2019年西醫(yī)綜合內(nèi)科學考點筆記：呼吸衰竭

1、西醫(yī)綜合內(nèi)科學考點筆記：呼吸衰竭考試要求呼吸衰竭的發(fā)病機制、病理生理（包括酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊 亂）、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和治療。復習要點呼衰的診斷標準：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PaQv 60mmHg伴或不伴PaCO>50mmHg并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素。一、概述1. 病因氣道阻塞氣管一支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物等，其中 CQP性病變最常見肺組織病肺炎、肺氣腫、肺水腫、嚴重肺結(jié)核、硅肺、彌漫性肺變纖維化等肺血管病肺栓塞、肺血管炎變胸廓與胸胸部外傷造成連枷胸、嚴重的自發(fā)性或外傷性氣胸、脊D神經(jīng)肌肉腦血管病變、顱腦外傷、腦炎、鎮(zhèn)靜催眠劑中毒等病變注意：感

2、染是最常見的誘因，但不是直接病因。2. 分類分類方法很多，但最?？嫉氖前囱獨夥治鼋Y(jié)果進行分類I型呼衰H型呼衰別稱缺氧性呼吸衰竭高碳酸性呼吸衰竭定義缺氧而無co：潴留缺氧而伴有CO2潴留血氣結(jié)果PaOv 60mmHg PaCO正?；蛳陆礟aOv 60mmHg PaC(2>50mmHg原因肺換氣功能障礙肺通氣功能障礙（肺泡通氣不足）常見疾病間質(zhì)性肺疾病（ARDS、急性肺栓塞、嚴重肺部感染COPDI型呼衰的常見疾病是 ARDSn型呼衰常見病因是 COPD記住該知識點，往往是解答試題的關(guān)鍵。3. 發(fā)病機制和病理生理（1）低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機制肺通氣不足；彌散障礙；通氣/血流（V/Q）比例

3、失調(diào)；肺內(nèi)動.靜脈解剖分流增加；氧耗量增加。（2）低氧血癥和高碳酸血癥對機體的影響缺氧對機體的影響CO潴留對機體的影響CNS腦細胞功能障礙，毛細血管通透性增咼腦水腫、損傷、腦細胞死亡腦脊液H+濃度增高，降低細 胞興奮性，抑制腦皮質(zhì)，中樞 神經(jīng)系統(tǒng)麻醉（先興奮后抑 制）心血管心率f,心排量f,血壓f,冠脈血流量f肺動脈血管收 縮，肺動脈高壓心率f,心排量f,腦血管、冠脈舒張腎、脾、肌肉血管收縮呼吸系頸動脈體、主動脈體興奮，肺C02潴留是強有力的呼吸興奮統(tǒng)通氣量增加缺氧對呼吸的影響遠較C02潴留的影響為小劑通氣增加肝腎功能肝腎功能受損腎血管痙攣，尿量減少造血系統(tǒng)EPO產(chǎn)生增多，繼發(fā)性紅細胞增多酸堿

4、平衡代謝性酸中毒、高鉀血癥呼吸性酸中毒、代謝性堿中毒、低氯二、急性呼吸衰竭1 .臨床表現(xiàn)注意區(qū)分急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)。急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭呼吸困難最早出現(xiàn)的癥狀（呼吸頻率、節(jié)律和幅度改變）COP斷致的呼衰表現(xiàn)為呼氣延長一呼吸淺快CO潴留時可表現(xiàn)為CO2麻醉精神缺氧引起：精神錯亂、躁CO潴留引起：先興奮后抑制一肺神經(jīng)狂、昏迷、抽搐等性腦病循環(huán)心率f、周圍循環(huán)衰竭、CO潴留表現(xiàn)：皮膚充血、溫暖多系統(tǒng)血壓J、心律失常汗、血壓f、心率f發(fā)紺缺氧的典型表現(xiàn)消化肝腎功能障礙、上消化道泌尿出血2.治療(1) 去除病因，保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢是最基本、最 重要的治療措施。氣道不暢的缺

5、點：使呼吸阻力增加，呼吸功消耗增加，加重呼 吸肌疲勞；使分泌物排出困難而加重感染；可能發(fā)生肺不張，使 氣體交換面積減少；如發(fā)生急性呼吸道梗阻，將導致患者窒息死亡。(2) 氧療保證 Pa(O> 60mmH或 SpO > 90%。 缺氧不伴CO潴留者采用高濃度吸氧(> 35%)，但應(yīng)防止氧 中毒。 缺氧伴C02潴留者采用持續(xù)低流量給氧。吸氧濃度（）=21+4X 氧流量（L/ min）。（3）呼吸興奮劑呼吸興奮劑通過刺激外周或中樞化學感受器來調(diào)節(jié)呼吸，使呼吸頻率和潮氣量增加。常用藥物為尼可剎米、洛貝林和多沙普侖。其使 用原則是：必須保持呼吸道通暢，否則會促發(fā)呼吸肌疲勞，加重CO潴留

