安全監(jiān)督備案表格

1、附表#:建設(shè)工程施工安全監(jiān)督備案表工程名稱施工安全監(jiān)督編號工程地址工程造價結(jié)構(gòu)層數(shù)建筑面積建設(shè)單位公章年月日項目負責人姓名電話監(jiān)理單位公章年月日項目總監(jiān)姓名電話施工單位公章年月日安全生產(chǎn)許可號項目經(jīng)理姓名安全生J考核合格證書編號電話專職 安全 生產(chǎn) 管理 人員姓名安全生J考核合格證書編號開工日期竣工日期經(jīng)辦人聯(lián)系電話備注：本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、監(jiān)督機構(gòu)各持一份,并加蓋建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位公章危險性較大的分部分項工程清單工程名稱順通綜合樓內(nèi)裝修標段施工安全監(jiān)督編號一、危險性較大的分部分項工程清單如涉及請在 括號里打，（一）基坑支護、降水工程()開挖深度超過3m （含

2、3m或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復雜的 基坑（槽）支護、降水工程。()（二）土方開挖工程()開挖深度超過3m （含3m的基坑（槽）的土方開挖工程。()（三）模板工程及支撐體系()1.各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程。()2.混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度 5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上； 施工總荷載10kN/nf及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐 水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程。()3.承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。()（四）起重吊裝及安裝拆卸工程()1.采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在 10kN及以上的

3、起重 吊裝工程。()2.米用起重機械進行安裝的工程。()3.起重機械設(shè)備自身的安裝、拆卸。()（五）腳手架工程()1.搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。()2.附著式整體和分片提升腳手架工程。()3.懸挑式腳手架工程。()4.吊籃腳手架工程。()5.自制卸料平臺、移動操作平臺工程。()6.新型及異型腳手架工程。()（六）拆除、爆破工程()1.建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。()2.采用爆破拆除的工程。()（七）其它()1.建筑幕墻安裝工程。()2.鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。()3.人工挖擴孔樁工程。()4.地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。()5.預應力工程。()6.米用新技術(shù)、新工藝、新

4、材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標準的危險性 較大的分部分項，程。()二、超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單如涉及請在 括號里打，（一）深基坑工程()1.開挖深度超過5m （含5m的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工 程。()2.開挖深度雖未超過5m,但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復雜，或影 響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程。()（二）模板工程及支撐體系()1.工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程。()2.混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度 8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上， 施工忘荷載15kN/m及以上；集中線荷裁 20kN/m及以上。()3.承重支撐體系：用于

5、鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700Kg以上。()（三）起重吊裝及安裝拆卸工程()1.采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在 100kN及以上的起重 吊裝工程。()2.起重量300kN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度 200m及以上內(nèi)爬起 重設(shè)備的拆除工程。()（四）腳手架工程()1.搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程。()2.提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程。()3.架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程。()（五）拆除、爆破工程()1.采用爆破拆除的工程。()2.碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液） 體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)

6、生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程。()3.可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的 拆除工程。()4.文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風貌區(qū)控制范圍的拆除工程。()（六）其它()1.施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程。()2.跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架 和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。()3.開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程。()4.地下暗挖工程、頂管工程、水下作業(yè)工程。()5.米用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標準的危險性 較大的分部分項，程。()其他情況請附表書面說明在上述危險性較大的分部分項工程施工前，我公司承諾將督促施工

7、單位、監(jiān)理單位 按照建質(zhì) 200987號文件要求編制專項方案、組織專家論證、建立危險性較大的分部 分項工程安全管理制度，并督促其按確定的方案施工。建設(shè)單位（蓋章）附表3:施工安全監(jiān)督告知書（建設(shè)單位名稱）：你單位提供的資料符合相關(guān)要求，同意辦理（工程名稱，施工安全監(jiān)督編號：）施工安全監(jiān)督手續(xù)。你單位在辦理完施工許 可手續(xù)后，應及時告知我站（科），我站（科）將組織施工安全監(jiān)督工作交底會，明 確監(jiān)督人員和監(jiān)督工作計劃，正式實施監(jiān)督工作。我站（科）將組織監(jiān)督人員，對施工過程中工程建設(shè)責任主體的安全生產(chǎn)行為、 施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)狀況和安全生產(chǎn)標準化開展情況進行隨機抽查。請予支持、配合C聯(lián)系人：，聯(lián)系電

