鄭家偉—頭頸部血管瘤的治療

1、鄭家偉鄭家偉頭頸部血管瘤的治頭頸部血管瘤的治療療血管瘤與脈管畸形發(fā)病率血管瘤與脈管畸形發(fā)病率v 血管瘤27% ，男女135，30出生時發(fā)現(xiàn)vDickison P, Christou E, Wargon O. A prospective study of infantile hemangiomas with a focus on incidence and risk factors. Pediatr Dermatol, 2011,28(6):663-669.v 微靜脈畸形3/1000，出生即有，男女11 Jacobs AH, Walton RG. The incidence of birthma

2、rks in the neonate. Pediatrics,1976,58(2):218-22.v 淋巴管畸形1.22.8/1000，50出生即有，90 2歲前發(fā)現(xiàn)，男女11 Filston HC. Hemangiomas, cystic hygromas, and teratomas of the head and neck. Semin Pediatr Surg, 1994,3(3):147-59.v 60以上發(fā)生于頭頸部輕重不一的血管瘤輕重不一的血管瘤u 嬰幼兒血管瘤（嬰幼兒血管瘤（infantile hemangiomainfantile hemangioma）w 局灶性、節(jié)段性局灶

3、性、節(jié)段性w 表淺、深部、復(fù)合表淺、深部、復(fù)合w 單發(fā)、彌漫、胡須樣（單發(fā)、彌漫、胡須樣（beardbeard）分布（）分布（3030伴氣道血管瘤）伴氣道血管瘤）u 先天性血管瘤（先天性血管瘤（congenital hemangiomacongenital hemangioma）w 不消退型（不消退型（noninvoluting congenital hemangiomanoninvoluting congenital hemangioma） （NICH)NICH)w 快速消退型（快速消退型（rapidly involuting congenital hemangiomarapidly inv

4、oluting congenital hemangioma） （RICH)RICH)血管瘤類型血管瘤類型wLandells I. Treatment of hemangiomas in children. Skin Therapy Lett. 2001,6(11):3-5w 5 5歲時歲時 50% 50% 完全消退完全消退 w 7 7歲時歲時 70% 70% 消退消退w 9 9歲時歲時 90% 90% 消退消退 w曾祥輝曾祥輝 20052005年年 4949例（例（1986198620042004） 3333例完全自然消退（例完全自然消退（6767） 9 9個月個月1010歲（平均歲（平均5.

5、45.4歲）歲）u3 3歲時仍無好轉(zhuǎn)，歲時仍無好轉(zhuǎn)，7 7歲時徹底消退的可能性很小歲時徹底消退的可能性很小u鼻尖、唇黏膜、頭皮血管瘤很難自行消退鼻尖、唇黏膜、頭皮血管瘤很難自行消退血管瘤自行消退血管瘤自行消退血管瘤處理原則血管瘤處理原則1 1 鄭家偉,秦中平,張志愿,周國瑜.口服皮質(zhì)激素治療嬰幼兒口腔頜面部血管瘤.中國口腔 頜面外科雜志,2006,4(3):228-232.鄭家偉.血管瘤等待觀察的治療策略應(yīng)予改變.中國口腔頜面外科雜志,2011,9(6):w循序漸進(jìn)、個體化治療循序漸進(jìn)、個體化治療w部位部位w大小大小w分期分期w治療技術(shù)治療技術(shù)w積極治療而非等待觀察積極治療而非等待觀察血管瘤處

6、理原則血管瘤處理原則2 2 穩(wěn)定、非美觀部位穩(wěn)定、非美觀部位觀察、定期隨訪（觀察、定期隨訪（1 1次次/3/3個個月）月）涂抹涂抹受體阻滯劑（水劑、受體阻滯劑（水劑、油劑、凝膠）油劑、凝膠）消退期血管瘤消退期血管瘤已經(jīng)進(jìn)入自然病程者已經(jīng)進(jìn)入自然病程者血管瘤處理原則血管瘤處理原則3 3 治療適應(yīng)證治療適應(yīng)證快速增長，影響美觀和功能快速增長，影響美觀和功能Kasabach-MerritKasabach-Merrit綜合征綜合征廣泛血管瘤伴心功能衰竭廣泛血管瘤伴心功能衰竭血管瘤伴活動性出血、感染、潰血管瘤伴活動性出血、感染、潰瘍、功能障礙瘍、功能障礙觀察期間無消退跡象者觀察期間無消退跡象者血管瘤處理

