哈佛教授試驗農(nóng)村醫(yī)保

1、    哈佛教授試驗農(nóng)村醫(yī)保    隨著中國的醫(yī)療體制改革一步步推進，一些在醫(yī)改進程中奉獻自己智慧的學者也逐漸進入公眾的視野中，哈佛大學的蕭慶倫教授便是其中之一。     一、個人簡介         蕭慶倫(William Hsiao)博士，美國哈佛大學公共衛(wèi)生學院教授、北京大學光華管理學院講座教授。蕭因其杰出的學術(shù)成就而獲得K.T. Li 經(jīng)濟學教授職位，并入選美國科學院院士。 &#

2、160;   蕭教授既是一個經(jīng)濟學家，也是美國資深的保險精算師，曾任美國國家總精算師，他先后出任美國尼克松、卡特和克林頓三屆總統(tǒng)社會醫(yī)療保險體制、社會保障制度和養(yǎng)老金改革等方面的政策顧問；他同時擔任美國國會社會保障、醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助制度等方面的顧問；也是世界銀行、國際貨幣基金組織和世界衛(wèi)生組織社會保障與發(fā)展中國家衛(wèi)生問題專家。           蕭教授在上世紀80年代創(chuàng)立了以資源為基礎的相對值方法（簡稱為RBRVS），這一研究引起了美國醫(yī)療體系付費機制的革命性變革，從19

3、92年1月1日起，美國的老年醫(yī)療保險(Medicare)計劃開始采納這一體系，以替代先前的CPR支付辦法。蕭教授因此在1991年被評為美國當年衛(wèi)生醫(yī)療界最具影響專家。目前，這一方法被廣泛應用于美國、澳大利亞、加拿大和法國的醫(yī)生支付制度。           近年來，他建立了一套診斷衛(wèi)生體系成敗原因的方法，并在美國、瑞典、波蘭、哥倫比亞、南非、菲律賓、斯里蘭卡、印度多個國家和中國香港、臺灣等地區(qū)，作為顧問參與了其衛(wèi)生體系改革方案的設計或論證。 蕭同時也是中國衛(wèi)生部專家委員會的外籍專家。  

4、;  二、試驗農(nóng)村醫(yī)保            蕭慶倫教授系美籍華人，生于中國北京，兒時即到美國，但對祖籍國懷有深厚的感情。蕭慶倫從1981年正式訪問中國以后，就開始對中國公共衛(wèi)生和醫(yī)療狀況進行深入研究，并探討重建中國公共衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的可行路徑。        2002年，蕭慶倫率領其研究小組在中國貴州、陜西的農(nóng)村進行實地考察，在考察中，農(nóng)村醫(yī)療市場的狀態(tài)讓他痛心。他曾對重慶經(jīng)濟報的記者說：“農(nóng)民收入本來就不

5、高，但村醫(yī)還要給農(nóng)民開大處方、售假藥、亂收費，我確實看不過去。中國部分農(nóng)村醫(yī)療處在一個即將崩潰的狀態(tài)?！?#160;       蕭教授認為，如果不能探索出一條切實可行的農(nóng)村醫(yī)療改革之路，農(nóng)民醫(yī)療問題將成為一個嚴重的社會問題。為此，他萌生了能不能通過自己的努力讓中國農(nóng)村目前的沒有管制的就醫(yī)環(huán)境得到改善，讓農(nóng)民能夠放心地就醫(yī)的想法。        經(jīng)過了長達半年時間的考察，深入2800多個農(nóng)戶，收集了大量的第一手資料后，2003年9月，在一個基金會的贊助下，蕭慶倫選擇

6、了中國西部地區(qū)幾個偏遠的貧困農(nóng)村：貴州省開陽縣馮三鎮(zhèn)和陜西省鎮(zhèn)安縣的鐵廠鎮(zhèn)、張家鄉(xiāng)鎮(zhèn)，開始進行農(nóng)村互助醫(yī)療的試點。根據(jù)研究小組的調(diào)查，2003年這三個村居民平均年收入在14001800元左右，而村民用于醫(yī)療方面的花費平均占其年收入的8%-10%。這三個地區(qū)的人口共6萬人左右。         農(nóng)村互助醫(yī)療是一種醫(yī)療保障制度，它與當時貴州當?shù)卣M行的只保大病的新農(nóng)合試點不同，農(nóng)村互助醫(yī)療的補償模式是“既保門診，又保住院”。同時，為了最大限度降低醫(yī)療費用，互助醫(yī)療設計時對試點地區(qū)的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制及運行機制也進行了

