不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

1、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南1.臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心

2、電圖ST段壓低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復。3.心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。4.臨床類型：（1）初發(fā)心絞痛：病程在1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III級以上。（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級CCS I-IV至少增加1級，或至少達到III級）。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間通常在20分鐘以上。（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：

3、休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ?。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南1.危險度分層：根據(jù)TIMI風險評分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結果，分為低、中、高危三個組別。2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。3.冠脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎

4、上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）。（1）PCI：有下列情況時，可于2小時內(nèi)緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI者，實施PCI治療：在強化藥物治療的基礎上，靜息或小運動量時仍有反復的心絞痛或缺血發(fā)作；心肌標志物升高（TNT 或TNI）；新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；血流動力學不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高危患者可于入院后12-48小時內(nèi)進行早期有創(chuàng)治療。（2）CABG：對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。4.主

5、動脈內(nèi)球囊反搏術：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩(wěn)定的患者,可應用主動脈內(nèi)球囊反搏術。5.保守治療：對于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎上，病情穩(wěn)定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。6.改善不良生活方式，控制危險因素。（四）標準住院日為7-10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。2.除外心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（

6、六）術前準備（術前評估）0-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、超聲心動圖。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗；（3）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。（七）選擇用藥。1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高?；颊?，可考慮靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。2.抗凝藥物：低分子肝

7、素或普通肝素等。3.抗心肌缺血藥物：受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。（1）受體阻滯劑：無禁忌證者24小時內(nèi)常規(guī)口服。（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。（3）鈣拮抗劑：對使用足量受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無禁忌可應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。5.抗心律失常藥物：有心律失常時應用。6.調(diào)脂藥物：早期應用他汀類藥物。7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌癥，應在24小時內(nèi)口服。不能耐受者

8、可選用ARB治療。8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術日為入院第0-7天（如需要進行手術）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術方式：冠狀動脈造影支架置入術。 3.手術內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。4.術中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。 5.介入術后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。6.必要時，介入術后住重癥監(jiān)護病房。7.介入術后第1天需檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標記物。必要時根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析等。（九）術后住院恢復

9、3-5天，必須復查的檢查項目。1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。2.繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標準。1.生命體征平穩(wěn)。 2.血流動力學穩(wěn)定。 3.心肌缺血癥狀得到有效控制。4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術。2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。3.病情危重。4.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名： 性別：

10、 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-14天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達急診科時間： 年 月 日 時 分時間到達急診科（010分鐘）到達急診科（030分鐘）主要診療活動 完成病史采集與體格檢查 描記“18導聯(lián)”心電圖，評價初始18導聯(lián)心電圖 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外） 開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療） 心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會診 迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或保守治療的適應癥和禁忌癥 確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者

11、轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運重建的必要性及風險重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 重癥監(jiān)護 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等 吸氧臨時醫(yī)囑: 描記“18導聯(lián)”心電圖，胸片 血清心肌損傷標志物測定 血常規(guī)+血型 尿常規(guī)+鏡檢 便常規(guī)+潛血 血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì) 凝血功能 感染性疾病篩查 建立靜脈通道 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級護理 記24小時出入量 臥床 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情） 靜脈滴注硝酸甘油主要護理工作 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作 靜脈取血 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 特級護理

12、病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間到達急診科（060分鐘）住院第1天（CCU）主要診療活動對需要進行“急診冠造和血運重建”治療的高危患者： 向患者及家屬交待病情和治療措施 簽署“手術知情同意書” 行“急診冠造和血運重建”治療 術前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡咯雷） 術前水化（腎功能不全者） 維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影及血運重建 完成常規(guī)術前醫(yī)囑（預防性抗菌素） 手術后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復室繼續(xù)治療 監(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應等情況 觀察穿刺點及周圍情況；觀察有無心電圖變化；檢查有無血色素下降及心

13、肌損傷標志物升高 上級醫(yī)師查房：危險性分層，監(jiān)護強度和治療效果評估，制訂下一步診療方案 完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄 不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 預防手術并發(fā)癥 預防感染（必要時） 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層,評價手術必要性及風險，對于中、高?；颊邞谌朐汉?2-48小時內(nèi)完成冠脈造影和血運重建重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級護理 臥床 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 記24小時出入量 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情） 靜脈滴注硝酸甘油 急診血運重建治療臨時醫(yī)囑： 備皮 造影劑皮試 術前鎮(zhèn)靜 預防性抗感染 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡

14、格雷）長期醫(yī)囑: 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級護理 吸氧 病危通知 臥床或床旁活動 流食或半流食 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 保持大便通暢 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEF0.40、高血壓或糖尿病者，應在24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用 術后應用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情） 臨時醫(yī)囑: 心電圖 動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物 床旁胸片、 床旁超聲心動圖 主要護理工作 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 特級護理 疾病恢復期心理與生活護理 根據(jù)患者病情和危險性分

15、層，指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2天（CCU）住院第3天(CCU)主要診療工作 繼續(xù)重癥監(jiān)護 觀察穿刺點及周圍情況 觀察有無心電圖變化 監(jiān)測有無血色素下降及心肌損傷標志物升高 上級醫(yī)師查房：評估治療效果，修訂診療方案 完成病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 對于保守治療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療 繼續(xù)重癥監(jiān)護 心電監(jiān)測 上級醫(yī)師查房：評價心功能 完成上級醫(yī)師查房和病程記錄 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療 確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU 對于低?；颊咴谟^察期間

16、未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家2-24小時其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標志物升高，可留院觀察24-48小時后出院。 轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級護理 臥床 床旁活動 半流食或低鹽低脂普食 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等 保持大便通暢 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI或ARB治療（酌情） 硝酸酯類藥物 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用 術后應用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑: 心電圖 心肌損傷標志物長期醫(yī)囑: 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級護理 臥床 床旁活動 低鹽低脂普食

17、保持大便通暢 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI或ARB治療（酌情） 硝酸酯類藥物 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用 術后應用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑: 心電圖 心肌損傷標志物主要護理工作 配合急救和診療 生活與心理護理 根據(jù)患者病情和危險性分層指導患者恢復期的康復和鍛煉 配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房 配合醫(yī)療工作 生活與心理護理 配合康復和二級預防宣教 如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU：辦理轉(zhuǎn)出CCU事項 如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU：記錄原因病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-

18、9天（普通病房第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估 確定下一步治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成“轉(zhuǎn)科記錄” 完成上級醫(yī)師查房記錄 血運重建術（PCI或CABG）患者術后治療 預防手術并發(fā)癥 上級醫(yī)師查房與診療評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 預防并發(fā)癥 再次血運重建治療評估，包括PCI、CABG 完成擇期PCI 心功能再評價 治療效果、預后和出院評估 確定患者是否可以出院 康復和宣教如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項，預約復診日期 將“出院總結”交給患者 如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療 二級預防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 二級護理 床旁活動 低鹽低脂普食 受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI或ARB治療（酌情） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)用 術后應用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情）長期醫(yī)囑: 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 二級護理 室內(nèi)或室外活動 低鹽低脂普食 受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI或ARB治療（酌情） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑： 心電圖 心臟超聲 胸片 肝