婦產(chǎn)科診療指南和規(guī)范

1、婦產(chǎn)科診療指南和規(guī)范第一節(jié) 第二節(jié) 第三節(jié) 第四節(jié) 第五節(jié) 第六節(jié)婦產(chǎn)科急性盆腔炎慢性盆腔炎功能失調(diào)性子宮出血流產(chǎn)霉菌性陰道炎早孕第一節(jié)急性盆腔炎【病史采集】1常有產(chǎn)后、流產(chǎn)后或盆腔手術(shù)感染史，慢性盆腔炎史，原發(fā)或繼發(fā)不孕史。2常有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹脹、腰痛、白帶增多，有時(shí)在排尿、排便時(shí)出現(xiàn)疼痛癥狀?！倔w格檢查】1身體狀況：急性面容，體溫高、心率快，下腹部刺激征、肌緊張、壓痛、反跳痛；2陰道檢查：可見陰道及宮頸充血，有時(shí)陰道內(nèi)有膿性分泌物，宮頸舉痛，子宮稍大有壓痛，兩側(cè)附件增厚，有明顯壓痛，甚至捫及包塊。【輔助檢查】1.血、尿常規(guī)，白細(xì)胞升高達(dá)3萬/ mm3中性粒細(xì)胞增

2、加。2血沉。3宮腔物培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)。4血培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)?！捐b別診斷】1. 急性闌尾炎。2. 異位妊娠。3卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)病史、癥狀和體征可作出初步診斷。此外，還需作必要的化驗(yàn)，如血常規(guī)、尿常規(guī)、宮頸管分泌物及后穹隆穿刺物檢查。急性盆腔炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，需同時(shí)具備下列3 項(xiàng)： 1. 下腹壓痛伴或不伴反跳痛；2. 宮頸或?qū)m體舉痛或搖擺痛；3. 附件區(qū)壓痛?！局委熢瓌t】1一般治療：臥床休息，半臥位。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)水分，糾正水電解質(zhì)紊亂。高熱時(shí)用物理降溫。避免不必要的婦科檢查以免炎癥擴(kuò)散。重癥病人要注意生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克及盆腔膿腫破裂。2抗炎治療：根據(jù)病情、藥物敏感試驗(yàn)選擇抗

3、生素。以廣譜抗生素為宜。也可同時(shí)加用滅滴靈。3手術(shù)治療：如積極抗炎治療，體溫不見下降者或疑有盆腔膿腫形成或破裂，應(yīng)及時(shí)行剖腹探查，切開膿腫。如膿腫位置較低，向后穹窿膨出時(shí)，可作陰道后穹窿切開引流。4中醫(yī)中藥治療。第二節(jié) 慢性盆腔炎【病史采集】1曾有急性盆腔炎的病史。2有下腹痛、腰痛、肛門墜脹、白帶增多、低熱、精神不振、全身不適以及失眠等，常在勞累、性交后、排便時(shí)及月經(jīng)后加重。3月經(jīng)失調(diào)，周期不規(guī)則，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)或伴有痛經(jīng)。4常有繼發(fā)不孕史?！緥D科檢查】子宮常呈后位，活動(dòng)受限，有輸卵管炎時(shí)可摸到增粗的輸卵管并有壓痛。在有輸卵管積水或卵巢囊腫時(shí)，在一側(cè)或兩側(cè)可捫及囊性腫塊，周圍有粘連，不易活

4、動(dòng)； 有盆腔結(jié)締組織炎癥時(shí)兩側(cè)有增厚或壓痛，子宮骶骨韌帶增粗有壓痛，變硬?！据o助檢查】1血常規(guī)、血沉；2必要時(shí)取宮腔分泌物培養(yǎng)；3有塊狀物時(shí)作超聲檢查?！驹\斷要點(diǎn)】慢性盆腔炎的診斷根據(jù)病史、癥狀和體征，一般即可做出診斷。有急性盆腔炎史以及癥狀和體征明顯者，診斷多無困難。但是有時(shí)患者自覺癥狀較多，而無明顯盆腔炎病史及陽(yáng)性體征，應(yīng)該更加慎重診斷慢性盆腔炎?！捐b別診斷】與子宮內(nèi)膜異位癥、輸尿管卵巢囊腫等相鑒別?！局委熢瓌t】1一般治療：解除思想顧慮，增強(qiáng)治療信心，注意營(yíng)養(yǎng)及勞逸結(jié)合。2物理治療：常用超短波、短波、激光等。3抗生素及皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療：第一周用強(qiáng)的松5mg qid 口服，第二周5mg t

