淺談小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的關(guān)節(jié)鏡下治療

1、淺談小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的關(guān)節(jié)鏡下治療    各類文案策劃與寫作、職稱論文發(fā)表指導(dǎo)：QQ：1137203592   電話#160;【摘要】  探討關(guān)節(jié)鏡在小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)治療中的應(yīng)用價值。方法所有患兒經(jīng)理學(xué)檢查、X線及螺旋CT診斷為DDH，并一部分為閉合復(fù)位再脫位，另一部分為難復(fù)位。將所有病人隨機分兩組：一組經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療，21例，男7例,女14例，左側(cè)14髖,右側(cè)12髖，共26髖；年齡630個月,平均17.4個月。另一組為對照組，經(jīng)Ferguson手術(shù)，25例，男8例，女17例，左

2、側(cè)16髖,右側(cè)13髖，共29髖；年齡832個月,平均18.9個月。兩組均清除妨礙復(fù)位的因素并使關(guān)節(jié)成形，復(fù)位石膏外固定10個月。結(jié)果按周永德評分標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)鏡治療組：優(yōu)10髖，良 11髖，中3髖，差2髖。Ferguson手術(shù)組：優(yōu)11髖，良10髖，中7髖，差1髖。兩組間各級比較，統(tǒng)計學(xué)無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡在直視下觀察并清除妨礙股骨頭復(fù)位的因素,成形關(guān)節(jié)。此項技術(shù),在一定條件下是可采納的微創(chuàng)治療DDH方法。 【關(guān)鍵詞】  關(guān)節(jié)鏡 發(fā)育性 髖脫位    Abstract: ObjectiveTo evaluate the effect

3、 of arthrocopy on the treatment of developmental dislocation of the hips(DDH) in infants. MethodAll the infants were diagnosed as having developmental dislocation of hip by physical examination, X-ray and CT. Some of them had redislocation after closed reduction, and others had refractory closed red

4、uction. Patients were randomly classified into two groups. Group A underwent arthrocopic treatment. It included 21 infants with the ages of 6-30 months (M=7,F=14; 14 left and 12 right hips) .Group B underwent Ferguson treatment. It included 25 infants with the ages of 832 months (M=8,F=17; 16 left a

5、nd 13 right hips ). The factors affecting hip reduction were removed thoroughly, and the hips were given a external fixation with plaster for 10 months.ResultAccording to ZHOU Yong-de criterion, in group A, 10 cases were exellent,11 good, 3 fair, 2 poor, and in group B, 11 cases were exellent,10 goo

6、d, 7 fair,1 poor.There was no significant difference between 2 groups（P>0.05）.ConclusionThe factors causing reductions should be removed arthroscopically. Arthrocopy may be a useful micro-treatment method for DDH.    Key  words：arthroscope;  developmental;  hip dislo

7、cation;  infant;  treatment    小兒發(fā)育性髖脫位（DDH）的主要治療措施是手法復(fù)位。然而，當(dāng)小兒（1130個月）發(fā)育性髖脫位手法難復(fù)位或手法復(fù)位失敗時，須改為手術(shù)切開治療。而在此年齡中，其中一部分病人是采用Ferguson手術(shù)方法（切開手術(shù)），即通過對其髖臼內(nèi)軟組織清除、成型（如拉長的圓韌帶，填塞的脂肪，纖維組織，內(nèi)翻的盂唇等1），使頭臼匹配，關(guān)節(jié)復(fù)位。然而，切開手術(shù)創(chuàng)傷較大，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢，且影響外觀。髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)2是近年來極具潛在臨床價值一項新的微侵外科技術(shù)。作者自2003年3月2006年2月采用關(guān)節(jié)鏡對小兒

8、發(fā)育性髖脫位選擇性治療21例，效果良好，認(rèn)為可選擇對低齡（小于30個月）發(fā)育性髖脫位患兒應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療。報告如下。    1  臨床資料    1.1  一般資料    在20042006年，所有患兒經(jīng)理學(xué)檢查、X線及螺旋CT診斷為DDH，并一部分為閉合復(fù)位失敗，另一部分為難復(fù)位。將所有病人隨機分兩組：一組經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療，21例，男7例，女14例，左側(cè)14髖,右側(cè)12髖，共26髖，年齡630個月,平均17.4個月。另一組為對照組，經(jīng)Ferguson手術(shù)，25例，男8例，女17例，左側(cè)16

9、髖,右側(cè)13髖，共29髖，年齡832個月,平均18.9個月（表1）。理學(xué)檢查方法包括臀部皮膚皺折，肢體長度，Ortolani試驗, Trendelenburg試驗。根據(jù)Dunn分型標(biāo)準(zhǔn)，用X線將脫位分為 ，級及髖臼指數(shù)；根據(jù)Murphy方法，用CT測量股骨前傾角（表2）。    器械：30°、70°角關(guān)節(jié)鏡，刨削器，汽化儀，各種刮匙。    特殊器械：C型臂X線機    1.2  治療方法    關(guān)節(jié)鏡組：患肢術(shù)前皮牽引一周。手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)

