達(dá)到4300萬(wàn)。10   &#

16、160;醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革將醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面從原來(lái)的國(guó)有企業(yè)和部分集體企業(yè)職工擴(kuò)大到城鎮(zhèn)幾乎所有有雇傭關(guān)系的職工身上；將原來(lái)的由國(guó)家和企業(yè)包攬改革為政府、企業(yè)、職工三方責(zé)任分擔(dān)，強(qiáng)化了個(gè)人的保障意識(shí)；使原來(lái)的單位和企業(yè)保險(xiǎn)通過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌、建立社會(huì)統(tǒng)籌基金逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；建立了適合中國(guó)國(guó)情的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度；實(shí)行屬地化管理原則，打破了國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和企業(yè)以及不同所有制企業(yè)之間的界限，保證了醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化和公平化，等等，因而改革的成就是巨大的。    2醫(yī)療保險(xiǎn)制度的問(wèn)題及對(duì)策    醫(yī)療保

17、險(xiǎn)改革是社會(huì)保險(xiǎn)改革中最為復(fù)雜的一種，這是因?yàn)椋t(yī)療保險(xiǎn)不僅涉及到醫(yī)療供需雙方、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，而且涉及到醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)和銷(xiāo)售等各個(gè)方面的關(guān)系。所以醫(yī)療保險(xiǎn)改革雖然取得了巨大成就，但是也還存在許多問(wèn)題。    （1）醫(yī)療保險(xiǎn)制度在改革之前實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資和支付形式，改革以后的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“個(gè)人帳戶(hù)與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合”的籌資模式，即職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（本人工資的2%），全部記入個(gè)人帳戶(hù)，用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（職工工資總額的6%）的30%記入個(gè)人帳戶(hù)，70%記入社會(huì)統(tǒng)籌帳戶(hù)。起付標(biāo)準(zhǔn)（當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%）以下的醫(yī)療費(fèi)從個(gè)人帳戶(hù)中支付或由個(gè)人支付

18、，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額（當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍）以下的醫(yī)療費(fèi)，從統(tǒng)籌基金中支付。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用自行解決。（統(tǒng)籌范圍原則上以地級(jí)以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，北京、上海、天津在全市范圍實(shí)行統(tǒng)籌）。這一改革是不成功的，主要的問(wèn)題在于：實(shí)行個(gè)人帳戶(hù)和社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的集資和支付模式后，個(gè)人帳戶(hù)的積累如果本人由于健康而不用于支付醫(yī)療費(fèi)的話(huà)，就可以長(zhǎng)期存在帳戶(hù)中，以至于越積累越多而得不到使用；而生病多的人，個(gè)人帳戶(hù)的錢(qián)不夠用，甚至總是空帳，而不能從統(tǒng)籌資金中支付。由于從統(tǒng)籌資金中支付也是有限的，所以，不論各地怎么確定個(gè)人帳戶(hù)和社會(huì)統(tǒng)籌的繳費(fèi)比例，這種設(shè)計(jì)都不能發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)互濟(jì)和共同抵御風(fēng)險(xiǎn)的功

19、能。醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)不同，老年是人們必經(jīng)的一個(gè)生命歷程，而且是人一生中最被動(dòng)的階段，所以，人們將老年的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟皆诼氹A段，即在職期間通過(guò)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)為自己儲(chǔ)存盡可能多的養(yǎng)老金，使自己的晚年在沒(méi)有大的經(jīng)濟(jì)顧慮的狀態(tài)下度過(guò)。而疾病是一個(gè)不可預(yù)測(cè)的事情，國(guó)家設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)旨在通過(guò)這種帶有強(qiáng)制性的共同承擔(dān)責(zé)任的聯(lián)盟，使所有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人參與風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，即健康的人和生病的人，生病少的人和生病多的人之間進(jìn)行調(diào)整。而且這種強(qiáng)制和調(diào)整是公平的，因?yàn)檎l(shuí)也不能知道自己會(huì)不會(huì)生病、會(huì)在什么時(shí)候生病和生什么樣的病，一旦生了重病，負(fù)擔(dān)將落在公眾身上。醫(yī)療保險(xiǎn)之所以是能夠從經(jīng)濟(jì)上承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)盟，是因?yàn)樵谟腥松〉臅r(shí)候，

