2019年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎完整敘述病例分析

1、風(fēng)濕骨病患者服用曹清華膠囊 患者病況資料電話(huà)： 400-663-1455 或手機(jī)：于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的敘述 一類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種主要累及周?chē)P(guān)節(jié)的多系統(tǒng)、炎癥性自身免疫病，其 臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過(guò)程，病理 為慢性滑膜炎侵及下層的軟骨和骨， 造成關(guān)節(jié)破壞， 60%-70%的活動(dòng)期患者血清 中出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕因子。本病呈全球性分布，我國(guó)人群中患病率約為 0.32-0.59%，是 造成人群?jiǎn)适趧?dòng)力與致殘的主要疾病之一。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎起病方式有隱匿性、亞急性、突發(fā)性 3 種，可分為多關(guān)節(jié)型、 少關(guān)節(jié)型、 單關(guān)節(jié)型及關(guān)節(jié)外型， 病程可表現(xiàn)為進(jìn)展

2、性病程、 間歇性病程或長(zhǎng)期 臨床緩解狀態(tài)。其關(guān)節(jié)表現(xiàn)通常有以下幾種表現(xiàn)形式： 1.晨僵，關(guān)節(jié)積液或較長(zhǎng) 時(shí)間不運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)活動(dòng)障礙、僵硬。 2.關(guān)節(jié)腫脹，常呈對(duì)稱(chēng)性。 3.關(guān)節(jié)痛與壓痛， 對(duì)稱(chēng)并且持續(xù)不緩解。 4.關(guān)節(jié)畸形，出現(xiàn)于病程中晚期，常見(jiàn)的有梭形腫脹、尺 側(cè)偏斜、 紐扣花畸形、 天鵝頸畸形等。 類(lèi)風(fēng)濕發(fā)病初期可以出現(xiàn)單一或多個(gè)關(guān)節(jié) 腫痛，以近端指間關(guān)節(jié)、 掌指關(guān)節(jié)、 腕關(guān)節(jié)及足關(guān)節(jié)最常見(jiàn)， 其次為肘、肩、踝、 膝、頸椎、顳頜及髖關(guān)節(jié)等。有一些特殊關(guān)節(jié)，如胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨柄關(guān)節(jié)、環(huán)杓 關(guān)節(jié)、聽(tīng)小骨等也可以受到侵犯，但遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、脊柱及腰骶關(guān)節(jié)極少受累。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)同樣是類(lèi)風(fēng)濕臨床表現(xiàn)的重要組

3、成部分。 1.全身表現(xiàn) 發(fā)熱、淋 巴結(jié)腫大、體重下降、乏力、抑郁。 2.類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié) 多出現(xiàn)于關(guān)節(jié)伸面和受壓部 位，如尺骨近端鷹嘴、足跟、枕部、坐骨結(jié)節(jié)等處。類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)的發(fā)生是由于局 部損傷導(dǎo)致血管破裂、各種免疫復(fù)合物進(jìn)入組織引起局部炎癥所致。 3.呼吸系統(tǒng) 表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變、肺類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)、胸膜炎、閉塞性支氣管炎等。類(lèi)風(fēng)濕患者合 并塵肺時(shí)，可表現(xiàn)為多發(fā)的或散在分布于肺周邊部位直徑大于 1cm 的結(jié)節(jié)，稱(chēng) 為 Caplan 綜合征。結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)空洞。 4.心臟病變 以心包受累最常見(jiàn)，偶有心瓣 膜受累，心肌損害、心律失常和冠狀動(dòng)脈炎等。 5.血液系統(tǒng) 常可見(jiàn)貧血，其原 因是多方面的， 如鐵利用障礙等；

4、 血小板增多、 淋巴結(jié)腫大也常見(jiàn)于活動(dòng)性類(lèi)風(fēng) 濕；還可有嗜酸性粒細(xì)胞增多。 6.腎臟病變 以淀粉樣變、血管炎為常見(jiàn)，腎功 能受損程度與類(lèi)風(fēng)濕病程、活動(dòng)性、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)、類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性有關(guān)，提示腎 臟病變是類(lèi)風(fēng)濕整體表現(xiàn)的一部分。 而在類(lèi)風(fēng)濕的治療過(guò)程中， 非甾體類(lèi)消炎藥、 慢作用抗風(fēng)濕藥等藥物的應(yīng)用會(huì)進(jìn)一步損傷腎臟。 7.神經(jīng)系統(tǒng) 外周神經(jīng)受壓是 類(lèi)風(fēng)濕外周神經(jīng)系統(tǒng)受累最常見(jiàn)的形式， 類(lèi)風(fēng)濕也是腕管綜合征最常見(jiàn)的病因之 一；絕大多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變是繼發(fā)于頸椎破壞后的脊髓或腦干損傷。 其他關(guān) 節(jié)外病變還包括胃腸道受累、肝臟病變、鞏膜炎、淀粉樣變等。當(dāng)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已經(jīng)診斷明確，但同時(shí)伴有脾腫大、中

