醫(yī)學(xué)倫理學(xué)（5）——醫(yī)患關(guān)系道德

1、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)（5）醫(yī)患關(guān)系道德診斷學(xué)理論與實踐2006年第5卷第3期?函授繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育?醫(yī)學(xué)倫理學(xué)(5)醫(yī)患關(guān)系道德應(yīng)秀娣(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,上海200025)醫(yī)患關(guān)系(physicianpatientrelationship)是一種社會關(guān)系.是醫(yī)務(wù)人員與患者在疾病診療過程中所建立的相互關(guān)系.是醫(yī)療活動中最基本,最重要的關(guān)系,具有明顯的時代特征.醫(yī)患關(guān)系概述一,醫(yī)患關(guān)系的含義醫(yī)患關(guān)系一般是指某一個體(患者)與另一個體或群體(治療者或醫(yī)療衛(wèi)生組織)在診療和預(yù)防保健康復(fù)中所建立的各種聯(lián)系.醫(yī)患關(guān)系有狹義和廣義之分.狹義的是指醫(yī)務(wù)人員與患者之間關(guān)系的一個專門術(shù)語.在廣義的醫(yī)患關(guān)系中,醫(yī)不僅是指醫(yī)師,

2、護理,醫(yī)技人員,還包括衛(wèi)生管理者,醫(yī)院后勤服務(wù)人員及醫(yī)療群體等:患不僅指患者,還包括與患者有關(guān)聯(lián)的親屬,監(jiān)護人,單位組織等群體.二,醫(yī)患關(guān)系的基本模式在醫(yī)療活動中.醫(yī)患關(guān)系一方面表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員與患者在醫(yī)療措施決定和執(zhí)行的技術(shù)關(guān)系.這是醫(yī)患關(guān)系的專業(yè)內(nèi)容;另一方面還表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員對患者的服務(wù)質(zhì)量和與倫理道德的非技術(shù)關(guān)系,其與前者同時存在.對醫(yī)患關(guān)系模式的劃分,國內(nèi)外學(xué)者均有不少提法,主要有以下三種.1.維奇模式:美國學(xué)者羅伯特?維奇(RobertVeateh)提出三種醫(yī)患關(guān)系模式,即:純技術(shù)模式;權(quán)威模式;契約模式.2.布朗斯坦模式:布朗斯坦(Braunstein)提出了醫(yī)患關(guān)系的傳統(tǒng)模式和人道

3、模式.3.薩斯一荷倫德模式:1956年美國學(xué)者薩斯(Seaz),荷倫德(Hollender)根據(jù)醫(yī)師和患者的地位,主動性大小.將醫(yī)患關(guān)系歸納為三種類型,這一基本模式逐漸被醫(yī)學(xué)界所接受:主動一被動型:這是一種具有悠久歷史的醫(yī)患關(guān)系模式,在這一模式中,醫(yī)師是主動的,患者是被動的,是一種不對等的醫(yī)患關(guān)系.其特點是患者到醫(yī)院就診,請求醫(yī)師給予診療,常處于被動地位,而醫(yī)師掌握診療技術(shù),接受患者的請求,給患者以診治,往往以主導(dǎo)者自居.患者不能發(fā)揮積極主動作用,不能發(fā)表自己的看法,也不能對醫(yī)師的責(zé)任進行有效的監(jiān)督,這種模式,在強調(diào)人權(quán)的今天,已受到越來越多的批評,但是,對于休克昏迷患者,精神病患者或難以表述

4、主觀意見的患者,仍是適用的;(指導(dǎo)一合作型:這是一種構(gòu)成現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)模式,患者被看作有意識,有思想的人,在醫(yī)患雙方關(guān)系中有一定的主動性,醫(yī)者注意調(diào)動患者的主動性,醫(yī)患關(guān)系比較融洽,但這種主動性是有條件的,是以主動配合,執(zhí)行醫(yī)師的意志為前提的,主動配合的具體表現(xiàn)是主動述說病情.反映診治中的情況,配合檢查和治療,但對醫(yī)師診治措施,既不能提出異議,也不能反對,醫(yī)者仍具有權(quán)威性,仍居主導(dǎo)地位;共同參與型:這是現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的一種發(fā)展模式.此類型與以上2種類型的區(qū)別是患者在醫(yī)療過程中不是處于被動地位,而是主動與醫(yī)師合作,主動參與醫(yī)師的診治活動,提供各種情況,幫助醫(yī)師作出正確診斷,有時患者還和醫(yī)師一起