20、大多數(shù)人是健康的和繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的。11所以，我們需要對(duì)已經(jīng)改革了的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行再改革，即醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資只能采取社會(huì)統(tǒng)籌模式，支付只能采取現(xiàn)收現(xiàn)付方式。        （2）按照1998年國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。由于退休人員個(gè)人帳戶(hù)沒(méi)有積累，醫(yī)療費(fèi)用支出又多，個(gè)人帳戶(hù)積累不多的中年職工陸續(xù)退休又使得退休隊(duì)伍不斷擴(kuò)大，所以退休人員的醫(yī)療費(fèi)用占去社會(huì)統(tǒng)籌基金的將近一半（1997年為43.8%12），這就給醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金造成很大壓力。解決這個(gè)問(wèn)題的最

21、好辦法是國(guó)家通過(guò)財(cái)政撥款為已退休人員提供專(zhuān)款專(zhuān)用的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)貼，或者進(jìn)行產(chǎn)權(quán)置換，將國(guó)有資產(chǎn)的相當(dāng)一部分劃為包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)基金，解決老職工個(gè)人帳戶(hù)和資金虧空問(wèn)題。另外，目前不斷增加的失業(yè)和下崗職工的基本生活費(fèi)，養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)都由失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和再就業(yè)服務(wù)中心發(fā)放和繳納。在不久的將來(lái)，當(dāng)失業(yè)保險(xiǎn)制度代替了下崗制度以后，要為失業(yè)人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)由失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照一定比例支付。    （3）按照1998年國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，各種類(lèi)型企業(yè)的勞動(dòng)者都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但是在許多地方，只有具有城鎮(zhèn)戶(hù)口

22、的勞動(dòng)者才參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而長(zhǎng)期在城鎮(zhèn)務(wù)工經(jīng)商的外來(lái)流動(dòng)人口、有一定規(guī)模的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的職工卻沒(méi)有參加。還有，許多地方機(jī)關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)改革不同步或者醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)不一，沒(méi)有體現(xiàn)出公平化的原則，所以需要建立統(tǒng)一的繳費(fèi)和待遇制度，并進(jìn)行統(tǒng)一管理。此外，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期享受一定公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療待遇的職工家屬也被排除在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外。這些問(wèn)題也是在今后繼續(xù)改革時(shí)必須考慮和予以解決的問(wèn)題。    （4）政事分開(kāi)，建立獨(dú)立于政府或政府部門(mén)、具有相對(duì)獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)決策權(quán)的、是獨(dú)立的事業(yè)法人的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，機(jī)構(gòu)的事業(yè)費(fèi)

23、由各級(jí)財(cái)政解決。在機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理體制上，要建立預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。在外部設(shè)立了三種監(jiān)督制度，即各級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)以及財(cái)政部門(mén)的行政監(jiān)督，審計(jì)部門(mén)的審計(jì)監(jiān)督，由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專(zhuān)家組成的外部監(jiān)督機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用進(jìn)行監(jiān)督。由于我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隸屬于各級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)，社會(huì)保險(xiǎn)的管理和營(yíng)運(yùn)不分，國(guó)際上普遍采用的以上第三種行之有效的監(jiān)督方式，在我國(guó)無(wú)法適用。所以，我國(guó)應(yīng)盡快建立獨(dú)立于的政府部門(mén)的社會(huì)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化外部監(jiān)督，才能確保社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全性。    

24、0;    陳佳貴主編：中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展報(bào)告（1997-2001） ，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2001年版，第77頁(yè)。      陳佳貴主編：中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展報(bào)告（1997-2001） ，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2001年版，第77頁(yè)。    宋曉梧：中國(guó)社會(huì)保障制度改革，清華大學(xué)出版社2000年版，第111頁(yè)。    4 關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見(jiàn)沒(méi)有明確社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶(hù)如何結(jié)合，所以，在各地試點(diǎn)中就出現(xiàn)了各種結(jié)合方式，具有代表性的

25、模式是：（1）鎮(zhèn)江、九江模式。醫(yī)療費(fèi)用先從個(gè)人帳戶(hù)支付，個(gè)人帳戶(hù)用完之后，再由個(gè)人付年工資的5%，然后從社會(huì)統(tǒng)籌帳戶(hù)支付。在社會(huì)統(tǒng)籌帳戶(hù)支付時(shí)，個(gè)人要承擔(dān)一定的比例。由于個(gè)人帳戶(hù)基金數(shù)額有限，社會(huì)統(tǒng)籌自付的比例又比較少，因此，在個(gè)人帳戶(hù)支付完了之后，很快進(jìn)入統(tǒng)籌帳戶(hù)，形成無(wú)論大病小病都從統(tǒng)籌帳戶(hù)支付的情況。（2）深圳模式。實(shí)行三個(gè)層次的保險(xiǎn)模式：有常住戶(hù)口的職工，參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)從個(gè)人帳戶(hù)支付，住院費(fèi)從統(tǒng)籌帳戶(hù)支付；有暫住戶(hù)口的職工，參加社會(huì)統(tǒng)籌，不建立個(gè)人帳戶(hù)，住院費(fèi)從統(tǒng)籌基金中支付；離休人員和二等乙級(jí)革命傷殘軍人，不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，門(mén)診和住院費(fèi)用全部實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)。由于個(gè)人帳戶(hù)至少占

