人感染H7N9禽流感診療方案培訓(xùn)課件123

1、1人感染人感染h7n9h7n9禽流感診療方案禽流感診療方案（20142014年版）年版）解讀解讀 連城益民中醫(yī)院連城益民中醫(yī)院20152015年年1 1月月2323日日12人感染h7n9禽流感是由h7n9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。 h7n9禽流感的診療3 基本疫情判斷傳染源： 目前無持續(xù)人傳人證據(jù) 處于散發(fā)階段 禽類接觸是感染原因之一 環(huán)境活禽市場發(fā)現(xiàn)病例： 多較重、病死率較高 輕型病例可能未發(fā)現(xiàn)4

2、傳播途徑 呼吸道 密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物 接觸病毒污染的環(huán)境 不排除有限的非持續(xù)的人傳人 高危人群 在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。5應(yīng)對的原則 早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療 加強重癥病例救治 注意中西醫(yī)并重 有效防控、提高治愈率、降低病死率 6流感的病原學(xué) 流感病毒：屬正粘病毒科 分為甲、乙、丙三型 甲型流感病毒血凝素16個亞型（h1-h16）和神經(jīng)氨酸酶9個亞型（n1-n9） 人流感：h1n1、h2n2和h3n2 感染人的禽流感：h5n1、h9n2、h7n7、h7n2、h7n3、h7n9、h10n8等67 內(nèi)層-核衣殼： 核蛋白（np）、p蛋白（多聚酶

3、）、rna 中層-病毒囊膜： 類脂體、膜蛋白（mp） 外層 血凝素（h）、神經(jīng)氨酸酶(n)8禽流感病毒 普遍對熱敏感 65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活 對低溫抵抗力較強 病毒在較低溫下可存活1周 在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上9流行病學(xué) 傳染源 禽類及其分泌物或排泄物 活禽市場 患者？ 個別家庭聚集 尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù) 10 傳播途徑： 呼吸道傳播 密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物 通過接觸病毒污染的環(huán)境 不排除有限的非持續(xù)的人傳人 高危人群 在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人11 目前流行的h7n9禽流感病毒 禽類多無感染癥狀 新型

4、重配病毒 同時結(jié)合唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體） 較h5n1更易感染人1213lpai h7n9nose (white bars) , lung (black bars)hpai h7n3和lapi h7n9均不需經(jīng)過適應(yīng)便可在小鼠體內(nèi)有效復(fù)制，且均能在雪貂上下呼吸道有效復(fù)制。hpai h7n3lpai h7n9lpai h7n9hpai h7n3高致病性的hpai h7n3致小鼠死亡，在雪貂模型中可通過接觸傳播，但lapi h7n9在雪貂模型中不傳播。14 h7n9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受

5、體（人流感病毒受體）。 h7n9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)ards、休克及多臟器功能衰竭。 個別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。發(fā)病機制和病理15臨床表現(xiàn) 潛伏期一般為34天 癥狀、體征和臨床特點 發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀16 重癥患者 病情發(fā)展迅速 多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎 體溫大多持續(xù)在39以上 呼吸困難、咯血痰 ?？焖龠M展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙 部分患者可出現(xiàn)胸腔積液17實驗室檢查 血常規(guī) 白細胞總數(shù)一般不高或降低 重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少 可有血小板

6、降低 血生化檢查 多有ck、ldh、alt、ast升高 c反應(yīng)蛋白升高 肌紅蛋白可升高18病原學(xué)及相關(guān)檢測 呼吸道標本采集 鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物 抗病毒治療之前 氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標本 應(yīng)盡快檢測或送指定機構(gòu)檢測19 核酸檢測(首選) realtime pcr（或普通rt-pcr） 對重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉(zhuǎn) 有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（eta）20 甲型流感病毒抗原檢測 檢測敏感性2070% 應(yīng)選擇包括h7的試劑盒 適用于無核酸檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)作為初篩實驗 病毒分離 特異性抗體：動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血