10、行。術(shù)中平臥，患側(cè)墊高30°，先切斷內(nèi)收肌，在C型臂X線機引導(dǎo)下，于大轉(zhuǎn)子前1.5 cm向原發(fā)髖臼內(nèi)注入15 ml生理鹽水，然后回吸，當(dāng)鹽水被吸入針管時，證明關(guān)節(jié)內(nèi)擴充成功。于大轉(zhuǎn)子前1.5 cm,上 2.5 cm,下2.5 cm分別作入口點，每個切口0.5 cm長，用銳性穿刺器刺入關(guān)節(jié)。當(dāng)有落空感時，插入鏡鞘，此時有水流出，說明鏡在關(guān)節(jié)內(nèi)。這3個切口輪流進(jìn)鏡、進(jìn)器械。首先鏡檢，找到原發(fā)髖臼，觀察病變，用刨削器、刮匙及汽化儀交替使用，清除臼底的脂肪組織，纖維條索，拉長的圓韌帶，髖臼韌帶，修整內(nèi)翻的盂唇，使之平滑。然后試著手法復(fù)位，當(dāng)復(fù)位滿意后，人字石膏外固定8個月，其間更換12次石膏

11、。Ferguson手術(shù)組：按Ferguson術(shù)方法清理成形關(guān)節(jié)，手法復(fù)位，人字石膏外固定8個月。    按周永德評分標(biāo)準(zhǔn)3：（1）臨床功能評定 15分，包括主觀感覺（下蹲、疼痛），臨床檢查（步態(tài)、Trendelenburg征及關(guān)節(jié)運動范圍。（2）X線片15分，包括髖臼指數(shù)、髖臼角、股骨頭、頸、關(guān)節(jié)間隙及Shenton線等。分為4級：優(yōu)3026分，良2521分，中2016分，差<15分。    1.3  統(tǒng)計學(xué)處理    組間比較采用t檢驗。統(tǒng)計分析采用SPSS 11.5軟件包完成，P>

12、;0.05定為無顯著性差異。    2  結(jié)果    關(guān)節(jié)鏡組與Ferguson組可見下列情況妨礙股骨頭復(fù)位：盂唇肥厚內(nèi)翻，圓韌帶肥厚拉長，髖臼橫韌帶肥厚突出，圓韌帶肥大與髖臼橫韌帶增粗突出并存，股骨頭扁平，所有病例髖臼內(nèi)均有異常的纖維組織、脂肪組織充填。（表3）（圖14）    關(guān)節(jié)鏡組26例除3例未復(fù)位（術(shù)中改切開）外，其余復(fù)位成功，且無再脫位，無手術(shù)并發(fā)癥。石膏外固定拆除后隨訪(818)平均14個月，優(yōu)10髖，良11髖，中3髖，差2髖。Ferguson組29髖除1例術(shù)中改截骨術(shù)式外，其余復(fù)

13、位成功，優(yōu)11髖，良10髖，中7髖，差1髖（表4）。兩組對應(yīng)級別比較無顯著性差異（P>0.05）。表1  關(guān)節(jié)鏡組與手術(shù)切開組一般情況比較組別性別男女合計年齡表2  關(guān)節(jié)鏡組與手術(shù)切開組脫位情況（髖）組別脫位程度 表3  關(guān)節(jié)鏡下與手術(shù)切開所見妨礙股骨頭復(fù)位的因素（髖）組別盂唇內(nèi)翻圓韌帶表4  關(guān)節(jié)鏡組與手術(shù)切開組治療效果（髖）組別優(yōu)良中差合計關(guān)節(jié)鏡10113226Ferguson11107129合計182110355    P>0.05(兩組間各級比較) 3  討論   

14、 對于2.53歲以內(nèi)的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，通常手法復(fù)位并外固定（石膏或支具）是較好的選擇，且成功率較高。但是臨床發(fā)現(xiàn)有些病例應(yīng)用此方法卻是失敗的。目前,臨床上尚無有效的方法對閉合復(fù)位成功或失敗的可能性在術(shù)前進(jìn)行估計4。    Ferguson組術(shù)中切開所見大致同關(guān)節(jié)鏡組，復(fù)位較順利。復(fù)位術(shù)后12年內(nèi)，從關(guān)節(jié)功能近期效果看，關(guān)節(jié)鏡組與手術(shù)切開組無顯著差異。Ferguson手術(shù)特點5在于以軟組織切除、縫合及髖臼成形為主，此組有1例術(shù)中未能復(fù)位，主要由于股骨前傾角>70°，同時關(guān)節(jié)囊為葫蘆狀狹窄明顯，后改為截骨矯形。因此，可認(rèn)為Ferguson是針對一軟組