6、?；颊叩暮粑」δ芑菊！２豢赏蝗煌Ｋ?。主要適 用于中樞抑制為主、通氣量不足引起的呼吸衰竭。對于因呼吸肌疲勞引起的低通氣， 也有一定效果。呼吸興奮劑對 于以肺換氣功能障礙海主所導致韻呼吸衰竭患者， 不宜使用。腦缺氧、 腦水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用。（4）機械通氣優(yōu)點能維持必要的肺泡通氣量，降低 PaCO改善肺的氣體交 換效能；使呼吸肌得以體息，有利于恢復呼吸肌功能。 并發(fā)癥通氣過度造成呼吸性堿中毒； 通氣不足造成呼吸性酸中 毒和低氧血癥；氣道壓力過高導致氣壓傷，如氣胸、縱隔氣舯、間質(zhì) 性肺氣腫；呼吸機相關(guān)肺炎（VAP ;血壓下降、心輸出量下降等。 呼吸機的選擇常用的呼吸機有壓力控制型和容

7、量控制型兩類。 肺順應(yīng)性降低或氣道阻力增加的患者，使用容量控制型呼吸機對維持 足夠的通氣量較有保證。對于有自主呼吸的患者，應(yīng)采用同步壓力控 制型呼吸機。（5）痛因治療是治療呼吸衰竭的根本所在。（6）般支持治療維持水電解質(zhì)平衡。三、慢性呼吸衰竭1 .臨床表現(xiàn)見前表。2. 治療（1）氧療COPDI致的慢性呼吸衰竭常是H型呼衰，臨床上多采 用持續(xù)低流量給氧（v 35%, I 2L/min，每日IOh以上，維持PaO 2>60mmHgSaQ90%）。嚴禁采用高濃度給氧，因此種情況下多伴高碳酸血癥，呼吸中樞對 CQ反應(yīng)性差，呼吸主要靠低氧血癥對頸動 脈體、主動脈體化學感受器的刺激來維持。若輸入高濃

8、度氧，使血氧 迅速上升，解除了低氧對外周化學感受器的刺激，便會抑制患者呼吸， 甚至導致CQ麻醉。（2）機械通氣根據(jù)病情選用無創(chuàng)機械通氣或有創(chuàng)機械通氣。（3）抗感染 因為慢性呼衰急性加重的誘因就是感染。（4）呼吸興奮劑需要時可服用阿米三嗪，該藥主要通過刺激頸動脈體和主動脈體 化學感受器興奮呼吸中樞，增加通氣量。（5）糾正酸堿失調(diào)治療呼衰時呼吸性酸中毒的根本原則在于改善肺泡通氣，排出過 多的CQ,般不宜補堿。只有在pH<7. 2,或合并代謝性酸中毒時， 才可少量補充碳酸氫鈉。因碳酸氫鈉在糾正酸中毒時，可加重CO潴留，故碳酸氫鈉最好與呼吸興奮劑和支氣管舒張劑同時應(yīng)用。呼衰常合并低鉀、低氯血癥（

9、同時也可伴有低鈉血癥），產(chǎn)生代 謝性堿中毒，應(yīng)及時補充鉀、氯、鈉離子。四、酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂這是考試的重點，也是同學們的難點。1.考試時判斷酸堿失調(diào)類型的常用指標指標正常值定義臨床意義pH7.35 正常范圍內(nèi)屬于V 7.35失代償性酸中毒； 7.457.45代償性失代償性堿中毒PaQ90100mmHgV 60mmH呼衰PaCC23545mmHg> 50mmH呼 衰CCC22血漿中呈結(jié)合狀意義與SB相同P31mmolfL態(tài)的CQAB22隔絕空氣時測得AB> sB呼酸AB V sB27mmoJ/L的 HC07呼堿SB 24mmoJ/標準狀態(tài)下測得L的 HC07AB二SBC正常值一代酸

10、>正常值一代堿AB=SBBEBB0± 3mmol剩余堿/ L45mmoJ/緩沖堿L正值一一代堿；負值一一代酸血液中各種堿的總和注意：AB為實際碳酸氫鹽含量，sB為標準碳酸氫鹽含量。如 AB> SB說明體內(nèi)CO2潴留，為呼吸性酸中毒；女口 AB< SB說明體內(nèi)CO2 #呼出過多，為呼吸性堿中毒。2.?？妓釅A失調(diào)的對照表PHPaCOHCQBECGCPAGK+C呼酸N/ JfN/ fN/正fN/ ff /NN/ J呼酸+代酸fN/ JNN/ JffN/ f呼酸+代堿N/f /fff正fffJJ代酸N/ JN/ JJ負fN/ fff呼堿JN/ JN/正fN/ JJN/ f注

11、意：N表示正常；正f表示正值增大；負f表示負值增大。3. 判斷酸堿失調(diào)的解題技巧對于這類題目，許多同學無從下手，可按如下規(guī)律解題：（1） 從發(fā)病原因大致推測出題者會考何種類型酸堿失調(diào) ？內(nèi)科學考得最多的就是“慢阻肺并呼衰”，外科學考得最多的就 是“代酸”。我們知道COP發(fā)生呼酸最常見（占41. 5%78%）, 其次為呼酸合并代堿（11%34%）、呼酸合并代酸（5%13%）、 呼堿少見，僅占1 %5%,其他類型更少見。所以考試中以前兩種 酸堿失衡最多見。（2）看pH pHv7. 35失代償性酸中毒；pH>7. 45失代償性堿 中毒；正常表明為代償性。（3）看PaO:、PaCQ達到診斷呼衰標準者可診斷為呼衰?？?題中，大多為此類型。（4）看AB SB值A(chǔ)B為實際碳酸氫鹽含量，正常值