7、改革。     試點實施方案的具體細則包括：     1、籌資和福利包的設計         根據(jù)基線調(diào)查資料和村民及村干部的訪談資料，試點計劃提出三個福利包方案：初級福利包，個人保費15元，補助費18元；中級福利包，個人保費和補助費各20元；高級福利包，個人保費25元，補助費22元。每個福利包的門診和住院報銷比例有所不同，由農(nóng)民根據(jù)自己的支付能力和支付意愿以家庭為單位自愿選擇。體現(xiàn)了“支付能力低者多補，支付能力高者

8、少補”的公平性原則。         根據(jù)試點計劃，該項目實施三年。項目組配套基金逐年遞減，政府補助基金逐年遞增，第四年全部由地方投入，與新型農(nóng)村合作醫(yī)療接軌。     根據(jù)最初的試點計劃，參保農(nóng)民就醫(yī)時，門診醫(yī)藥費報銷最高比例達55%，住院醫(yī)藥費報銷最高比例達50%。但是在第一年運行時，由于逆向選擇造成參保人員比例嚴重失調(diào)，盡管互助醫(yī)療鼓勵以家庭為單位參保，但是至少有25%以上的家庭只有部分成員參保，入保構(gòu)成偏重于老弱病殘，造成補償壓力非常大。第一年運行下來，透支

9、額達到20萬元。          從第二年開始，為使試點工作能夠繼續(xù)維持，試點方案將入保農(nóng)民的報銷比例從55%降低到40%，但仍然堅持大病小病都報銷。同時盡可能降低醫(yī)療費用，使農(nóng)民能夠享受到基本的醫(yī)療服務保障。     2、互助醫(yī)療管理組織         與以往農(nóng)村合作醫(yī)療相比，互助醫(yī)療在管理方面的突出特點是管辦分開，讓農(nóng)民參與管理和監(jiān)督，即：使互助醫(yī)療資金的管理與衛(wèi)生服務的提供徹底

10、分離，建立真正代表農(nóng)民利益的，獨立于衛(wèi)生服務提供方的互助醫(yī)療管理組織系統(tǒng)，在政府的扶持和監(jiān)督下，管理、監(jiān)督互助醫(yī)療資金的正常運轉(zhuǎn)。         互助醫(yī)療管理組織體系包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)級互助醫(yī)療管理體系和村互助醫(yī)療管理委員會。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級互助醫(yī)療管理體系包括理事會、執(zhí)行理事會和互助醫(yī)療管理辦公室（以下簡稱互醫(yī)辦）三層機構(gòu)，其中的理事會成員來自村級代表；同時各村成立互助醫(yī)療管理委員會，由村民選舉5名村民代表組成，至少有2名婦女委員?；ブt(yī)療管理委員會反映村民對互助醫(yī)療方案實施的意見，監(jiān)督鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構(gòu)的不規(guī)范行為。 &#

11、160;    3、衛(wèi)生服務提供者的組織和支付         為最大限度緩解農(nóng)民就醫(yī)難的問題，該方案在每個村都設立村醫(yī)院，同時采取措施調(diào)動村醫(yī)的積極性，其中包括：         使鄉(xiāng)村醫(yī)生競爭上崗。由縣衛(wèi)生局和互醫(yī)辦根據(jù)需求共同確定定點醫(yī)生數(shù)量，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定考核標準，根據(jù)考核結(jié)果以及當?shù)剞r(nóng)民對其提供服務的評議結(jié)果，實行競爭上崗，上崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生被指定為互助醫(yī)療定點醫(yī)生。在應設立定點醫(yī)生而沒有醫(yī)生競爭上

