2019年血小板在動(dòng)脈血栓形成過程中具有極其重要的作用

1、抗凝藥物的使用及不良反應(yīng)血小 板 在 動(dòng)脈血栓形成過程中具有極其重要的作用，動(dòng) 脈粥樣斑塊破裂，血小板被激活，血破潰部位私附、聚集形成白 色血栓，彩附聚集抗血小板抗凝藥物的安全性及合理應(yīng)用血栓 形 成 或栓塞是導(dǎo)致心、 腦及外周血管疾病發(fā)病及死亡的重要環(huán) 節(jié)。抗栓治療在心腦血管疾病治療中占有重要地位。 血小板活化 與凝血系統(tǒng)激活在血栓形成過程中具有重要作用， 這兩個(gè)基本機(jī) 制在體內(nèi)緊密聯(lián)系， 因?yàn)槟到y(tǒng)激活后產(chǎn)生的凝血酶， 是一個(gè) 強(qiáng)有力的血小板活化因子， 血小板活化后又將促進(jìn)凝血過程。 抗 栓治療應(yīng)針對(duì)凝血酶和血小板活化釋放多種物質(zhì)， 同時(shí)為凝血因 子活化提供平臺(tái)， 凝血因子瀑布式活化使纖

2、維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維 蛋白網(wǎng)羅紅細(xì)胞等形成紅色血栓?？寡?小 板 藥物主要包括抑 制血栓素（TXAZ）途徑的阿司匹林、二磷酸腺普（ADP）受體拮抗劑 （噬吩咄吮類 ）和糖蛋白 Ib/lla 受體拮杭劑。 抗凝藥物包括通過抗凝 血酶間接抑制la和Xa因子的普通肝素和低分子量肝素、維生素 K 拮抗劑 華法林和直接凝血酶抑制劑等。 另外一些新型抗凝藥物的新證據(jù) 也正在引發(fā)人們的新思考，如 2006年ACC會(huì)上公布的OASIS-6評(píng) 價(jià)了 ST抬高心肌梗死（STEMI）患者應(yīng)用X。因子抑制劑磺達(dá)肝癸 鈉的安全性及有效性。 瑛達(dá)肝癸鈉的作用機(jī)制不同于傳統(tǒng)抗凝藥 物，它是Xa因子抑制劑，Xa因子是導(dǎo)致凝血酶

3、生成瀑布的最后共 同通路。 橫達(dá)肝癸鈉防止凝血酶生成， 而傳統(tǒng)抗凝藥物是在凝血酶形成后抑制之。2 抗血小板藥物的作用機(jī)制及不良反應(yīng)2.1 阿司匹林為經(jīng)典的抗血小板藥物，許多大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 表明其在動(dòng)脈血栓的防治中具有良好效果。 阿司匹林是環(huán)氧化物 酶抑制劑，它通過與血小板內(nèi)環(huán)氧化物酶 1（C0X,）的不可逆性結(jié) 合而抑制 TXAZ 的生成。一般服藥后約 1周，血液中血小板被完全 抑制，由于血小板是無核細(xì)胞，無重新合成 COX，的能力，一旦 該酶的活性被抑制， 其作用可持續(xù)至血小板的整個(gè)壽命周期。 血 小板壽命為 9-10天，每天約更新 10% ，停藥后 5天血液中血小板 功能可基本恢復(fù)。阿

4、司匹林的禁忌證包括不能耐受和過敏（主要表現(xiàn)為哮喘 ）、活動(dòng)性出血、血友病、活動(dòng)性視網(wǎng)膜出血、嚴(yán)重 未經(jīng)治療的高血壓、 活動(dòng)性消化道潰瘍或其他嚴(yán)重胃腸道或生殖 泌尿系出血。 阿司匹林主要的不良反應(yīng)是出血， 特別是胃腸道出 血。目前沒有證據(jù)支持常規(guī)應(yīng)用抑酸藥物， 如質(zhì)子泵抑制劑等進(jìn) 行預(yù)防。2.2 ADP受體拮杭劑（噬呀毗吮類）的作用機(jī)制及不良反應(yīng) ADP受 體拮抗劑包括氛咄格雷和噬氛毗吮。此類藥物通過選擇性抑制 ADP受體達(dá)到抑制血小板的目的。 藥物在肝臟通過代謝變成活性 形式，競爭性、不可逆的與血小板表面的 ADP受體結(jié)合，使ADP 無法與血小板結(jié)合。 噬氫咄咤可引起白細(xì)胞或血小板減少， 發(fā)生