5、商討治療措施,共同作出決定.醫(yī)師在診療過程中能認真聽取患者的意見,采取其中合理的部分,醫(yī)患間有近似同等的權(quán)力和地位,診治中發(fā)揮著醫(yī)患雙方的積極性.這種模式對消除醫(yī)患隔閡,建立真誠和相互信任的醫(yī)患關(guān)系,提高醫(yī)療質(zhì)量是非常有利的.大多數(shù)慢性病的治療適用這種模式.還由于這類模式的治療措施可以通過患者完成,因此也適用于一般心理治療.當今的醫(yī)患關(guān)系已有以醫(yī)師為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變的趨向,醫(yī)患關(guān)系中患者地位不斷地提高,患者權(quán)利不斷地得到增強.隨著教育水平的提高,公民權(quán)利意識的增強.患者對自身健康的關(guān)注,醫(yī)患關(guān)系中患者的地位和主動性將得到更加提高,傳統(tǒng)的家長式的醫(yī)患關(guān)系正朝著以患者為中心的醫(yī)患關(guān)系模式轉(zhuǎn)變

6、,患者擁有了更多的自主權(quán)利.醫(yī)師也必須把尊重患者的自主權(quán)看成是絕對的義務(wù).讓患者有權(quán)參與有關(guān)自身醫(yī)療的決定近年來,隨著市場經(jīng)濟在我國的發(fā)展,一些學(xué)者認為:1.醫(yī)患關(guān)系是一種契約關(guān)系或合同關(guān)系:契約是平等主體之間訂立的有關(guān)民事權(quán)利與義務(wù)關(guān)系的協(xié)議.在協(xié)議中醫(yī)患當事人的法律地位是平等的,都具有獨立的人格,沒有高低之分,從屬之分,不存在命令者與被命令者,管理者與被管理者.醫(yī)患相互間應(yīng)平等相待,雙方都應(yīng)該尊重對方的人格和權(quán)力.患者由于各種原因,在生理,心理等方面承受痛苦.他們來到醫(yī)院把健康甚至生命托付于醫(yī)務(wù)人員,醫(yī)師在接受患者委托后,猶如民商法律中的信托關(guān)系.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該把這種信托關(guān)系體現(xiàn)在對患者的真

7、誠相待并努力減輕患者的身心痛苦上.2.信任是醫(yī)患關(guān)系的支柱:醫(yī)患間要做到互相信任,而醫(yī)師取信于患者是主要的.為此,醫(yī)師應(yīng)該提高自身道德修養(yǎng)和醫(yī)療水平,熱情真誠地對待患者,取信于患者;而患者對醫(yī)師也應(yīng)該以誠相待,對醫(yī)師要講真話.認真執(zhí)行各項醫(yī)囑,與醫(yī)務(wù)人員建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系-附18?醫(yī)患間行為互動的道德在醫(yī)師為患者進行診治過程中,醫(yī)患間的行為是互動的,醫(yī)務(wù)人員在臨床實踐中的指導(dǎo)性行為應(yīng)體現(xiàn)以下幾方面.一,尊重患者人格的原則醫(yī)療實踐中醫(yī)務(wù)人員面對不同患者,如地位高低,權(quán)力大小,關(guān)系親疏,容貌美丑,以及不同信仰,民族等都應(yīng)一視同仁,平等對待.對任何患者的正當欲望和合理要求都應(yīng)尊重.在力所能及和醫(yī)