5、性粒細(xì)胞減少或血 小板減少，還需要考慮 Felty 綜合征等診斷。在臨床工作中類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷需要與血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、骨性關(guān)節(jié) 炎、痛風(fēng)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡及干燥綜合征等引發(fā)的關(guān)節(jié)疼痛相鑒 別。關(guān)于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的敘述類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種病因不明的慢性炎性滑膜炎，可伴器官損傷，與遺傳 因素、感染因素、隨機(jī)因素和性激素等多種因素有關(guān)?；ぱ资穷?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變。本病急性期滑膜表現(xiàn)為滲出和炎 性細(xì)胞浸潤(rùn)， 慢性期滑膜肥厚形成許多絨毛樣突起， 突向關(guān)節(jié)腔或侵入到軟骨和 軟骨下的骨質(zhì)。絨毛具有很強(qiáng)的破壞性，是造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙 的病理基礎(chǔ)。 血管炎則是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

6、的病理基礎(chǔ)， 可發(fā)生在任何組織， 累 及中、小動(dòng)脈和靜脈， 導(dǎo)致血管腔的狹窄或堵塞。 類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)就是血管炎的一種 表現(xiàn)。目前的治療方法無(wú)法逆轉(zhuǎn)該病的病理改變，但是可以通過(guò)制定合理的治療 方案緩解患者關(guān)節(jié)疼痛， 減輕炎癥反應(yīng)， 保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的功能， 改善生活質(zhì)量。鑒于類(lèi)風(fēng)濕病情進(jìn)展的兇險(xiǎn)性和對(duì)生活質(zhì)量的影響，近年來(lái)西醫(yī)治療強(qiáng)調(diào) 應(yīng)在疾病早期積極給予 DMARDs （改變病情藥，或稱(chēng)慢作用抗風(fēng)濕藥）聯(lián)合治 療，其精髓是利用藥物的不同藥理作用或作用部位以增加療效， 或分別用較小劑 量以減少副作用， 誘導(dǎo)疾病早日緩解， 然后逐漸減少藥物的種類(lèi)和藥物劑量， 最 后選取副作用較少而有效的藥物長(zhǎng)期維持?，F(xiàn)

7、在臨床常用的聯(lián)合用藥有甲氨蝶 呤、柳氮磺吡啶和羥氯喹兩種或三種聯(lián)合，來(lái)氟米特與甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、 羥氯喹等合用有協(xié)同作用。還有甲氨蝶呤聯(lián)合環(huán)孢 A 或硫唑嘌呤、甲氨蝶呤聯(lián) 合植物藥（雷公藤、白芍總甙）以及甲氨蝶呤聯(lián)合生物制劑，如 TNF-a 阻滯劑 等聯(lián)合用藥方案。糖皮質(zhì)激素也是臨床中治療類(lèi)風(fēng)濕的常用藥之一，目前比較認(rèn)同的可以在 類(lèi)風(fēng)濕中使用糖皮質(zhì)激素的情況有： 1.為威脅生命的關(guān)節(jié)外受累（如類(lèi)風(fēng)濕肺炎 等）治療，一般使用中等或大劑量。 2.在下臺(tái)階方案中作為“橋梁”作用控制滑 膜炎，以等待 DMARDs 起效。 3.根據(jù)類(lèi)風(fēng)濕急性發(fā)作的情況，不定期加用小劑 量激素（潑尼松10mg/d）以

8、控制滑膜炎。除廣泛應(yīng)用的西醫(yī)治療之外，目前臨床上許多類(lèi)風(fēng)濕患者要求使用中藥治 療，這是因?yàn)橹嗅t(yī)在治療風(fēng)濕病方面的確有療效。 有些患者是出于對(duì)中醫(yī)的信任 而要求中醫(yī)治療； 有些患者是懼怕西藥的副作用而要求中醫(yī)治療的， 或者在西藥 治療后出現(xiàn)了不良反應(yīng)， 或者經(jīng)西醫(yī)治療后療效不理想轉(zhuǎn)向中醫(yī)治療， 或者在使 用西醫(yī)治療的同時(shí)要求配合中醫(yī)治療的等等。 由此可見(jiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān) 節(jié)炎是臨床現(xiàn)實(shí)的需要。 在臨床上我們經(jīng)常看到這樣一些現(xiàn)象， 即有些患者在使 用西藥治療后療效不顯， 但是配合中藥治療后病情得到了改善或緩解， 或者使用 中西藥同時(shí)治療的患者， 無(wú)論是停用中藥， 還是停用西藥都會(huì)使病情加重等