7、清呈4倍或以上升高21胸部影像學(xué)檢查 發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。 重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ards時，病變分布廣泛。2222胸部影像學(xué)檢查232425262627流感繼發(fā)細菌感染28預(yù)后不良的相關(guān)因素 重癥患者 高齡 基礎(chǔ)疾病 并發(fā)癥 29診 斷 高度警惕流感季節(jié)、流行區(qū)、流行病學(xué)史 流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi) 接觸禽類及其分泌物、排泄物 到過活禽市場 與人感染h7n9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系30 診斷標準 疑似病例： 臨床表現(xiàn)+甲型流感病毒抗原陽性/流行病學(xué)史 確診病例： 臨床表現(xiàn)/流行病學(xué)史+ h7n9核酸陽性/分離到病毒/抗體4

8、倍升高31有疫情地區(qū)人感染h7n9禽流感早檢早治流程圖發(fā)熱病例發(fā)熱病例血常規(guī)血常規(guī)白細胞增高白細胞增高白細胞正?；蚪档桶准毎；蚪档筒≡瓕W(xué)檢測病原學(xué)檢測陰性陰性陽性陽性無下呼吸道感染表現(xiàn)無下呼吸道感染表現(xiàn)有下呼吸道感染表現(xiàn)有下呼吸道感染表現(xiàn)抗抗h7n9h7n9禽流感病毒治療禽流感病毒治療臨床觀察臨床觀察32重癥病例 符合下列任一條標準： 胸部影像學(xué) 多葉病變或48小時內(nèi)病灶進展50% ； 呼吸困難： rr24次/分； 嚴重低氧血癥： 吸氧流量在35升/分條件下，患者spo292%； 出現(xiàn)休克、ards或mods33易發(fā)展為重癥的危險因素 年齡60歲 合并嚴重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況 心臟或肺部基

9、礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕婦等 發(fā)病后持續(xù)高熱（t39）3天及3天以上 淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低 crp、ldh及ck持續(xù)增高 胸部影像學(xué)提示肺炎34鑒別診斷 病原學(xué)檢查很重要抗原、核酸、抗體（igm、igg） 人感染h5n1禽流感等其他禽流感 病死禽接觸 季節(jié)性流感（含甲型h1n1流感） 常有聚集性 多數(shù)不發(fā)生肺炎 細菌性肺炎：痰、胸部影像學(xué)、抗菌藥物反應(yīng)35 衣原體肺炎、支原體肺炎 大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類抗菌藥物有效 傳染性非典型肺炎（sars） 更容易人傳人 肺炎多見 中東呼吸綜合征（mers） 中東旅行史 腺病毒肺炎 重癥肺炎36治 療 隔離治療 對疑似病例和確診病

10、例應(yīng)盡早隔離治療 抗病毒治療 應(yīng)盡早應(yīng)用發(fā)病48小時內(nèi)使用 在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標本 需要使用抗病毒藥物的病例發(fā)病超過48小時也應(yīng)使用37神經(jīng)氨酸酶抑制劑的應(yīng)用 應(yīng)用比例：95.6%(87/91) 發(fā)病后開始使用時間 重癥率 7天29 (33.3%) 17/29(58.2)38抗病毒藥物應(yīng)重點在以下人群中使用一、人感染h7n9禽流感病例二、甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例三、甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例：1、與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護人員）出現(xiàn)流感樣癥狀2、聚集性流感樣病例393、1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例4、有慢性心肺疾病、高齡、妊

11、娠等情況的流感樣病例5、病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例6、其他不明原因肺炎病例40不明原因肺炎病例 定義：同時具備以下4條的病例： 1.發(fā)熱(腋下體溫38)； 2.具有肺炎的影像學(xué)特征； 3.發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細胞分類計數(shù)減少； 4.不能從臨床或?qū)嶒炇医嵌仍\斷為常見病原所致的肺炎。4142抗病毒藥物的選擇一、神經(jīng)氨酸酶抑制劑1、奧司他韋（oseltamivir） 成人劑量75mg每日2次，療程57天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上 1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥 體重不足15kg者，予30mg每日2次 體重1523kg者，予45mg每日