26、基本醫(yī)療的50%，因此人們要消費(fèi)比較多的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，只有在住院治療時(shí)才能從統(tǒng)籌帳戶(hù)支付，所以這種模式只適合深圳這樣年輕化、移民多、收入高的城市。（3）海南模式。采取個(gè)人帳戶(hù)和社會(huì)統(tǒng)籌基金分開(kāi)管理的辦法，后者用于支付住院費(fèi)用，并且不能向前者透支，由社會(huì)保障局管理和運(yùn)作。個(gè)人帳戶(hù)用于門(mén)診醫(yī)療和住院期間按規(guī)定應(yīng)由承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金用于大病住院費(fèi)用。個(gè)人帳戶(hù)使用IC卡管理，只能用于醫(yī)療，不能提取現(xiàn)金，節(jié)余滾存使用。這種模式使得個(gè)人帳戶(hù)由個(gè)人掌管，節(jié)余可以抵付住院自付費(fèi)用，死后可以依法繼承，增強(qiáng)了職工對(duì)小病的自我保障意識(shí)。統(tǒng)籌基金支付設(shè)封頂線(xiàn)，有利于轉(zhuǎn)移和分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。但是，這種模式會(huì)使得經(jīng)常生病

27、的人，尤其是慢性病人和因大病而花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)多的患者負(fù)擔(dān)過(guò)重，而使身體比較健康的人個(gè)人帳戶(hù)積累過(guò)多。參見(jiàn)陳佳貴主編：中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展報(bào)告（1997-2001） ，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2001年版，第154163頁(yè)。        5 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按一定比例籌集決定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能承擔(dān)有限責(zé)任，敞開(kāi)報(bào)銷(xiāo)是不可能的。鎮(zhèn)江市和九江市在試點(diǎn)初期沒(méi)有確定封頂線(xiàn)，結(jié)果有些大病患者一年報(bào)銷(xiāo)幾十萬(wàn)甚至上百萬(wàn)，致使統(tǒng)籌帳戶(hù)超支。于是根據(jù)多數(shù)試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)，將最高支付限額確定為當(dāng)?shù)啬昶骄べY的4倍。   

28、 6 陳佳貴主編：中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展報(bào)告（1997-2001） ，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2001年版，第99頁(yè)。    7 廈門(mén)市規(guī)定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額為4萬(wàn)元。對(duì)超出支付限額的醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付。廈門(mén)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心按每人每年24元的標(biāo)準(zhǔn)（其中個(gè)人帳戶(hù)提取18元，統(tǒng)籌帳戶(hù)提取6元）在中國(guó)太平洋保險(xiǎn)公司投了職工醫(yī)療險(xiǎn)。參保職工發(fā)生超過(guò)4萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)公司支付其中的90%，個(gè)人承擔(dān)10%，每人每年由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付的最高限額為15萬(wàn)元。1997年廈門(mén)市參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職工23萬(wàn)余人，繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)463萬(wàn)余元，

29、申請(qǐng)索賠313人次，獲得賠付的有150人次，其中最高賠付案例為10萬(wàn)余元，如果都能得到賠付，賠付金約為247萬(wàn)元，仍低于554萬(wàn)元的總補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。宋曉梧：中國(guó)社會(huì)保障制度改革，清華大學(xué)出版社2000年版，第131頁(yè)。    8 中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒（1998），中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社1998年版，第139頁(yè)。    9 中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本補(bǔ)償來(lái)自政府投入、服務(wù)收費(fèi)和藥品加成收入三塊。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，沒(méi)有體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)水平和勞動(dòng)價(jià)值，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本補(bǔ)償不足。為此，國(guó)家允許醫(yī)院零售藥品，并免征流轉(zhuǎn)稅和所得稅