12、崗的村，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派出醫(yī)生代行定點鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責。在定點醫(yī)生處就醫(yī)時，參合人員能根據(jù)互助醫(yī)療的相應比例進行報銷，而在非定點醫(yī)生處就醫(yī)時，其相應報銷比例要減少一半。         改革村醫(yī)報酬的支付方式，為了最大限度避免藥物濫用，村醫(yī)的收入必須和藥物脫鉤，將其從售藥提成改為工資加獎金的方式，這是該項目中最重要也是最艱巨的改革內(nèi)容之一。改革后，村醫(yī)報酬由基本工資（定薪）、診療費（活薪）和獎金三部分組成。定薪根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生所在鄉(xiāng)參保人數(shù)和服務人口決定，占報酬總額三分之一左右，活薪由服務提供數(shù)量決定，獎金則是建立在提供醫(yī)

13、療服務的質(zhì)量、藥物的合理使用以及建立患者健康檔案等方面的評價基礎上，由互醫(yī)辦按季度發(fā)放。這三種報酬方式形成了復合的激勵機制，鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生動員更多村民參保。通過競爭吸引參保人員利用服務。         對于所有定點村醫(yī)，其職責都有詳細的規(guī)定，例如哪些疾病可以進行診斷和治療，哪些疾病需要轉(zhuǎn)診，以及哪些藥物可以使用等。鄉(xiāng)衛(wèi)生院負責對定點村醫(yī)提供培訓。         為了做到提供醫(yī)療服務和關注公共衛(wèi)生兼顧，在這一體系中，鄉(xiāng)衛(wèi)生院在職能上進行

14、了轉(zhuǎn)換，從提供醫(yī)療服務為主轉(zhuǎn)向關注公共衛(wèi)生為主：由鄉(xiāng)衛(wèi)生院與村醫(yī)簽約，提供基礎衛(wèi)生保健服務；同時由鄉(xiāng)衛(wèi)生院與縣醫(yī)院簽約，提供特定的醫(yī)療服務。     4、實施醫(yī)藥分離         互助醫(yī)療設計時致力于切斷村級醫(yī)療機構(gòu)運行與藥品銷售的利益聯(lián)系，在村級醫(yī)療機構(gòu)實施“醫(yī)藥分離”。         其模式為：試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生室銷售的藥品由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中招標采購后統(tǒng)一配送，村衛(wèi)生室不再私自購進藥

15、品。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在購進的藥價上提取約20的加成后配送給鄉(xiāng)村醫(yī)生，鄉(xiāng)村醫(yī)生在給病人開藥時不再加價，以此切斷鄉(xiāng)村醫(yī)生靠賣藥牟利的途徑，達到“醫(yī)藥分離”的目的。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將提取的20的藥品加成轉(zhuǎn)交給互助醫(yī)療資金管理辦公室，納入互助醫(yī)療基金統(tǒng)一管理使用?；ブt(yī)療基金管理辦公室收取村衛(wèi)生室每月處方進行審核，對村醫(yī)的用藥行為進行監(jiān)督。         同時為了進一步控制藥物濫用，這一試驗根據(jù)當?shù)鼐用窠】禒顩r制定了必須藥物目錄，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院據(jù)此對村醫(yī)進行監(jiān)督。      

16、   農(nóng)村互助醫(yī)療的試點從2003年11月開始，到2006年11月結(jié)束。試點結(jié)束后，在山東大學召開了農(nóng)村互助醫(yī)療實驗研究總結(jié)研討會，會上，蕭教授代表研究團隊做了題為從世界趨勢看中國農(nóng)村衛(wèi)生改革策略的演講，同時接受山東省人民政府經(jīng)濟顧問的聘請。     各方評論：     1、哈佛大學研究團隊在2008年3月關于中國農(nóng)村互助醫(yī)療的總結(jié)報告中指出：         這一試驗在以下方面取得了顯著成效：&

17、#160;        提高了醫(yī)療服務的可及性：因為資金問題有病不去看醫(yī)生以及有病不住院的比例分別從2003年的12.7%和57%降低到了2006年的3.3%和40%。         降低了醫(yī)療費用：人均門診費用在村一級降低16%（從19元降到16元），在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級降低了30%（從61元降到43元），而人均住院費用在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一級降低了43%（從587元到338元），在縣一級則降低了8%（從2586元降低到2386元）。  