9、。 這 些現(xiàn)象說(shuō)明了中西藥配合治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種有效的治療方法， 對(duì)一些患者 來(lái)說(shuō)可能是比單獨(dú)使用西藥，或單獨(dú)使用中藥更好的一種治療方法。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)痹證的范疇， 中醫(yī)治療痹證有其獨(dú)特的理論體系和治 療方法，歷代醫(yī)家積累的豐富的經(jīng)驗(yàn)。 臨床上單獨(dú)使用中藥治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對(duì) 部分患者取得很好的療效也是不爭(zhēng)的事實(shí)。目前多數(shù)醫(yī)家根據(jù)病因病機(jī)進(jìn)行辨證。 盡管分型不完全一致， 但大體可歸納 為寒、熱、虛、實(shí)四大類(lèi)。寒證主要有風(fēng)寒痹阻、風(fēng)濕痹阻、寒濕痹阻等；熱證 主要有濕熱痹阻、熱毒痹阻、陰虛內(nèi)熱等；虛證主要有氣血兩虛、氣陰兩虛、氣 虛血瘀、脾胃虛弱、肝腎虧虛等；實(shí)證包括上述寒證、熱證無(wú)臟腑、

10、氣血、陰陽(yáng) 虧虛者以及痰瘀阻絡(luò)證等。 理論分析相對(duì)單一， 臨床中所見(jiàn)更多的是病情錯(cuò)綜復(fù) 雜，僅就病機(jī)而言， 顯淺易見(jiàn)者少， 隱曲難辨者多， 經(jīng)常是表里同病， 寒熱交錯(cuò)， 虛實(shí)夾雜，氣血并亂，宿疾兼新病，內(nèi)傷兼外感，令人無(wú)從下手，并導(dǎo)致機(jī)體發(fā) 生一系列虛熱實(shí)火兼有、 濕熱氣虛并存的病理變化， 徒瀉火祛濕則正更虛， 單益 氣養(yǎng)陰則濕熱更盛，很難處方用藥。類(lèi)風(fēng)濕病程日久，邪氣未除，正氣已虛，極 易形成邪實(shí)正虛、 虛實(shí)夾雜的局面， 對(duì)此臨證處方常常使清熱與補(bǔ)氣、 燥濕與滋 陰藥同處一方。具體用藥上常以溫?zé)崴幣湟陨炙?防己 秦艽 滑石 青蒿 黃芩 黃 柏 地龍 薏苡仁 金銀花 桑枝等寒涼藥；也有在治風(fēng)濕

11、熱痹中以寒涼藥配以羌活 獨(dú)活 細(xì)辛 草烏 川烏 附子 干姜 桂枝等溫?zé)崴帯?亦可用有辛溫、 苦寒性味的對(duì) 藥加減應(yīng)用 , 如附子 芍藥；羌活 獨(dú)活 青蒿；蒼術(shù) 黃柏；土茯苓 桂枝；防己 防 風(fēng)等寒熱性味各異的對(duì)藥 , 且在辨證論治中分清寒熱的孰輕孰重 , 來(lái)調(diào)配藥物的 用量或藥對(duì)。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性、 致殘性疾病， 早期診斷、 早期治療是減輕其嚴(yán)重 危害的重要措施。而本病一旦確診，就需要堅(jiān)持長(zhǎng)期、甚至終身的治療，這一點(diǎn) 需要醫(yī)患雙方良好的溝通、 協(xié)作及合理治療方案的制定。 影響其預(yù)后的因素有性 別、發(fā)病年齡、關(guān)節(jié)分布、疾病的活動(dòng)性、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、組織學(xué)指 標(biāo)、影像學(xué)、遺傳學(xué)、功能

12、評(píng)估、教育水平等等。近年來(lái)自身抗體檢測(cè)和影像學(xué) 的發(fā)展，使得早期 診斷率有所提高，治療方案的不斷改進(jìn)也極大的降低了致殘 率。病案一多關(guān)節(jié)腫脹、疼痛伴間斷口苦、腹瀉 （類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷分析 ） 一、病例的基本情況和治療難點(diǎn)介紹 黃 XX ，女， 60 歲，初診 2010 年 3 月 18 日，住院病案號(hào) 04165 1.主訴 多關(guān)節(jié)腫痛 13年，間斷口干、口苦 3 年余。2.病史患者于 13 年前勞累后出現(xiàn)雙足趾腫痛，未予重視，病情漸進(jìn)發(fā) 展，逐漸出現(xiàn)雙踝、膝、肩關(guān)節(jié)晨僵、腫痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查類(lèi) 風(fēng)濕因子明顯升高（具體數(shù)值不詳） ，診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，先后給 予非甾體類(lèi)消炎藥、強(qiáng)的松、甲氨蝶