5、id ,第三周5mgbid ,第四周5mgqd,第一、二周時(shí)加用抗生素，以后單 用激素。4藥物治療粘連：糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、菠蘿蛋白酶。5手術(shù)治療：如炎性包塊久治無效且反復(fù)發(fā)作者，盆腔內(nèi)腫塊尚不能排除卵巢腫塊，盆腔粘連而產(chǎn)生腸梗阻者可手術(shù)治療。保守治療無效且年齡在40 歲以上者可作全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。6中醫(yī)中藥治療?！绢A(yù) 防】注意個(gè)人衛(wèi)生及消毒隔離，避免感染，積極徹底治療急性盆腔炎。第三節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血【病史采集】1一般情況，年齡、胎次、產(chǎn)次、分娩史、月經(jīng)史、一般健康情況，有無慢性病等；2月經(jīng)異常的情況，發(fā)病時(shí)間、誘因、出血量、持續(xù)時(shí)間、出血性質(zhì)、出血前有無停經(jīng)史等；3有無引起貧血

6、或陰道出血的內(nèi)外科疾病，如缺鐵性貧血、凝血功能障礙及生殖道外傷等。【體格檢查】1 全身檢查結(jié)合病史，進(jìn)行系統(tǒng)檢查，除外全身性疾病所致的月經(jīng)異常；2 婦科檢查除外盆腔及生殖道的器質(zhì)性病變?nèi)缪装Y、腫瘤、 妊娠并發(fā)癥、宮內(nèi)節(jié)育器等?！据o助檢查】1 .化驗(yàn)檢查：血、尿常規(guī)，血、尿 HCGM定，內(nèi)分泌激素測(cè)定；2 器械檢查：B 超、陰道鏡、宮腔鏡、腹腔鏡檢查；3特殊檢查：診斷性刮宮、基礎(chǔ)體溫測(cè)定、宮頸粘液結(jié)晶、陰道脫落細(xì)胞檢查、子宮碘油造影等?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)月經(jīng)異常的情況、基礎(chǔ)體溫的測(cè)定、子宮內(nèi)膜病檢、B 超觀察卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育及內(nèi)分泌激素的測(cè)定，可將功能失調(diào)性子宮出血分為無排卵性功能失調(diào)性子宮出血和有

7、排卵性月經(jīng)失調(diào)。無排卵性功能失調(diào)性子宮出血，子宮內(nèi)膜由于缺乏孕激素的作用，在單純雌激素的作用下，表現(xiàn)出四種不同的增生性變化：子宮內(nèi)膜腺囊型增生過長(zhǎng)、子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長(zhǎng)、增生期子宮內(nèi)膜、萎縮型子宮內(nèi)膜。有排卵性月經(jīng)失調(diào)又由于孕激素作用時(shí)間的長(zhǎng)短而分為黃體功能不足和黃體萎縮不全兩種類型?！捐b別診斷】必須排除生殖道局部病變或全身性疾病所導(dǎo)致的生殖道出血，如更年期、老年期婦女的子宮內(nèi)膜癌易誤診為功血，青春期女孩的陰道或?qū)m頸部惡性腫瘤，育齡婦女粘膜下肌瘤易診斷為功血。應(yīng)注意與下列疾病鑒別：1 異常妊娠及妊娠并發(fā)癥，如流產(chǎn)、宮外孕、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等；2 生殖器腫瘤，如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、卵巢腫瘤等；3

8、 生殖道感染，如子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、宮頸息肉等；4 全身性疾病，如高血壓、血液病、甲狀腺功能的改變；5 性激素類藥物使用不當(dāng)。【治療原則】1內(nèi)科治療：（ 1） 一般治療：休息，服用維生素、補(bǔ)血藥，糾正貧血。（ 1） 血：一般止血藥物，如止血敏、安絡(luò)血、止血芳酸等，性激素類藥物，如雌激素、孕激素類藥物。（ 3） 調(diào)整周期：性腺素控制模仿生理性月經(jīng)周期，適用于青春期功血，一般要用藥2-3 個(gè)周期。（ 4） 促排卵：用于青春期與生育期婦女，止血和調(diào)整周期后，促使卵巢功能恢復(fù)和排卵，常用藥物有克羅米酚、人絕經(jīng)后促性腺激素等，對(duì)于更年期婦女，則以調(diào)整周期、減少經(jīng)量為原則。2手術(shù)治療：刮宮止血、子宮內(nèi)膜