8、療條件許可的情況下盡力給予滿足.二,堅持對疾病診治有利的原則醫(yī)務(wù)人員對患者的疾病診治必須根據(jù)具體病情,科學(xué)地選擇各項醫(yī)療措施.任何放棄醫(yī)療原則,盲從患者的意見進行診治都是不可取的.三,堅持知情同意的原則臨床上任何一項醫(yī)療行為的選擇,都應(yīng)取得患者的知情和同意,盡管某項醫(yī)療行為確認對患者有利,仍需得到患者的知情和自由表示同意.四,堅持按醫(yī)療法規(guī)和規(guī)章制度處理的原則醫(yī)務(wù)人員的行為應(yīng)是科學(xué),道德的,符合現(xiàn)行衛(wèi)生法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度的,其具有嚴肅性和合理性,決不是一種隨意的行為.醫(yī)患的權(quán)利與義務(wù)醫(yī)患的權(quán)利與義務(wù)是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本范疇,也是醫(yī)患關(guān)系中的重要問題.一,醫(yī)師的權(quán)利與義務(wù)這里所強調(diào)的醫(yī)師權(quán)利與義務(wù)

9、.主要是指法律和道德上所賦予醫(yī)師的權(quán)利與義務(wù).1.醫(yī)師的權(quán)利:包括以下4方面.(1)診治患者的疾病權(quán):診治患者的疾病權(quán)是法律所賦予的.是醫(yī)師最基本的權(quán)利之一.這一權(quán)利獲得的基本條件是:必須經(jīng)過正規(guī)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練,通過國家有關(guān)部門考核認定合格后才能獲得.在醫(yī)療的全過程中,每一項醫(yī)療行為和醫(yī)療方案的決定,如對疾病的診斷,采用的治療方法,選擇的治療措施等都屬于醫(yī)師權(quán)利范圍,只能由醫(yī)師自主決定.當然患者和家屬可以參與討論并提出意見,但不能代替醫(yī)師作出決定.醫(yī)師的診治權(quán)利是不受外界任何因素干擾的.即使來自社會或某種政治原因的干預(yù),醫(yī)師也有權(quán)根據(jù)患者病情自主地進行判斷和處理.排除一切非醫(yī)學(xué)理由的種種因素影響

10、.因此,醫(yī)師的診治權(quán)必須受到保護.(2)宣告患者的死亡權(quán):患者的死亡是一個生物學(xué)過程,對死亡的認定是一個純醫(yī)學(xué)q斷,不能加入其他因素的判斷.(3)對患者的隔離權(quán):為保護社會人群的健康利益和維護社會的安定,醫(yī)師有權(quán)對某些傳染病患者和發(fā)作期的精神病患者等實行隔離治療.醫(yī)師的這一權(quán)利只能在為了維護他人健康和有利于社會穩(wěn)定的情況下實施,而決不能出于其他目的.JDiagnConceptsPract2006,Vo1.5,No.3(4)醫(yī)師的干涉權(quán):醫(yī)師的干涉權(quán)是指在特定的情況下,限制患者某種自主權(quán)利以達到醫(yī)師對患者應(yīng)盡的診治責(zé)任,一般又稱為醫(yī)師的特殊權(quán).只有在患者自主原則與生命價值原則,有利和無傷原則,個

11、人意愿與社會公益原則等發(fā)生根本沖突時,醫(yī)師才有權(quán)使用干涉權(quán),且其使用才是正確的,道德的.2.醫(yī)師對患者的義務(wù):醫(yī)師的義務(wù)是指醫(yī)師應(yīng)盡的責(zé)任.由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特殊性,其義務(wù)的特點是必須依靠醫(yī)務(wù)人員內(nèi)心的信念,無條件地忠實于患者的健康利益,不能傷害患者.對患者的生命負責(zé).醫(yī)師對患者的義務(wù)有以下幾點.(1)承擔(dān)診治的義務(wù):醫(yī)師必須用其所掌握的全部醫(yī)學(xué)知識和治療手段,盡最大努力為患者服務(wù),這是醫(yī)療職業(yè)特點所決定的.醫(yī)師所做的一切必須以患者的利益和健康為前提.醫(yī)師不能因政治觀點不同,個人恩怨及其他理由,推卸為患者診治的義務(wù).(2)解除痛苦的義務(wù):患者的痛苦包括軀體性和精神性的.醫(yī)師要用藥物,手術(shù)等醫(yī)療手段