13、呤、尪痹沖劑、中藥湯劑等藥物 應(yīng)用，關(guān)節(jié)疼痛始終未得明顯緩解，且出現(xiàn)血壓、血糖升高。 6 年前 開(kāi)始出現(xiàn)雙手、雙足關(guān)節(jié)變形，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療，間斷服用中藥， 自述用藥偏涼就出現(xiàn)腹瀉，腹痛，用藥偏熱則出現(xiàn)口干、口苦。入院 前一月自覺(jué)口干、口苦加重，同時(shí)伴有腰、膝惡寒、惡風(fēng)，未再行特 殊治療，現(xiàn)為尋求進(jìn)一步診治入我院。既往診斷靜脈炎 3 年余。 3入院查體體溫（T） 375C 脈搏（P）77次/分呼吸（R）18次/分血壓 （BP） 1 00 60mmHg 雙手近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)紐 扣花、鵝頸樣變形，雙下肢皮膚粗糙，脛前側(cè)皮膚散在深褐色色素沉 著。舌紅苔白，脈沉細(xì)。4輔助檢查血常規(guī)：

14、血紅蛋白 (Hb)103g L 血沉 (ESR) 112mm h RF 40-80IU/ml ，雙手近端、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄， 骨質(zhì)密度減低。 下肢靜脈彩超：雙側(cè)腘靜脈及脛前、后靜脈管壁不光滑。5病例特點(diǎn)5.1 老年女性，病史 13 年。5.2 多關(guān)節(jié)腫痛、變形。5.3 類(lèi)風(fēng)濕因子高，血沉明顯升高，雙手指間關(guān)節(jié)破壞，骨密度明顯 減低。5.4 既往應(yīng)用激素、免疫抑制劑等藥物，無(wú)明顯療效，且出現(xiàn)血壓、 血糖升高。5.5 應(yīng)用中藥湯劑過(guò)程中出現(xiàn)口干、口苦及腹瀉、腹痛。6. 入院診斷6.1 西醫(yī)診斷：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類(lèi)固醇糖尿病 高血壓病 靜脈炎6.2 中醫(yī)診斷：痹癥 消渴三、治療經(jīng)過(guò) 本例患者病

15、史多年，病情頑固，應(yīng)用多種藥物病情控制欠佳，且因應(yīng) 用非甾體類(lèi)消炎藥出現(xiàn)胃部不適，應(yīng)用激素出現(xiàn)血糖、血壓升高，患 者因此畏懼應(yīng)用西藥。 應(yīng)用中藥治療過(guò)程中， 藥性偏寒偏熱均引發(fā)不 適，入院前又出現(xiàn)明顯的上熱下寒癥狀，結(jié)合患者舌脈，辨為脾腎虧 虛，肝膽濕熱證，給予溫腎健脾，疏肝利膽，清熱除濕中藥應(yīng)用，藥 用：當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、薏苡仁、附子(制) 、桂枝、烏梢蛇、地龍、 牛膝、細(xì)辛、甘草。 ，即系送服曹清華膠囊，配合針灸及激光點(diǎn)灼治 療。綜合治療后，患者關(guān)節(jié)疼痛較前有所減輕，口苦亦有所減輕，但 大便次數(shù)較前有所增加， 不伴有腹痛。 持續(xù)服用曹清華膠囊配合理療 以及日?；顒?dòng)鍛煉繼續(xù)觀(guān)察。繼續(xù)治療 1

16、0 余天后患者關(guān)節(jié)疼痛繼續(xù)減輕，口苦、口干明顯減 輕，也未再出現(xiàn)腹瀉，腹痛，唯覺(jué)汗出較多，且惡風(fēng)寒?？紤]患者存 在氣虛不能固攝，繼服曹清華膠囊，加大活動(dòng)幅度。繼續(xù)治療 10余天后復(fù)查血沉 （ESR） 12mmh 類(lèi)風(fēng)濕因子恢復(fù)正 常?；颊叱掷m(xù)服用曹清華膠囊，病情得以好轉(zhuǎn)，趨勢(shì)穩(wěn)定。四、評(píng)析寒熱錯(cuò)雜為痹證的多發(fā)證型，究其原因，主要是（ 1）風(fēng)寒濕三 氣雜至，合而為痹，邪瘀易于化熱（ 2）人體稟賦有陰陽(yáng)的偏盛偏衰， 感邪有風(fēng)寒濕熱的不同，二者相互影響，可形成寒熱錯(cuò)雜證（ 3）失 治誤治，或延誤病情， 使病邪性質(zhì)又轉(zhuǎn)化， 可出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證。 因此， 治療此類(lèi)痹證時(shí)必須因勢(shì)利導(dǎo)， 寒熱并用， 而這種治