30、，銷(xiāo)售額全部歸醫(yī)院，于是醫(yī)生開(kāi)大處方，開(kāi)貴重藥品，賣(mài)藥創(chuàng)收，造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制。    10 林嘉：社會(huì)保障法的理念、實(shí)踐與創(chuàng)新，中國(guó)人民大學(xué)出版社2002年版，第223頁(yè)。    11 德 霍爾斯特杰格爾：社會(huì)保險(xiǎn)入門(mén)，劉翠霄譯，中國(guó)法制出版社2000年版，第7頁(yè)、第23頁(yè)。    12 陳佳貴主編：中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展報(bào)告（1997-2001） ，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2001年版，第101頁(yè)。       

31、; （3）現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1993年11月中共十四屆三中全會(huì)通過(guò)了中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定，明確提出“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)金由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合” 的改革方向，由此中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了新的階段。1994年4月，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部印發(fā)了關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見(jiàn)，并在九江和鎮(zhèn)江進(jìn)行試點(diǎn)，之后不斷擴(kuò)大試點(diǎn)城市，到1998年已有50多個(gè)城市進(jìn)行了醫(yī)療改革試點(diǎn)。4在多年試點(diǎn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，1998年12月國(guó)務(wù)院發(fā)布關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，“決定”將我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改

32、革的目標(biāo)定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，決定頒布之后，全國(guó)范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了全面推進(jìn)的新階段。決定的內(nèi)容主要有以下幾個(gè)方面：    第一，覆蓋范圍?！皼Q定”將職工醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍統(tǒng)一為“所有城鎮(zhèn)職工”，即城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，企業(yè)包括國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等。對(duì)于數(shù)量龐大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員，是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，“決定”將其權(quán)力下放給各省、直轄市、自治區(qū)人民政府，這就為城鎮(zhèn)職工

33、基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大，留下了非常大的發(fā)展空間。    第二，屬地化管理原則。所有用人單位及其職工按照屬地管理的原則參加所在地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同一統(tǒng)籌地區(qū)適用統(tǒng)一政策?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和使用。中央和省（自治區(qū)、直轄市）兩級(jí)機(jī)關(guān)和所屬企業(yè)、事業(yè)單位都要參加所在地的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和改革方案。這就打破了長(zhǎng)期以來(lái)機(jī)關(guān)與企業(yè)以及行業(yè)之間的界限，將單位保險(xiǎn)、企業(yè)保險(xiǎn)逐步社會(huì)化，使單位企業(yè)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保險(xiǎn)。    第三，統(tǒng)籌層次。在我國(guó)目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較低、財(cái)政和企業(yè)承

34、受能力有限的情況下，在何種層次上實(shí)行屬地化管理，是一個(gè)比較復(fù)雜的問(wèn)題。于是“決定”對(duì)統(tǒng)籌層次作了比較靈活的規(guī)定，即原則上以地級(jí)以上行政區(qū)（地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（縣級(jí)市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個(gè)直轄市原則上在全市范圍實(shí)行統(tǒng)籌。決定對(duì)于統(tǒng)籌層次的規(guī)定，雖然考慮到了各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平的差異，但是，從我國(guó)目前改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度所面臨的復(fù)雜情況看，在短期內(nèi)建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)各級(jí)政府尤其是統(tǒng)籌地區(qū)一級(jí)政府來(lái)說(shuō)，是一個(gè)非常艱巨的任務(wù)和十分嚴(yán)峻的考驗(yàn)。    第四，社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合?！皼Q定”將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌姿機(jī)制從過(guò)

35、去的幾乎完全由單位或財(cái)政繳費(fèi)改革為由用人單位和職工個(gè)人共同繳費(fèi)，國(guó)家財(cái)政只負(fù)擔(dān)管理機(jī)構(gòu)的行政管理費(fèi)用和一些特殊人群的部分醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，國(guó)家還對(duì)企業(yè)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)在稅前列支。醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)基金構(gòu)成，用人單位的繳費(fèi)率為職工工資總額的6%，職工個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資的2%。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人帳戶(hù)，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，30%記入個(gè)人帳戶(hù)，70%為社會(huì)統(tǒng)籌基金，這樣個(gè)人帳戶(hù)資金占基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額的47.5%，統(tǒng)籌基金占52.5%。各地也可以根據(jù)當(dāng)?shù)貍€(gè)人帳戶(hù)支付范圍和職工年齡結(jié)構(gòu)對(duì)比例進(jìn)行調(diào)整。要?jiǎng)澏▊€(gè)人帳戶(hù)和社會(huì)統(tǒng)            籌的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。社會(huì)統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%，最高支付限額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍。5起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶(hù)中支付或由個(gè)人支付，即只有個(gè)人帳戶(hù)用完、而且自己又花費(fèi)了一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)后，才可以進(jìn)入統(tǒng)籌基金。起付