7、原則血管瘤處理原則4 4 循序漸進(jìn)循序漸進(jìn) 口服藥物（心得安、激素）口服藥物（心得安、激素）激光、平陽霉素激光、平陽霉素 干擾素、干擾素、VCRVCR手術(shù)手術(shù)按分期選擇治療方法按分期選擇治療方法反對采用冷凍、核素、放射治療反對采用冷凍、核素、放射治療反對早期采用手術(shù)治療反對早期采用手術(shù)治療綜合序列治療綜合序列治療張志愿,陳傳俊,鄭家偉,等.口腔頜面部脈管性疾病的綜合序列治療.中國口腔頜面外 科雜志,2006,4(1):3-7.血管瘤血管瘤治療手段與策略w 增殖期 控制血管瘤繼續(xù)生長，并促進(jìn)其進(jìn)入消退期 壓迫療法（四肢、軀干）、（口服）心得安平陽霉素或 激素（病變內(nèi)注射）-干擾素（皮下注射）激光

8、、手術(shù)w 消退期 以隨訪觀察為主，視情做藥物治療、激光治療、手術(shù)整形3 3大手段：藥物治療、激光治療，手術(shù)治療，首選藥物治療大手段：藥物治療、激光治療，手術(shù)治療，首選藥物治療 鄭家偉,周琴,王延安,范新東,等.口腔頜面部血管瘤治療指南.中國口腔頜面外科雜,2011,9(1):61-67.w 一線治療（first-line treatment）口服心得安（普萘洛爾）w 二線治療激素、平陽霉素、干擾素-2a和2b、激光（電凝）、手術(shù) w 三線治療w細(xì)胞毒素治療、栓塞治療、血管生長抑制因子w 其他治療w壓迫、5%咪喹莫特乳膏、噻嗎洛爾或普萘洛爾凝膠（油劑、水劑）Musumeci ML, Schlec

9、ht K, Perrotta R, et al. Management of cutaneous hemangiomas in pediatric patients. Cutis, 2008,81(4):315-322. 1.1.口服心得安口服心得安n（普萘洛爾）（普萘洛爾）腎上腺素能受體阻滯劑腎上腺素能受體阻滯劑n2mg/kg d2mg/kg d，用藥后，用藥后24h24h顏色變淺，以后逐漸縮小顏色變淺，以后逐漸縮小n增殖期、消退期均有效，替代激素，成為首選治療Laut-Labrze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, Boralevi F, Thambo

10、JB, Taeb A. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med, 2008,358(24):2649-519周周10周周6個月個月9個月個月治療治療1 1個月個月3 3個月個月2 2歲歲1010個月個月出生100天服藥8個月停藥4個月停藥7個月普萘洛爾之共識w年齡：3歲內(nèi)（出生后2周）w劑量：12 mg/kgd，13次（2次常用）w起效：2448 h，12個月內(nèi)全部有效w療程：68個月w停藥指征：血管瘤完全消退，或年齡1歲w停藥方案：2周減半，后2周再減半w反彈：少數(shù)，繼續(xù)服藥仍然有效w門診治療：3個月，1次/4周

11、；46個月，1次/6周；712個月，1次/8周wPHACES綜合征（配合激素）有效w其他受體阻滯劑：阿替洛爾、醋丁洛爾（8 mg/kgd）鄭家偉,張凌,陳正崗.普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤專家共識.中國口腔頜面外科雜志,2013,11(2):161-164Beth A. Drolet, MD不良作用w低血壓w竇性心動過緩w睡眠障礙w腹瀉w低血糖w肢端發(fā)冷w肝酶升高wECG改變（P-R間期延長）w氣道高反應(yīng)w荷蘭學(xué)者報道，誤用8 mg/kgd，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)n二線治療二線治療 有效率有效率84%84%n劑量與療效間存在顯著相關(guān)關(guān)系劑量與療效間存在顯著相關(guān)關(guān)系n年齡在年齡在6 6個月以下者，效果最