18、       減少了藥品濫用：對于一般感冒治療的處方中，開抗菌素的比例從91%降低到79%，而激素類藥物的使用則從24%降低到16%。         提高了公眾的滿意程度：根據(jù)2006年數(shù)據(jù)，開陽縣95%的參合農(nóng)民對此滿意，97%的人表示希望繼續(xù)參合。89%的參合者認為他們的經(jīng)濟負擔減輕了；鎮(zhèn)安縣70%的人表示滿意，78%的人希望繼續(xù)參合，73%的人認為經(jīng)濟負擔減輕了。       &

19、#160; 同時報告中指出了試驗中的問題以及應汲取的教訓：         逆向選擇：本身身患疾病的村民比起身體健康的村民來說，其參合意愿高出兩倍。在開陽縣，70%的村民參合，而參合者比起未參合者來說，其醫(yī)療支出要高出45%以上。逆向選擇引起了基金的透支，嚴重影響互助醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。         藥品供應：雖然是集中招標采購，但是所采購到的藥品中，仍有一半藥品的價格高于藥店的價格。    &

20、#160;    在推行中來自于村醫(yī)的阻力：由于醫(yī)藥分離，村醫(yī)減少藥品的儲備和使用，這引起了患者對互助醫(yī)療的不滿。對此，我們所得到的啟示是，不能減少村醫(yī)的基本工資收入。         村民的偏好：村民對醫(yī)療服務和藥品的偏好并未隨著我們介入對供方的選擇而發(fā)生改變，這導致供需之間出現(xiàn)了偏差。         培訓的重要性：在項目開始之前，必須對村干部以及村醫(yī)進行培訓。   

21、60;     利用計算機系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)管理的重要性。         在村一級公共衛(wèi)生知識的嚴重缺乏：沒有必要的醫(yī)療衛(wèi)生知識培訓，沒有必要的監(jiān)管。     2、  財政部社會保障司在2008年對于馮三鎮(zhèn)的農(nóng)村互助醫(yī)療項目的調(diào)研報告中指出：           馮三鎮(zhèn)的互助醫(yī)療項目在制度設計上有一些創(chuàng)新之處，值得引起關注：

22、0;        既?！按蟛　庇直！靶〔　?，有60%以上的參合農(nóng)民享受到了門診報銷補助（目前以大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)合試點參保農(nóng)民受益面全國平均水平只有5%左右），且年人均門診報銷費用占年人均門診費用比例達到40%。         建立第三方制約機制，創(chuàng)新管理體制。馮三鎮(zhèn)與目前全國普遍實行的鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室設在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的體制不同，建立了獨立于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的互助醫(yī)療保險基金管理委員會，專門負責醫(yī)療費用的審核報銷，形成了醫(yī)療服務提供者、購買者以

23、及患者之間的制約機制。這種有組織的民管機制使得農(nóng)民對供方的意愿更能充分表達。         改革補償運行機制，控制醫(yī)藥費支出。馮三鎮(zhèn)在試點中將原來處于分散狀態(tài)、自主經(jīng)營、自負盈虧、主要通過賣藥來獲得較高收入的鄉(xiāng)村醫(yī)生，通過實施考核、競爭上崗、納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理的范圍，完善了供方的內(nèi)部管理機制，并實行藥品加成收入統(tǒng)管統(tǒng)分，鄉(xiāng)村醫(yī)生報酬統(tǒng)管統(tǒng)發(fā)的補償機制，替代了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制，使每年藥品平均零售價下降55%，藥品加成率也由試點前的81%降到26%。減輕了農(nóng)民的藥費負擔。   

24、0;     報告同時指出，目前，該項目中的基本制度已經(jīng)與新農(nóng)合試點并軌。但該項目結(jié)束后獨立于衛(wèi)生系統(tǒng)之外的互助醫(yī)療基金管理體制也被開陽縣統(tǒng)一規(guī)定的由衛(wèi)生部門管理基金的方式取代，對此該鎮(zhèn)政府領導表示非常遺憾和擔心。     3、2008年發(fā)表在人文社會醫(yī)學版醫(yī)學與哲學雜志上的一篇題為醫(yī)療機構(gòu)實施“醫(yī)藥分離”的探索性研究的文章中：         介紹了哈佛團隊在鎮(zhèn)安縣村級醫(yī)療機構(gòu)實施的“醫(yī)藥分離”模式，并分析了其對次均就診藥品