17、則也正體現(xiàn)了辨 證論治的靈活性與多樣性。本例患者年老體衰陽(yáng)氣漸弱，患病日久，風(fēng)寒濕諸邪瘀而化熱， 同時(shí)多年來(lái)迭經(jīng)失治誤治，又使邪氣更甚，正氣更衰，故就診時(shí)存在 明顯的寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病證，除了苦于關(guān)節(jié)腫痛之外，口 干、口苦，腹瀉、腹痛同樣極大的影響了患者的生活質(zhì)量。在藥物治 療的同時(shí)，配合針刺及激光點(diǎn)灼對(duì)較快地緩解患者關(guān)節(jié)疼痛也起到了非常重要的作用?；颊呷缛舾杏X(jué)有復(fù)發(fā)的可能可持續(xù)服用 OTC 曹清 華膠囊，除濕止痛！病例二多關(guān)節(jié)腫痛、變形（不能耐受西藥 病程長(zhǎng)的 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎） 一、病例介紹患者陳 XX ，男性，49歲，初診：2009年 9月 17日，住院病案號(hào) 46987 1.主訴

18、間斷多關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵 16 年，關(guān)節(jié)變形 14 年加重 1 個(gè)月。2.病史 患者于 15 年前出現(xiàn)雙肩關(guān)節(jié)疼痛，后漸累及雙肘、腕、手指 關(guān)節(jié)、髖、膝、足趾等關(guān)節(jié)，晨僵明顯，最長(zhǎng)約 4 小時(shí)以后緩解，就 診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診為“類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎” ，口服中藥治療，關(guān)節(jié)疼痛、 晨僵有所減輕，但病情時(shí)常反復(fù)，后加用甲氨蝶呤、來(lái)氟米特等藥， 均因出現(xiàn)肝功能異常而停藥，關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重時(shí)口服非甾體類(lèi)消炎藥， 后出現(xiàn)十二指腸潰瘍， 因此長(zhǎng)期口服奧美拉唑、 麗珠得樂(lè)等保護(hù)消化 道粘膜藥物。 8 年前開(kāi)始出現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)畸形，未予特殊治療。 1 年前 停服所有藥物，停藥后病情加重，雙髖、膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，漸不能行 走，

19、雙髖、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，再次口服甲氨蝶呤，因出現(xiàn)口腔潰瘍而 停用，后口服當(dāng)?shù)啬持兴幏蹌?，關(guān)節(jié)疼痛癥狀減輕，可扶拐行走，但 出現(xiàn)進(jìn)食量多，體重增加，血糖升高（空腹血糖9.6mmol/L）等表現(xiàn)， 1 個(gè)月前停藥，停藥后關(guān)節(jié)腫痛再次加重，不能站立、行走，嚴(yán)重時(shí) 生活不能自理，下午低熱，最咼至37.5C，為求進(jìn)一步治療入院。患 者自發(fā)病以來(lái)，進(jìn)食差，偶爾活動(dòng)后胸悶、氣短，無(wú)皮疹、脫發(fā)、四 肢肌無(wú)力等癥狀。3入院查體體溫（T）36.4 C 脈搏（P）80次/分呼吸（R）21次/分血壓（BP）101/70mmHg，雙肩關(guān)節(jié)壓痛，抬舉、旋后活動(dòng)受限，雙肘、掌指關(guān)節(jié)腫 脹、壓痛，左無(wú)名指屈曲畸形，雙掌指關(guān)節(jié)遲

20、側(cè)偏移，除無(wú)名指外余 手指呈“天鵝頸”畸形，右腕關(guān)節(jié)固定畸形，左腕關(guān)節(jié)掌曲、背伸受 限，右髖關(guān)節(jié)屈曲畸形，外旋、內(nèi)旋受限，左髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋活動(dòng) 受限，雙膝關(guān)節(jié)腫大畸形，伸直受限，觸之皮溫咼，雙下肢輕度指凹 性水腫。舌質(zhì)黯，苔黃、脈滑數(shù)。4輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞 （WBC）8.0X109/L,血紅蛋白（Hb）96g/L血小板 （PLT）323X109/L,胸部X線(xiàn)示兩肺間質(zhì)性改變，雙膝關(guān)節(jié) X線(xiàn)示： 雙膝關(guān)骨質(zhì)普遍疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面增厚，關(guān)節(jié)面下可見(jiàn)囊 性骨質(zhì)破壞。股骨頭 CT 示：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)不對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)股骨頭邊緣不 光滑，有缺損，股骨頭邊緣可見(jiàn)咼密度死骨，股骨頭內(nèi)下部可見(jiàn)雙邊 征，以