12、2次 體重不足2340kg者，予60mg每日2次 體重大于40kg者，予75mg每日2次 對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液432、帕拉米韋（peramivir）： 重癥病例或無法口服者 成人用量為300600mg，靜脈滴注，每日1次，15天 重癥病例療程可適當延長 應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)3、扎那米韋（zanamivir）： 成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）44二、離子通道m(xù)2阻滯劑：不建議使用 目前監(jiān)測資料顯示所有h7n9禽流感病毒對金剛烷胺（amantadine）和金剛乙胺（rimantadine）耐藥，不建議使用。45輔助治療 對癥治療

13、 中醫(yī)藥辨證論治 加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥 休息 營養(yǎng) 維持水電解質(zhì)平衡 監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥 抗菌藥物繼發(fā)細菌感染 46重癥流感的其他治療 降低病死率的關(guān)鍵 注意治療過程中的感染防控 積極抗休克治療 生命支持技術(shù) 氧療：鼻管或面罩 機械通氣：無創(chuàng)通氣早期嘗試使用 ，有創(chuàng)通氣，挽救性治療措施47有創(chuàng)通氣 無創(chuàng)通氣治療2 小時后，出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)及時改行有創(chuàng)正壓通氣： 氧合指數(shù)（oi）仍小于150； 呼吸困難或窘迫改善不明顯； 影像學(xué)檢查顯示，病變進展迅速。 48 保護性通氣策略： 小潮氣量：6-8mls/kg理想體重； 平臺壓小于30cmh2o； 合理選擇peep的水平（通常用10-20cmh

14、2o） 注意機械通氣中的氣道管理和鎮(zhèn)靜有創(chuàng)通氣49挽救性治療措施 充分機械通氣仍不能達到滿意的氧合水平（spo292%）時： 肺復(fù)張：注意氣壓傷及對循環(huán)的影響。 俯臥位通氣：注意通氣管道的管理及安全以及體位對循環(huán)的影響； 高頻振蕩通氣：對已發(fā)生氣壓傷患者可考慮使用高頻振蕩通氣； 體外膜氧合（ecmo） 50 ards呼吸支持治療 ardsards常規(guī)治療方法常規(guī)治療方法（包括挽救性治療）（包括挽救性治療）ecmoecmo快速入選標準：快速入選標準：peep 15-20cmhpeep 15-20cmh2 2o o，oi 80 mmhgoi 80 mmhg和和/ /或或 ph7.20ph7.20（

15、呼吸性（呼吸性酸中毒），持續(xù)酸中毒），持續(xù)6 6小時以上小時以上。ecmoecmo撤離撤離ecmoecmo撤離機械通氣撤離機械通氣保護性肺通氣策略保護性肺通氣策略可允許性高碳酸癥可允許性高碳酸癥peeppeepfio2fio2肺復(fù)張肺復(fù)張俯臥位通氣俯臥位通氣高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣51政府措施網(wǎng)絡(luò)直報制度 h7n9已納入法定傳染病乙類管理，實行網(wǎng)絡(luò)直報制度，一旦出現(xiàn)將按法定要求報告。52醫(yī)院感染防控 嚴格規(guī)范收治人感染h7n9禽流感患者醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標準預(yù)防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)人感染h7n9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）的相關(guān)規(guī)定53轉(zhuǎn)科或出院標準 轉(zhuǎn)出隔離病房 h7n9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后 出院標準： 體溫正常 臨床癥狀基本消失 呼吸道標本h7n9核酸檢測連續(xù)2次陰性54h7n9的預(yù)防一、日常預(yù)防 1、加強體育鍛煉 2、盡可能減少與禽類不必要的接觸 3、應(yīng)盡量在正規(guī)的銷售禽類的場所購買經(jīng)過檢疫的禽類產(chǎn)品。 4、養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣 5、學(xué)校及幼兒園應(yīng)采取措施556、不要輕視重感冒7、定期對所處環(huán)境消毒，杜絕空氣或環(huán)境中的傳染 熏蒸法 沖洗法 噴霧法56二、醫(yī)務(wù)人員 1、由于醫(yī)務(wù)人員比普通公眾接觸患有感染性疾病病人的機會更多，建議醫(yī)務(wù)人員在診治病人過程中采取必要的防護措施。 2、在接