居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書

1、居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書 科別： 住院號： 行政區(qū)劃代碼 編號：第一聯(lián)填寫單位存根死者姓名性別 1男，0未知的性別 2女，9未說明的性別民族國家或地區(qū)有效身份證件類 別1身份證,2戶口簿,3護(hù)照4軍官證,5駕駛證 6港澳通行證,7臺灣通行證 9其他法定有效證件證件號碼年齡婚姻狀況1未婚,2已婚,3喪偶 4離婚, 9未說明出生日期 年 月 日 文化程度1研究生,2大學(xué),3大專4中專,5技校, 6高中 7初中及以下個人身份11公務(wù)員 13專業(yè)技術(shù)人員,17職員21企業(yè)管理者, 24工人 27農(nóng)民 31學(xué)生37現(xiàn)役軍人, 51自由職業(yè)者, 54個體經(jīng)營者70無業(yè)人員, 80離退休人員, 90其他死

2、亡日期 年 月 日 時 分死亡地點(diǎn)1醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2來院途中3家中 4養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)9其他場所,0不詳死亡時是否處于妊娠期或妊娠終止后42天內(nèi) 1是，2否生前工作單位戶籍地址常住地址（市區(qū)請另注明所屬辦事處）可聯(lián)系的家屬姓名聯(lián)系電話家屬住址或工作單位 致死的主要疾病診斷疾病名稱（勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概間隔時間 I. (a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情況 (c)引起(b)的疾病或情況 (d)引起(c)的疾病或情況 II.其他疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況） 生前主要疾病最高診斷單位 1三級醫(yī)院, 2二級醫(yī)院, 3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu), 4村衛(wèi)生室, 9其

3、他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu), 0未就診 生前主要疾病最高診斷依據(jù) 1尸檢,2病理,3手術(shù),4臨床+理化5臨床, 6死后推斷, 9不詳醫(yī)師簽名 醫(yī)療衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)蓋章 填表日期： 年 月 日 (以下由編碼人員填寫) 根本死亡原因: ICD編碼： 死亡調(diào)查記錄死者生前病史及癥狀體癥：以上情況屬實(shí)，被調(diào)查者簽字： 以上情況屬實(shí)，被調(diào)查者簽字：被調(diào)查者姓 名與死者關(guān) 系聯(lián)系電話聯(lián)系地址或工作單位死因推斷調(diào)查者簽名調(diào)查日期 年 月 日 注：此表填寫范圍為在家、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、其他場所正常死亡者；被調(diào)查者應(yīng)為死者近親或知情人；調(diào)查時應(yīng)出具以下資料被調(diào)查者有效身份證件，居住地居委會或村委會證明，死者身份證和/或戶口簿，生前病

4、史卡。 被調(diào)查者有效身份證件，居住地居委會或村委會證明，死者身份證和/或戶口簿、生前病史卡。領(lǐng)死亡證家屬簽字： 與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話： 領(lǐng)證日期： 年 月 日 居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書 行政區(qū)劃代碼 編號：第二聯(lián)公安部門保存死者姓名性別民族國家或地區(qū)年齡身份證件類別證件號碼常住地址出生日期年 月 日死亡日期 年 月 日死亡地點(diǎn)死亡原因家屬姓名聯(lián)系電話家屬住址或單位醫(yī)師簽名民警簽名 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日 派出所意見(蓋章) 年 月 日 注：死者家屬持此聯(lián)到公安機(jī)關(guān)辦理戶籍注銷手續(xù)；無醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章無效。-居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書 行政區(qū)劃代碼 編號：第三聯(lián)

5、死者家屬保存死者姓名性別民族國家或地區(qū)年齡身份證件類別證件號碼常住地址出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日死亡地點(diǎn)死亡原因家屬姓名聯(lián)系電話家屬住址或單位醫(yī)師簽名民警簽名 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日 派出所意見(蓋章) 年 月 日 注：死者家屬持此聯(lián)到公安機(jī)關(guān)簽章；無醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及派出所蓋章無效；死于救治機(jī)構(gòu)以外的死亡原因系死后推斷。 - 居民死亡殯葬證 行政區(qū)劃代碼 編號：第四聯(lián)殯葬管理部門保存死者姓名性別民族國家或地區(qū)年齡身份證件類別證件號碼常住地址出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日死亡地點(diǎn)死亡原因家屬姓名聯(lián)系電話家屬住址或單位醫(yī)師簽名民警簽名 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日 派出所意見(蓋章) 年 月