9、切除術(shù)、年齡大、藥物和刮宮治療無效，子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長(zhǎng)者，全子宮切除術(shù)。第四節(jié)流產(chǎn)【病史采集】1育齡婦女，有停經(jīng)、早孕反應(yīng)，注意有無反復(fù)流產(chǎn)史。2腹痛、陰道流血癥狀，注意有無組織物排出?！倔w格檢查】1全身檢查：失血表現(xiàn)。2婦科檢查：消毒條件下進(jìn)行，注意子宮大小是否與停經(jīng)周數(shù)相符，宮頸口擴(kuò)張情況、羊膜囊突出否及妊娠物堵塞情況，出血情況?！据o助檢查】1 .化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、血型，出、凝血時(shí)間，血、尿 HCG過期流產(chǎn)者進(jìn) 行DIC篩查試驗(yàn)，（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原定量），測(cè)定HPLE3及孕二醇等可協(xié)助判斷妊娠是否尚能繼續(xù)或需終止。2 B 型超聲檢查?！驹\ 斷】根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)多可

10、確診流產(chǎn)，僅少數(shù)需通過輔助檢查以確定流產(chǎn)之類型，流產(chǎn)之臨床類型分為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及完全流產(chǎn)，此外有稽留流產(chǎn)及習(xí)慣性流產(chǎn)兩種特殊情況?！捐b別診斷】1功能性子宮出血。2異位妊娠。3葡萄胎。4子宮肌瘤。【治療原則】1先兆流產(chǎn)（ 1）穩(wěn)定情緒、臥床休息、禁止性交。（2）補(bǔ)充維生素E、葉酸，應(yīng)用黃體酮或 HCG2難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)（ 1）孕齡小于12 周、不全流產(chǎn)者，及時(shí)清宮。（ 2）孕齡大于12 周者，加強(qiáng)宮縮排出胎兒胎盤。（ 3）糾正貧血，預(yù)防感染。3稽留流產(chǎn)（ 1）有凝血功能障礙者予改善凝血功能。（ 2）運(yùn)用雌激素增強(qiáng)子宮敏感性。（ 3）清宮、鉗刮或引產(chǎn)（同上述原則）。4習(xí)慣性流產(chǎn)（

11、 1）孕前夫妻同查病因。（ 2）妊娠期治療同先兆流產(chǎn)。3）有子宮畸形者予手術(shù)治療矯正。(4)妊娠1220周后行子宮內(nèi)口縫扎術(shù)(必要時(shí))第五節(jié) 霉菌性陰道炎【病史采集】外陰搔癢、灼熱痛、白帶多，呈凝乳狀或豆渣樣?！倔w格檢查】外陰表皮有搔癢痕跡或破損，陰道粘膜紅腫。【輔助檢查】1取陰道分泌物置生理鹽水懸液找白色念珠菌。2查尿糖或血糖?！驹\斷要點(diǎn)】1. 外陰奇癢，白帶呈白色稠厚豆腐渣樣。2. 陰道黏膜紅腫，嚴(yán)重的形成淺潰瘍。3. 陰道分泌物中找到白色念珠菌。可取少許陰道分泌物，放于10%KO或生 理鹽水玻片上，混勻后在顯微鏡下找到菌絲，即可確診。用10%KOHR容解其他細(xì)胞成分，檢出率陽(yáng)性率為 70

12、%-80%若有癥狀而多次鏡檢為陰性，可用培養(yǎng) 法進(jìn)行培養(yǎng)確診?！局委熢瓌t】1 2 -4碳酸氫鈉沖洗陰道，7-10 天為一療程。2 選用制霉菌素5-10 萬單位或米可定泡騰片、咪康唑栓、斯匹仁諾200mg，每晚塞陰道1 次，10天為1 個(gè)療程。3用3克霉唑軟膏擦外陰。4 .嚴(yán)重者口服制霉菌素50100萬單位，3次/日，7-10天為1個(gè)療程。5 .中藥：一枝黃花30g,蛇床子30g, 土扶苓30g,黃柏15g,川椒6g煎湯 薰洗。6療程結(jié)束后，于下月月經(jīng)干凈后復(fù)查，如陰性再鞏固1-2 個(gè)療程，每次經(jīng)凈后查霉菌3 個(gè)月，孕婦以局部用藥為宜。第六節(jié) 早孕【病史采集】1. 停經(jīng)：身體健康的已婚育齡婦女規(guī)則的月經(jīng)停止，應(yīng)考慮妊娠之可能。2. 消化系統(tǒng)：妊娠婦女于停經(jīng)6 周左右，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差等。此外尚可能有食物的嗜好改變。3. 尿頻：系早孕增大的子宮壓迫膀胱所致?！緥D科檢查】1陰道粘膜柔軟呈紫藍(lán)色。2宮頸充血、變軟，是紫藍(lán)色。3子宮飽滿：前后徑