8、話：。為順利開展施工安全監(jiān)督工作，特告知以下事項：1 .監(jiān)督人員實施施工安全監(jiān)督時，有權(quán)采取下列措施：要求工程建設(shè)責任主體提 供有關(guān)安全生產(chǎn)文件和資料；要求責任主體回答有關(guān)安全生產(chǎn)問題；進入施工現(xiàn)場進行 安全監(jiān)督抽查；對抽查中發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)隱患，要求責任主體限期整改或停工整改。2 .監(jiān)督人員到施工現(xiàn)場實施安全監(jiān)督抽查時，工程建設(shè)責任主體可要求其出 示有效執(zhí)法證書。如發(fā)現(xiàn)監(jiān)督人員存在濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守等行為，可及 時向我站（科）舉報投訴。舉報投訴電話：。告知書接收人簽字：簽發(fā)人：（監(jiān)督機構(gòu)蓋章）年月日建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件現(xiàn)場踏助表工程名稱施工安全監(jiān)督編號工程地址建設(shè)單位施工單位監(jiān)理

9、單位廳P審查項目名稱審查結(jié)論1建設(shè)單位與施工單位在施工合同中已經(jīng)明確項目安全防護、文明施工措施總費用及撥付計劃。2建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位已制定建設(shè)工程項目安全生產(chǎn)責任制度， 并已確定本單位施工現(xiàn)場安全管理人員。3施工單位已建立健全安全生產(chǎn)教育培訓和安全技術(shù)交底等規(guī)章制度和操 作規(guī)程，已簽訂安全文明施工承諾書。4施工單位已結(jié)合工程特點編制了施工組織設(shè)計和專項施工方案，并按規(guī)定程序?qū)徟戤叀?施工單位已為工程項目制定了重大危險點源監(jiān)控措施和安全事故應急救 援預殺。6施工現(xiàn)場臨時用電符合規(guī)范要求。7施工現(xiàn)場環(huán)境和衛(wèi)生符合規(guī)范要求。8施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電

10、視 等地下管線資料、氣象和水文觀測資料、相鄰建筑物（構(gòu)筑物）及地卜， 程的有關(guān)資料的交接證明材料齊全。9施工現(xiàn)場已設(shè)置了圍檔，打圍牢固嚴密。已懸掛“五牌一圖”；已懸掛“重 大危險點源公示牌”。施工現(xiàn)場進出口地坪和主要道路已經(jīng)硬化；沖洗設(shè)備、污水沉淀池已配備 完成；大門出入口及道路通行區(qū)、材料堆放區(qū)、材料加工區(qū)分區(qū)設(shè)置。施工現(xiàn)場“三通一平”已完成。工作區(qū)域和生活區(qū)域分開設(shè)置，并保持一 定的安全品目離。民工宿舍、食堂、廁所、浴室已建成并能正常使用，且符 合相關(guān)規(guī)范標準要求。10監(jiān)督機構(gòu)規(guī)定的其他保障安全施工具體措施的資料。審查意見： 審查人員： 年月日附表5:施工安全監(jiān)督工作計劃工程名稱施工安全

11、監(jiān)督編號建設(shè)單位工程地址施工單位實際開工日期監(jiān)理單位計劃竣工日期監(jiān)督人員信息：姓名：執(zhí)法證號二姓名：執(zhí)法證號：含有超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程情況：共有項。具體包括：在施工安全監(jiān)督周期內(nèi)，計劃對該工程進行施工安全抽查次。另附：施工安全監(jiān)督工作計劃書（監(jiān)督機構(gòu)蠱章）年月日附表#:施工安全監(jiān)督交底會議記錄工程名稱施工安全監(jiān)督編號交底日期交底內(nèi)容工程建設(shè)責任主體（建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位）應認真執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)法律 法規(guī)、標準規(guī)范及有關(guān)文件、規(guī)定的要求，精心施工，嚴格管理，確保施工安全。建設(shè)、施工、監(jiān)理單位應當根據(jù)建設(shè)工程的實際情況制定工程項目保證安全生產(chǎn)的措 施方案，包括安全管理組織

12、機構(gòu)及相應人員安全生產(chǎn)崗位職責和工作制度等，各項安全工作均應責任到人。對本工程其他施工安全要求：建設(shè)單位項目負責人監(jiān)理單位項目總監(jiān)理工程師項目監(jiān)理工程師施工總承包單位企業(yè)安全管理機構(gòu)負責人項目經(jīng)理專職安全生產(chǎn)管理人員施工單位其他人員其他參建單位人員監(jiān)督人員附表7：施工安全監(jiān)督抽查記錄工程名稱施工安全 監(jiān)督編號抽查依據(jù)計劃專項其他口抽查內(nèi)容形象進度經(jīng)抽查，施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)主要存在以下問題： 處理意見及要求：年月日建設(shè)單位項目負責 人（簽字）：施工單位項目負責人 （簽字）：項目總監(jiān)（簽字）：其他人員 （簽字）：監(jiān)督人員（簽字）注：本表可復印，檢查人員與受檢項目各持一份附表#:責令限期整改通知書（單