12、努力控制軀體上的痛苦,還要有真摯的同情心理解和體貼患者,做好心理疏導(dǎo),解脫患者心理上的痛苦.(3)解釋說明的義務(wù):醫(yī)師有義務(wù)向患者說明病情,診斷,治療,預(yù)后等有關(guān)醫(yī)療情況,特別是在診斷措施存在或可能給患者帶來不利的影響時,醫(yī)師更應(yīng)向患者作充分解釋與說明.說明的目的是為了讓患了解有關(guān)情況,而不是去增加患者的思想負擔(dān).醫(yī)師的解釋義務(wù)絕不能成為使患者接受自己的醫(yī)療方案或推卸診治手段可能帶來傷害的責(zé)任.(4)醫(yī)療保密的義務(wù):醫(yī)療保密工作一般包括兩個方面:一是為患者保守秘密,二是對患者保密.在特殊情況下,為了使醫(yī)療工作順利開展,有利于患者的治療,對某些患者的病情及預(yù)后需要保密;而有些為了社會需要的診療檢

13、查(如性病,獲得性免疫缺陷綜合征等),也應(yīng)在法律規(guī)定的范圍內(nèi),加以保密.3.醫(yī)師對社會的義務(wù):現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中,醫(yī)師社會義務(wù)的概念是傳統(tǒng)義務(wù)概念的延伸和發(fā)展.即強調(diào)醫(yī)務(wù)人員在對患者盡義務(wù)的同時,又必須對社會盡義務(wù).(1)面向社會的預(yù)防保健義務(wù):要主動宣傳普及醫(yī)藥衛(wèi)生知識;提高人們自我保健和預(yù)防疾病的能力;支持和參與衛(wèi)生防疫和環(huán)境治理活動,對整個人類社會的健康承擔(dān)起義務(wù).(2)提高人類生命質(zhì)量的義務(wù):建立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系,為社區(qū)群眾提供醫(yī)療保健,醫(yī)學(xué)遺傳咨詢,家庭病床等服務(wù)(3)參加社會現(xiàn)場急救的義務(wù):對突發(fā)性的自然災(zāi)害,以及工傷,車禍等意外事故,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即奔赴現(xiàn)場,盡力搶救,以社會利益

14、和人民的生命安危為重,決不能推諉,躲避和耽誤現(xiàn)場急救工作.(4)發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)的義務(wù):要使醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)不斷發(fā)展,提高臨床診治水平,增強人體健康素質(zhì),需要醫(yī)務(wù)人員刻苦鉆研新理論,新技術(shù),新操作,具有獻身和求實的精神.二,患者的權(quán)利與義務(wù)診斷學(xué)理論與實踐2006年第5卷第3期1.患者的權(quán)利:患者權(quán)利一般是指患者在患病期間應(yīng)享有的權(quán)利和必須保障的利益.根據(jù)我國的國情,患者享有以下的權(quán)利.(1)基本醫(yī)療權(quán):人的一生要面臨生老病死,要求解除疾病痛苦,維護健康是人的基本權(quán)利之一.(2)疾病認知權(quán):患者除意識不清或昏迷狀態(tài)外,通常都希望能了解自己所患疾病的性質(zhì),嚴重程度,治療安排和預(yù)后情況.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在不

15、損害患者健康利益和不影響治療開展的前提下.盡可能向患者提供有關(guān)疾病的信息.(3)知情同意權(quán):醫(yī)療過程中,患者有權(quán)要求醫(yī)師對所作出的診斷治療,預(yù)后和風(fēng)險及其利弊提供真實充分的信息.患者或其家屬有權(quán)作出是否接受或拒絕此種診療方案的意愿和承諾.患者有權(quán)要求治療,也有權(quán)拒絕一些治療手段和各種類型的醫(yī)學(xué)試驗,不管是否有益于患者.(4)保護隱私權(quán):患者有權(quán)維護自己的隱私不受侵害.在接受治療過程以后.有權(quán)要求醫(yī)務(wù)人員為之保密.(5)監(jiān)督醫(yī)療權(quán):患者在醫(yī)療實踐中享有平等的基本醫(yī)療權(quán)和維護這一權(quán)力實現(xiàn)的權(quán)力.一旦發(fā)現(xiàn)有妨礙基本醫(yī)療權(quán)的實現(xiàn)或施行不正確的醫(yī)療措施等現(xiàn)象.而使自己的生命和健康利益受到影響時.患者有權(quán)