21、右側(cè)為重。心電圖示，竇性心律不齊， T 波異常。血生化示：C3 0.59g/L， C4 0.06g/L， CRP38.41mg/L， ESR 67mm/h， RF1280IU/L。5病例特點(diǎn)5.1 青年男性，病程 15年。5.2多關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限，晨僵明顯。5.3 類(lèi)風(fēng)濕因子滴度升高，血沉及 C 反應(yīng)蛋白升高；關(guān)節(jié) X 線(xiàn)示雙膝 關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、股骨頭骨質(zhì)疏松、骨破壞。5.4 既往應(yīng)用非甾體類(lèi)消炎藥及免疫抑制劑有效，但不能耐受多種副 作用。6入院診斷61 西醫(yī)診斷：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)股骨頭缺血性壞死62 中醫(yī)診斷：痹證 三治療經(jīng)過(guò)本例患者雖然病程長(zhǎng)， 就診時(shí)已出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形及功能受限， 但就

22、診時(shí)病情仍處于活動(dòng)進(jìn)展期。 由于患者對(duì)多種西藥不能耐受， 治療上 以中藥為主，配合理療。四診合參，患者目前濕熱之象明顯，同時(shí)因 久病入絡(luò)，血瘀亦重，急則治其標(biāo)，益氣養(yǎng)陰，清熱除濕為先：藥用 袪風(fēng) 1號(hào)、袪風(fēng) 2號(hào)、黃芪、寄生、青風(fēng)藤、腫節(jié)風(fēng)、雞血藤、丹參、 地丁、公英、茯苓、生薏米、雙花、石斛、川牛膝、秦艽、防己、徐 長(zhǎng)卿、土茯苓、虎杖等，水煎服，每日一劑，同時(shí)送服曹清華膠囊。 靜脈應(yīng)用骨肽及紅花注射液。 為盡快止痛， 加非甾類(lèi)消炎藥美洛西康 口服，但服用 3 天后患者再次因出現(xiàn)胃部疼痛而停用， 改用半導(dǎo)體激 光治療儀點(diǎn)灼疼痛關(guān)節(jié)， 以消炎止痛；中藥制劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射以減輕、 控制關(guān)節(jié)滑膜炎癥，

23、 改善關(guān)節(jié)腫脹疼痛癥狀及關(guān)節(jié)功能； 配合中藥全 身熏蒸，使全身皮膚毛竅開(kāi)放，腠理疏通、發(fā)汗排毒、活血通絡(luò)，并 且循經(jīng)內(nèi)傳調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)。綜合治療 10 天后，患者關(guān)節(jié)疼痛減輕，但關(guān)節(jié)腫脹還較明顯， 效不更方，繼服上方。此時(shí)又給予推拿按摩治療以舒筋活絡(luò)，增加關(guān) 節(jié)活動(dòng)度。又 20 天后，患者靜態(tài)時(shí)關(guān)節(jié)已無(wú)疼痛，可勉強(qiáng)梳頭、洗臉，扶 拐站立、行走。1 個(gè)月后患者各關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯加大，遇變天時(shí)關(guān)節(jié)疼痛。 2 個(gè)月后患者關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，生活自理，但走路仍跛行，繼續(xù)堅(jiān)持治療， 3 個(gè)月后基本行走如常，但是為了保護(hù)股骨頭，囑患者繼續(xù)拄拐，復(fù) 查血、尿常規(guī)，肝腎功能正常， ESR 67mm/h，RF80IU

24、/L ，出院于門(mén) 診繼續(xù)治療?；颊咴和庖恢眻?jiān)持服用 OTC 純中藥曹清華膠囊 1 年，復(fù)查股骨 頭 CT 基本正常，膝關(guān)節(jié) X 線(xiàn)示關(guān)節(jié)間隙稍窄，余未見(jiàn)明顯異常，血 沉正常，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性， 變天時(shí)關(guān)節(jié)偶有不適， 可做一般的家務(wù)活。 四、評(píng)析本例患者治療難點(diǎn)在于： (1)病程長(zhǎng)、病情較重而持續(xù)活動(dòng) (2)對(duì) 非甾體類(lèi)消炎藥、激素、免疫抑制劑耐受性差。此時(shí)中醫(yī)藥治療對(duì)患 者具有更重要的意義?；颊哳?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程日久 , 濕熱還盛，正氣已虛，痰瘀互結(jié)， 形成邪實(shí)正虛、虛實(shí)夾雜的局面，此宜使清熱與補(bǔ)氣、燥濕與滋陰藥 同處一方，同時(shí)還要分清病情所處時(shí)期的不同以及病機(jī)的偏重的不 同，抓住所在病程中的主要