13、位名稱）：你單位建設(shè)的（工程名稱，施工安全監(jiān)督編號：），冬抽查發(fā)現(xiàn)存 在以下問題：O上述問題，違反了以下法律法規(guī)、標準規(guī)范的規(guī)定：O請你單位對上述問題于年月日前完成整改，并將整改完成的相關(guān)資 料于年月日前報送我站（科）。通知書接收人簽字：（監(jiān)督機構(gòu)蓋章）年月日附表9:停工整改通知書（單位名稱）：你單位建設(shè)的（工程名稱，施工安全監(jiān)督編號：），經(jīng)抽查發(fā)現(xiàn)存 在以下問題：O上述問題，違反了以下法律法規(guī)、標準規(guī)范的規(guī)定：O請你單位于年月日起，在范圍內(nèi)停止施工，對上述問題立即進行整改。整改完畢后，請將整改完 成的相關(guān)資料于年月日前報送我站（科），并提出恢復施工申請。經(jīng)我站（科）查驗通過后, 方可恢復施工

14、。通知書接收人簽字：（監(jiān)督機構(gòu)蓋章）年月日附表13:恢復施工通知書（單位名稱）：我站（科）于年月日向你單位建設(shè)的工程名稱發(fā)出停工整改通知書（編號：），對部位停止施工。你單位已按有關(guān)要求進行了整改處理，并上報了安全隱患整改報告。經(jīng)我站（科）查驗，符合復工要求，現(xiàn)通知你單位自年月日開始恢復該工程施工。希望你單位能夠吸取本次教訓，嚴格落實安 全生產(chǎn)主體責任，做好后續(xù)施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作。通知書接收人簽字：中止施工安全監(jiān)督告知書（建設(shè)單位名稱）：因你單位建設(shè)的工程（施工安全監(jiān)督編號：）中止施工，自本告知 書下發(fā)之日起，我站（科）中止對該工程的施工安全監(jiān)督。請你單位在該工程中止施工期間，加強施工現(xiàn)場安全

15、管理。工程恢 復施工前，應向我站（科）辦理恢復施工安全監(jiān)督手續(xù)。告知書接收人簽字：（監(jiān)督機構(gòu)蓋章）年月日恢復施工安全監(jiān)督告知書（建設(shè)單位名稱）：你單位申請辦理恢復施工安全監(jiān)督手續(xù)所提交的資料齊全，經(jīng)我站（科）查驗，符合有關(guān)要求，現(xiàn)告知你單位：我站（科）自即日起，將恢復對工程（施工安全監(jiān)督編號：）的施 工安全監(jiān)督。你單位應當按照相關(guān)法律法規(guī)及標準規(guī)范要求，嚴格落實安全生產(chǎn) 主體責任，認真做好施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理工作。告知書接收人簽字：終止施工安全監(jiān)督告知書（建設(shè)單位名稱）：你單位申請辦理終止施工安全監(jiān)督手續(xù)所提交的資料齊全，經(jīng)我站 （科）查驗，符合有關(guān)要求，現(xiàn)告知你單位：我站（科）自即日起，終止

16、對工程（施工安全監(jiān)督編號：）的施工 安全監(jiān)督。告知書接收人簽字：簽發(fā)人：（監(jiān)督機構(gòu)蓋章）年月日附表14:安全文明施工綜合評分表工程名稱施工安全監(jiān)督編號建設(shè)單位（蓋章）施工單位（蓋章）監(jiān)理單位（蓋章）建筑面積工程造價結(jié)構(gòu)層數(shù)項目經(jīng)理姓名專職安全 生產(chǎn)管理 人員姓名證書號證書號施工許可證編號施工分包單位開工日期竣工日期自 檢 自廳P自檢日期形象進度得分廳P自檢日期形象進度得分1526評3748各次評分平均分自評等級工程自評意見：年月日事 故 情 況傷亡人數(shù)事故類別發(fā)生時間、簡要經(jīng)過和主要責任經(jīng)濟損失事故等級監(jiān)督 機構(gòu)力口、減 分值監(jiān)督 機構(gòu) 填寫廳P力口、減分事由力口、減分標準加減次數(shù)小計1工程項目責任主體未按規(guī)定進彳了施工安全自檢自評每次減1分2