12、好；年個月以下者，效果最好；年齡越大，療效越差齡越大，療效越差n用藥時間與療效的關(guān)系不大用藥時間與療效的關(guān)系不大 鄭家偉,秦中平,張志愿,周國瑜.口服皮質(zhì)激素治療嬰幼兒口腔頜面部血管瘤. 中國口腔頜面外科雜志,2006,4(3):228-232.口服潑尼松口服潑尼松用藥方案用藥方案潑尼松（45mg/kg，總量不超過50mg），隔日晨起1次頓服，共服8周（第18周）。第9周減量1/2。第10周，每次服10mg。第11周，每次服5mg。第12周停服如需繼續(xù)第2、第3個療程，間隔46周重復(fù)在遞減劑量時，如出現(xiàn)血管瘤反跳性增生，應(yīng)將用藥劑量恢復(fù)到出現(xiàn)反跳前的劑量，使用1周后再次遞減劑量Zhou Q,

13、Yang XJ, Zheng JW, Wang YA, Zhang ZY. Short-term high-dose oral prednisone on alternate days is safe and effective for treatment of infantile hemangiomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2010,109(2):166-167.普萘洛爾聯(lián)合激素普萘洛爾聯(lián)合激素：5mg，隔天口服 2.2.平陽霉素（得寶松）瘤內(nèi)注射平陽霉素（得寶松）瘤內(nèi)注射u口服藥物療效欠佳者u就診時年齡超過1

14、歲（唇、口腔黏膜、面頸部皮膚或皮下病變）u總有效率94.5% 4mg/45mL6個月3.-3.-干擾素（因特芬）干擾素（因特芬） w重癥嬰幼兒血管瘤、伴潰瘍血管瘤、多發(fā)性血管瘤重癥嬰幼兒血管瘤、伴潰瘍血管瘤、多發(fā)性血管瘤wKasabach-Merritt綜合征綜合征w用法用法 300300萬萬U/mU/m2 2 （100100萬萬U U或或300300萬萬U/U/支）支） 每天每天1 1次，連用次，連用7 71010個月個月w有效率有效率80%80%90%90%副作用：輕微發(fā)熱，白細(xì)胞減少，轉(zhuǎn)氨酶副作用：輕微發(fā)熱，白細(xì)胞減少，轉(zhuǎn)氨酶，痙攣性雙癱，痙攣性雙癱Ezekowitz RA, Mulli

15、ken JB, Folkman J. Interferon alfa-2a therapy for life-threatening hemangiomas of infancy. N Engl J Med,1992,326(22):1456-63.Zhou Q, Zheng JW, Wang YA, Ye WM. Hemangioma concurrent with arteriovenous malformation in oral and maxillofacial region: Report of a case and review of the literature. J Oral

16、 Maxillofac Surg, 2011,69(4):1100-1102.干擾素治療Kaposi型血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤（KMS，也可使用VCR）4.4.激光治療激光治療增殖期盡量不用消退期、1cm 淺表型血管瘤缺血性潰瘍（止血、抗感染）殘存毛細(xì)血管擴(kuò)張、纖維脂肪增生n 加速病變消退 n 配合藥物治療（激光期間繼續(xù)增大）n 24周重復(fù)n 快速、不良作用小，操作方便n 掌握照射深度（瘢痕）3 3個月個月Nd:YAG激光激光治療前治療前治療后治療后4 4個月個月激光后激光后結(jié)痂結(jié)痂脫痂后脫痂后RITA 治療后治療后1 1個月個月唇潰瘍、壞死唇潰瘍、壞死2 2次治療后次治療后2 2個月個月n有效率 77