16、直接或間接提出批評和意見.要求院方改正.同時,患者有權(quán)監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療工作和了解有關(guān)的信息.如了解醫(yī)療費用支出情況等.(6)免除一定的社會責(zé)任權(quán):疾病或多或少會影響患者的正常生理功能,從而使其承擔(dān)社會責(zé)任和義務(wù)能力有所減弱.因此.患者在獲得醫(yī)療機構(gòu)的證明書后,有權(quán)依據(jù)病情的性質(zhì),程度和對功能影響情況,暫時或長期,主動或被動地免除相應(yīng)的社會義務(wù),免除或減輕一定的社會責(zé)任.有權(quán)獲得患病休息和享受有關(guān)的福利.(7)要求賠償權(quán):因醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度,診療護理操作常規(guī)等構(gòu)成失職行為或技術(shù)過失,直接造成患者死亡,傷殘或組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴重不良后果,并認定為醫(yī)療事故的,患者及其家屬有權(quán)提出經(jīng)濟補償

17、及精神賠償?shù)囊?并追究有關(guān)人員責(zé)任的權(quán)利.2.患者的義務(wù):患者在享有上述權(quán)力的同時.必須履行一定的義務(wù),保障醫(yī)療工作的正常開展,以對自身負責(zé).對他人和社會負責(zé).(1)保持和恢復(fù)健康的義務(wù):人一旦患病.其承擔(dān)社會責(zé)任和義務(wù)的能力就將減弱,會給家庭和社會增加負擔(dān).對個?附19?人也會造成損失.努力減少這種損失,是每一社會成員不可推卸的責(zé)任.如吸煙,酗酒,暴飲暴食,生活沒有規(guī)律等,都是導(dǎo)致疾病發(fā)生或影響健康的重要因素.因此患者有病要積極治療.更重要是防患于未然,建立科學(xué)的生活方式,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣.注意鍛煉身體.增強抗病能力.這是包括患者在內(nèi)的全體公民的義務(wù)和責(zé)任.(2)積極配合診療的義務(wù):為了

18、發(fā)揮醫(yī)院職能,提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率,保障正常工作秩序.患者必須自覺遵守醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各項規(guī)章制度,使自身需求與醫(yī)療工作協(xié)調(diào)起來.同時.要積極配合醫(yī)務(wù)人員的診治.積極發(fā)揮主觀能動作用.尊重醫(yī)務(wù)人員的人格,尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動.(3)承擔(dān)醫(yī)藥費用的義務(wù):我國目前處于社會主義初級階段,國家經(jīng)濟條件有限.不可能全部承擔(dān)每個公民的醫(yī)藥費用.所以公民在診治疾病過程中.必須按規(guī)定承擔(dān)部分醫(yī)藥費用(4)支持醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的義務(wù):醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,離不開臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)的研究.在知情同意前提下,患者有義務(wù)給予支持并參與.三,醫(yī)患權(quán)力與義務(wù)的關(guān)系醫(yī)患權(quán)利與義務(wù)是對立的統(tǒng)一.是相輔相成的關(guān)系.是人道主義在醫(yī)患關(guān)系中的具體體現(xiàn).醫(yī)師與患者所享有的權(quán)利和負有的義務(wù)不是自由選擇的結(jié)果.而是由社會角色所決定的.首先,醫(yī)患權(quán)利與義務(wù)是統(tǒng)一的.醫(yī)師在醫(yī)療活動中行使權(quán)利時必須履行一定的義務(wù),而患者也同樣如此.醫(yī)患間如單純強調(diào)權(quán)利而忽視其義務(wù).或單純強調(diào)義務(wù)而忽視其權(quán)利,都是不公正的.醫(yī)師和患者的權(quán)利與義務(wù)統(tǒng)一在于各自在享有權(quán)利的同時必須履行自己所承擔(dān)的義務(wù).而不是將權(quán)利與義務(wù)分離.其次,醫(yī)師權(quán)利與患者義務(wù)基本是一致的.在醫(yī)療過程中,患者履行義務(wù)也就賦予了醫(yī)師的權(quán)利.患者積極履行義務(wù),不僅有利于患者能及時得到診治,維