25、費用、醫(yī)療費用以及藥品費用占醫(yī)療費用比例的影響，認為該模式能夠降低藥品價格、減少醫(yī)療費用支付，值得借鑒和推廣。      4、“社會主義新農(nóng)村建設”的網(wǎng)站中指出：         馮三鎮(zhèn)的試點模式得到衛(wèi)生部專家的首肯，在貴陽市出臺的農(nóng)村新型合作醫(yī)療實施方案中，也納入了其“管辦分離、農(nóng)民參與管理、保大病兼顧小病”等內(nèi)容。貴陽市副市長楊哲慧評價說，相對于國家主推的新型合作醫(yī)療模式，“馮三模式”在農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)建設、醫(yī)藥分離改革、簡化就診程序、控制逆向選擇問題等方

26、面都有所創(chuàng)新。     5、2007年2月13日，華爾街日報發(fā)表一篇題為在中國，農(nóng)民成為醫(yī)療保障的監(jiān)督者（In China, Farmers Become Health-Care Monitors）的文章，文章指出：         互助醫(yī)療試驗一個最引人注目的地方就是如何為醫(yī)療體系構(gòu)建一種民主的、合理的制度。在這一計劃中，每個村子都會選舉一個村民委員會來管理和監(jiān)督這一體系，村民通過這一委員會可以雇傭和解雇醫(yī)生，這有助于清除那些不負責任的醫(yī)生，例如通過給患者開貴藥或

27、者進行一些不必要的檢查來賺錢的醫(yī)生。同時每個村子都有一個公開的告示板來定期公布基金的收支情況，使每個村民都知道這筆錢是怎樣花出去的。     三、關注醫(yī)療體制改革         除了在農(nóng)村地區(qū)進行互助醫(yī)療的試驗外，蕭慶倫教授對中國的醫(yī)療體制改革進程也十分關注，提出很多寶貴的建議和意見。         1、2003年非典過后，蕭教授在財經(jīng)雜志上發(fā)表題為重建中國公共衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的文章，文

28、中指出，非典暴露了中國公共衛(wèi)生的巨大危機?！?0多年來中國整個疾病預防體系，特別是農(nóng)村的疾病預防體系逐漸崩潰。沒有人樂意和專心做衛(wèi)生和疾病監(jiān)督；很少對保健、衛(wèi)生人員進行專業(yè)培訓；流行病發(fā)生多少、程度如何、如何上報、如何應對，這些機制已經(jīng)完全缺失了?！睂Υ?，他指出，一個完整的公共衛(wèi)生系統(tǒng)，應該在城市和農(nóng)村雙管齊下，否則留下農(nóng)村這個大缺口，任何先進的城市疫病防線也會頃刻崩潰。         2、2005年6月，參加世界衛(wèi)生組織協(xié)辦的“健康、貧困和經(jīng)濟發(fā)展圓桌論壇”。蕭慶倫與衛(wèi)生部和國務院專家展開討論，他明確反對醫(yī)療衛(wèi)

29、生事業(yè)全面市場化。他說這是與市場經(jīng)濟理論背道而馳的，因為病人要被醫(yī)院“宰”；另一個后果是，社會醫(yī)療保險體系會垮掉，因為醫(yī)藥費用會不斷上漲，社會保險根本無法負擔。    3、2007年5月，蕭教授參加中國醫(yī)改方案的評價，代表國際專家在釣魚臺會議上進行總結(jié)講話，對中國的醫(yī)改方案提出六點建議：         第一、在醫(yī)療服務市場存在信息不對稱，這是市場失靈，必須由政府進行調(diào)控。        

30、0;第二、為實現(xiàn)公平，在籌資方面要由政府主導。         第三、預防和基本醫(yī)療優(yōu)先。         第四、改革價格管理體制。         第五、必須建立一個合理的激勵機制。         第六、商業(yè)健康保險只能做補充作用，政府不應該通過稅收或免稅的方式對商業(yè)保險進行補貼。