25、矛盾，集中藥力突破。病情好轉(zhuǎn)出院后， 持續(xù)服用除濕止痛的 OTC 曹清華。由于曹清華膠囊的補(bǔ)肝腎，健脾 胃，壯筋骨之效使得患者胃口改善，進(jìn)食正常！病案三多關(guān)節(jié)腫痛、變形（類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并股骨頭壞死 ） 一、病例的基本情況和治療難點(diǎn)介紹 朱 XX ，女， 39 歲，初診時(shí)間 2010 年 5 月 01 日，住院病案號(hào) 06334 1.主訴 四肢多關(guān)節(jié)腫痛 6 年半，雙手指關(guān)節(jié)變形 5 年半，雙髖部 疼痛 3 個(gè)月。2.病史患者 6 年前開(kāi)始出現(xiàn)雙手小關(guān)節(jié)、 雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性腫 脹、疼痛，伴明顯晨僵，嚴(yán)重時(shí)握拳、洗臉、梳頭受限，就診于河北 醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，化驗(yàn)血沉增快，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，雙

26、手指 X 線(xiàn) 符合“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”改變，診斷為“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎” ，給予“雙氯 滅痛”“甲氨蝶呤”口服，病情仍然漸進(jìn)發(fā)展。 5 年前開(kāi)始服用某醫(yī) 院抗風(fēng)濕中藥藥酒，用藥期間關(guān)節(jié)腫痛可減輕， 4 年前因出現(xiàn)肝功能 異常而停用藥酒治療。 之后病情反復(fù)并出現(xiàn)雙手指小關(guān)節(jié)變形， 于當(dāng) 地中醫(yī)診所行局部注射治療，關(guān)節(jié)疼痛可暫時(shí)緩解，但停用后，關(guān)節(jié) 疼痛復(fù)又加重。 3年前開(kāi)始服用“愛(ài)諾華”治療，并曾間斷應(yīng)用過(guò) “云 克”，病情仍不穩(wěn)定， 3個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)雙髖部疼痛， 3 周前就診于廣 州某醫(yī)院，骨盆正位片提示：雙側(cè)股骨頭壞死， 為求進(jìn)一步診治入住。 3入院查體體溫（T）365C脈搏（P）86次/分呼吸（R）

27、21次/分血壓(BP)100 60mmHg 雙手指小關(guān)節(jié)屈曲畸形，伸直不能，雙手握拳、 雙腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，雙腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛陽(yáng)性，雙膝關(guān)節(jié)腫脹， 壓痛陽(yáng)性，雙“ 4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，雙髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、外旋、屈曲 活動(dòng)嚴(yán)重受限，骨盆分離試驗(yàn)( -)，骨盆擠壓試驗(yàn)( -)。舌質(zhì)黯，少 量瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈弦澀。4輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞 (WBC)8.9X10 9/L 血紅蛋白 (Hb)139g/L 血小板 (PLT)267X109/L ， 血 沉 (ESR)35mm h ， CRP 17.35mg/l ， RF 20-40IU/ml 。骨盆正位片示：雙側(cè)股骨頭塌陷，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)密 度不均勻，

28、可見(jiàn)片狀骨質(zhì)硬化于囊性透光區(qū)混雜存在， 雙髖關(guān)節(jié)間隙 變窄，雙膝關(guān)節(jié) X 線(xiàn)示：雙膝關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面不光滑，關(guān)節(jié) 面下及關(guān)節(jié)邊緣可見(jiàn)骨質(zhì)破壞，諸骨骨質(zhì)密度減低。髖關(guān)節(jié)CT:雙側(cè)股骨頭內(nèi)密度不均勻， 紋理紊亂且見(jiàn)小點(diǎn)狀高密度影集小片狀密度 減低區(qū)，正常星芒征消失。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)面不光整，關(guān)節(jié)間隙變窄。 5病理特點(diǎn) 51 中年女性，病程 6 年。52 四肢多關(guān)節(jié)腫痛，雙髖部疼痛。53 多關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，活動(dòng)受限。54血沉、 C 反應(yīng)蛋白升高；雙膝關(guān)節(jié)及股骨頭骨質(zhì)破環(huán)嚴(yán)重。 6入院診斷61 西醫(yī)診斷:類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎雙側(cè)股骨頭缺血性改變62 中醫(yī)診斷:痹癥三、治療經(jīng)過(guò)本例患者病程長(zhǎng)， 多關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞嚴(yán)重

29、， 且已出現(xiàn)雙側(cè)股骨頭壞 死，患者既往沒(méi)有明確糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史， 故其股骨頭壞死考慮為髖 關(guān)節(jié)炎所致。患者骨質(zhì)破壞嚴(yán)重， 入院后給予服用 OTC 曹清華膠囊， 24 天為 1 療程，以抗炎和修復(fù)骨質(zhì)。配合中藥辨證用藥：中醫(yī)辨證 為肝腎虧虛兼痰瘀互結(jié)證， 中藥處方熟地 炙附子 骨碎補(bǔ) 淫羊藿 補(bǔ) 骨脂 獨(dú)活 桂枝 白芍 威靈仙 青風(fēng)藤 紅花 桃仁 皂刺 南星 蜈蚣 黃芪 當(dāng)歸 蒼術(shù) 薏苡仁。綜合治療 20 天后，患者仍感覺(jué)髖關(guān)節(jié)酸、脹，但其他關(guān)節(jié)疼痛 明顯減輕。加用由三七、乳香、沒(méi)藥、冰片、南星等組成的自制膏藥 外敷。繼續(xù)治療 20 余天后，患者諸關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度已 有所改善，復(fù)查股