17、%100%n潛在危險l皮膚潰瘍或壞死 l色素沉著或缺失 l水痘樣瘢痕n注意l激光類型、波長、功率uCynergy雙波長激光高頻電凝治療w局灶性血管瘤w血管瘤用肝穿刺針，功率110 W，常用4 W。8 W以上用套管針w腳控電凝12s5.手術(shù)治療 一般不作為首選治療 觀察，非創(chuàng)傷性治療療效欠佳者 影響呼吸、吞咽、視力，頭皮、眼瞼、唇血管瘤 1歲后殘余病變切除，軟組織畸形修整局部用藥局部用藥u 5%咪喹莫特(Imiquimod)軟膏(明欣利迪) 每周3次，局涂（紅斑、表皮剝落、結(jié)痂）u 0.5%噻嗎洛爾（timolol）凝膠或溶液， 每天2次，局涂（34個月）u 1普萘洛爾油劑或霜劑，每天3次 u

18、中、小型（3cm）表淺血管瘤：頭皮、四肢、軀干、頭頸部Welsh O, Olazaran Z, Gomez M, Salas J, Berman B. Treatment of infantile hemangiomas with short-term application of imiquimod 5% cream. J Am Acad Dermatol. 2004 Oct;51(4):639-42. Hazen PG, Carney JF, Engstrom CW, Turgeon KL, Reep MD, Tanphaichitr A. Proliferating hemangioma

19、 of infancy: successful treatment with topical 5% imiquimod cream. Pediatr Dermatol. 2005 May-Jun;22(3):254-6. Pope E, Chakkittakandiyil A. Topical timolol gel for infantile hemangiomas: a pilot study. Arch Dermatol, 2010,146(5):564-5 (elena.).0.5%馬來酸噻嗎洛爾凝膠 A. 用藥前 B.治療8周后 噻嗎洛爾與普萘洛爾同屬于受體拮抗劑，其治療作用機制相似

20、，且噻嗎洛爾是目前已知作用最強的受體拮抗劑，對1和2受體都有明顯的拮抗作用，其強度為普萘洛爾的810倍，無膜穩(wěn)定作用、無內(nèi)源性擬交感活性，也無直接抑制心臟作用Pope E, Chakkittakandiyil A. Topical timolol gel for infantile hemangiomas: a pilot study. Arch Dermatol, 2010,146(5):564-565.u噻嗎洛爾凝膠治療表淺血管瘤安全有效u藥物濃度不是決定療效的關(guān)鍵因素u使用頻率相對于藥物濃度，作用更加重要u長時間使用，有利于血管瘤消退u1受體阻滯劑更有前景（1受體表達(dá)2）0.25%、0.

21、5%、1.0% TM 凝膠凝膠 vs 5%琥珀酸美托洛爾凝膠琥珀酸美托洛爾凝膠4 weeks after therapy 3-times-weekly topical imiquimod therapy 4 months after cessation Maria I. Martinez MI, Sanchez-Carpintero I, North PE, Mihm MC Jr. Infantile hemangioma: Clinical resolution with 5% imiquimod cream. Arch Dermatol. 2002;138:881-884.咪喹莫特 vs 噻嗎洛爾 項目咪喹莫特乳膏噻嗎洛爾滴眼液使用方法隔天使用，涂擦每天3次，濕敷部位禁用于黏膜，皮膚皺褶處慎用全身均可起效時間慢快有效率（4個月）72.3%86.1%不良作用紅腫、結(jié)痂、瘢痕、色素改變色素減退，誘發(fā)支氣管哮喘n 冷凍治療冷凍治療n 淺層淺層X X線照射線照射 放射性核素放射性核素n 效果不確切效果不確切n 瘢痕、色素瘢痕、色素n 操作難以控制操作難以控制 n 不主張采用不主張采用 n 消退期血管瘤消退期血管瘤n 隨訪觀察隨訪觀察n 局部用藥（普萘洛爾、噻嗎洛爾凝膠或溶液）局部用藥（普萘洛爾、噻嗎洛爾凝膠或溶液）n 激光治療激光治療n 手術(shù)