15、織治療為主的手術(shù)方法，本研究對于關(guān)節(jié)鏡在此應(yīng)用有如下見解：    軟組織因素可妨礙復(fù)位，有報道核磁對術(shù)前判定髖臼內(nèi)軟組織情況有幫助，但另有報道在切開后所見，軟組織充填與核磁所見不符6。而關(guān)節(jié)鏡下動態(tài)觀察關(guān)節(jié)內(nèi)容，可清晰辨別哪些因素構(gòu)成卡、堵、脫等關(guān)節(jié)活動受限或不穩(wěn)。本研究關(guān)節(jié)鏡下動態(tài)觀察，在頭被復(fù)位時，被拉長的肥厚圓韌帶在臼邊緣部分重疊，頭卡于增厚內(nèi)翻盂唇邊。頭復(fù)位后，肥厚髖臼橫韌帶將頭頂起，使頭不能充分包容于臼內(nèi)，在關(guān)節(jié)活動時，被包容于臼內(nèi)扁平的股骨頭接觸面積較小。從真臼到假臼的關(guān)節(jié)囊通道狹長（葫蘆頸）?？梢娋蕛?nèi)均有異常的纖維組織、脂肪組織充填，但從術(shù)中情況看不

16、是妨礙復(fù)位的主要因素。    圖1脂肪組織填充臼底  圖2纖維條索嵌于臼底  圖3內(nèi)翻的盂唇  圖4髖臼清理成型后  圖5手術(shù)前（2歲）X線片     圖6術(shù)后1年X線片    作者發(fā)現(xiàn) 型和型髖臼內(nèi)的充填物遠(yuǎn)比型少。髖臼越淺髖臼指數(shù)越大。股骨前傾角度數(shù)與髖臼表面形態(tài)、大小似乎無關(guān)。關(guān)于髖臼軟骨在復(fù)位后自發(fā)性重建存在爭論7，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為髖臼軟骨最佳生長期是在同心圓復(fù)位的12年里。筆者認(rèn)為復(fù)位前進(jìn)行軟骨修復(fù)對復(fù)位時和復(fù)位后期有益。在開放手術(shù)中，在髖臼處理

17、上有人放射狀切開臼軟骨，但有人反對這種方法，認(rèn)為這樣會導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。本研究在鏡下用汽化儀將內(nèi)翻的軟骨消融，表面光滑，不損傷軟骨下骨。    關(guān)節(jié)鏡組失敗的3例中,2例關(guān)節(jié)囊為葫蘆狀，葫蘆頸過于狹窄，無法鏡下處理，只有改為手術(shù)切開修整再縫合，緊縮關(guān)節(jié)囊才保證不脫位。另1例為股骨頸前傾角過大，雖然關(guān)節(jié)內(nèi)清理較徹底，但術(shù)中復(fù)位仍困難，手術(shù)切開作股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨糾正股骨前傾角。關(guān)節(jié)囊部分切除再縫合，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)暫未見報道。截骨矯形是開放手術(shù)技術(shù)而非關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，因此，一旦微創(chuàng)不能解決，就應(yīng)改為開放手術(shù)，但術(shù)前應(yīng)有所準(zhǔn)備。    髖關(guān)節(jié)鏡沒有膝

18、關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用那么廣泛，主要是關(guān)節(jié)間隙狹窄，而應(yīng)用時往往要牽引下肢使關(guān)節(jié)間隙增加；而發(fā)育性髖脫位的關(guān)節(jié)由于其病理狀態(tài)形成了自然寬大的間隙，因此，鏡在關(guān)節(jié)內(nèi)操作自如，成為可能。在原發(fā)髖臼內(nèi)操作是便利的，術(shù)中不必牽引，只須做股骨內(nèi)旋外旋。鏡下手術(shù)是在汽化儀與刨刀交替進(jìn)行，出血一般少于25 ml，無血管神經(jīng)損傷。    本研究認(rèn)為，對于難復(fù)性或復(fù)位再脫位、年齡2.53歲的嬰兒大多數(shù)復(fù)位可以在鏡下完成，術(shù)中注意要將髖臼內(nèi)翻軟骨修整及關(guān)節(jié)內(nèi)多余的組織徹底清除。以往手術(shù)切開切口瘢痕長。關(guān)節(jié)完全開放，術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、攣縮，在術(shù)后固定的時間內(nèi)明顯影響關(guān)節(jié)功能活動。而關(guān)節(jié)鏡術(shù)后解除外固定后，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，且瘢痕小?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Kiely N,Younis U,Day JB,et al.The ferguson medial approach for open reduction of developmental dysplasia of the hip. A clinical and radiological review of 49 hipsJ.J Bone Joint Surg Br,2004 ,86:430-433.2 Ozturk H,Bulut O,Tezeren G,et al.Hip arthrosc