30、骨頭 CT,骨質(zhì)破環(huán)減少，關(guān)節(jié)面較前平滑，關(guān)節(jié) 間隙增大?；颊卟∏榛謴?fù)滿(mǎn)意，帶藥出院繼續(xù)鞏固治療，調(diào)整中藥處 方以補(bǔ)益肝腎，益氣活血為主：熟地 山萸肉 山藥 白術(shù) 川牛膝 炙 附子 骨碎補(bǔ) 淫羊藿 補(bǔ)骨脂 獨(dú)活 桂枝 白芍 威靈仙 青風(fēng)藤 雞血 藤紅花桃仁皂刺黃芪當(dāng)歸蒼術(shù)薏苡仁，繼服OTC曹清華膠 囊。囑其院外減少髖關(guān)節(jié)負(fù)重，電話(huà)隨訪(fǎng)，病情穩(wěn)定至今。 四、病例評(píng)析患者診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、 股骨頭壞死明確， 既往單純應(yīng)用西藥（甲 氨蝶呤、雙氯滅痛、愛(ài)諾華、云克等）治療效果不明顯且出現(xiàn)多種不 能耐受的副作用，病情漸進(jìn)發(fā)展，我們采用中西醫(yī)結(jié)合治療，中、西藥物協(xié)同作用，另外曹清華膠囊是OTC非處方藥，雖

31、然價(jià)格稍貴， 但是長(zhǎng)期服用療效好， 堅(jiān)持規(guī)范應(yīng)用可以使類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的病 情逆轉(zhuǎn)。病案四多關(guān)節(jié)腫脹 疼痛 變形 （幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎合并股骨頭壞死 ） 一、病例的基本情況和治療難點(diǎn)介紹林XX，女，1 6歲，初診時(shí)間20 10年9月6日，門(mén)診病案號(hào) ，住院病案號(hào) 035661. 主訴 多關(guān)節(jié)腫痛僵硬 3 年，加重伴右髖關(guān)節(jié)疼痛2. 病史患者 3 年前因受涼后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛， 后相繼出現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)、 雙肩關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、左手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、右手無(wú)名指掌 指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫痛，并伴晨僵，時(shí)間大于 1 小時(shí)，曾在河北 醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院等多家省級(jí)醫(yī)院院住院治療，曾查血沉 96mm/h， 類(lèi)

32、風(fēng)濕因子 400 IU/L ，診斷為“幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎” ，間斷應(yīng)用甲氨 蝶呤、柳氮磺胺吡啶、英太青、風(fēng)濕膠囊等藥物，但關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā) 作，右膝關(guān)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，并多次穿刺抽液。近半個(gè)月關(guān)節(jié) 腫痛加重，不能自己梳頭，下蹲時(shí)右膝關(guān)節(jié)疼痛難忍，伴發(fā)熱，體溫 最高至37.5C左右，為求進(jìn)一步診治入我院。3入院查體體溫(T)36.5 C 脈搏(P)76次/分 呼吸(R)19次/分 血壓(BP)100/ 60mmHg，左肩關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、左手中指掌指關(guān)節(jié)、近 端指間關(guān)節(jié)、 右手中指、 無(wú)名指掌指關(guān)節(jié)、 近端指間關(guān)節(jié)腫脹、 壓痛， 雙膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，右膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，雙踝關(guān)節(jié)稍腫脹、壓 痛。舌

33、質(zhì)紅，舌黃，脈滑。4輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞 (WBC)8.0X109/L 血紅蛋白 (Hb)140g/L 血小板 (PLT)406X109/L，尿常規(guī)：BLD+ PRO+ WBC+，血沉(ESR) 79mm/h, CRP 8.4 mg/l, RF 320-640IU/ml。骨盆正位片示：骨盆結(jié)構(gòu) 完整對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面顯示欠清，關(guān)節(jié)間隙變窄，右側(cè)股骨 頭形態(tài)欠規(guī)則,關(guān)節(jié)間隙變窄,關(guān)節(jié)面欠清,右側(cè)股骨頭及股骨頸骨 小梁稀疏,雙手、雙腕關(guān)節(jié) X 線(xiàn)示：雙手組成諸骨骨質(zhì)密度減低, 骨小梁稀疏,左手中指掌指關(guān)節(jié)及第一指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙變窄消失, 關(guān)節(jié)面模糊,腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)欠清,關(guān)節(jié)面消失,關(guān)節(jié)面下可見(jiàn)