5、 率為3.3%,目前已較少應(yīng)用。氛毗格雷為第二代ADP受體拮抗劑， 因其起效迅速以及血液抑制不良反應(yīng)小而廣泛應(yīng)用于臨床。 其常 見不良反應(yīng)為皮膚和胃腸道不適， 且為暫時(shí)性、可耐受。CAPRIE 試驗(yàn)中氧咄格雷組出血的發(fā)生率為 0.05%，其中大出血的發(fā)生率 2.0%。越來越多的證據(jù)表明 :抗血小板藥物引起的中等程度的出 血及大出血為心血管不良預(yù)后 （心肌梗死、卒中及死亡 ）的獨(dú)立預(yù) 測因素、急性冠脈綜合征或接受 PCI患者發(fā)生大出血其死亡風(fēng)險(xiǎn) 可增加 2-8倍，并且死亡風(fēng)險(xiǎn)與出血程度密切相關(guān)。聯(lián)合應(yīng)用抗 血小板藥會(huì)進(jìn)一步加重出血的危險(xiǎn)。2.3 GP II b/ IIa 受體拮杭劑此類藥物主要抑

6、制 纖維蛋白原與血小 板膜GP IIb/IIIa受體間的結(jié)合，為血小板聚集終末環(huán)節(jié)的抑制劑，目 前主要是靜脈制劑包括阿昔單抗。 替羅非班和依替巴膚等， 最主要的 不良反應(yīng)是出血和血小板減少， 胃腸道外給藥可誘發(fā)血小板減少， 發(fā) 生率在0.5% -5.6%，嚴(yán)重者輸血小板后可逆轉(zhuǎn)。2.4肝素及低分子肝素的作用機(jī)制及不良反應(yīng)普通肝素 （UFH）是一種 混雜的酸性粘多搪，低分子肝素（LMWH）是以UFH為原料，通過層析、 化學(xué)修飾或酶降解的方法裂解而來，與 UFH相比LMWH有以下特點(diǎn)： LMWH為短鏈制劑，大部分分子長度均低于18個(gè)單糖的長度，故抑 制Xa凝血因子作用強(qiáng)，抑制la作用弱，抗Xa抗l

7、a約為4:1 -2:1臨床應(yīng)用 中出血不良反應(yīng)少。 在體內(nèi)不易被清除， LMWH 在體內(nèi)的生物利用 度為90%，半衰期2-6小時(shí)，而UFH生物利用度為30%，半衰期Ia2 小時(shí)，因此LMWH抗凝作用優(yōu)于UFH.對(duì)血小板功能和數(shù)量影響小， 不引起血小板減少，一般不需監(jiān)測。肝素 及 低 分子肝素的不良反應(yīng)包括 :出血:通常與劑量、 聯(lián)合用藥 相關(guān)?；颊叩囊蛩匕?:腎功能不全、女性、年齡 >70歲、手術(shù)或創(chuàng)傷 史、有創(chuàng)操作、凝血系統(tǒng)缺陷和肥胖。肝素誘導(dǎo)的血小板減少 (HIT) ;HIT 為一種威脅生命的并發(fā)癥，表現(xiàn)為血小板減少及其他癥狀 (血栓栓塞、 皮膚損害 )常于應(yīng)用肝素 5天后出現(xiàn)，所以在使用肝素的第 4天或者再次使用肝素的第1天起每