手功能的康復(fù)

1、康復(fù)醫(yī)學(xué)科手功能的康復(fù)內(nèi)容u手部解剖u手部治療的范疇u手部損傷的原因及表現(xiàn)u手外傷之后常見(jiàn)的功能障礙u手外傷后評(píng)估和治療u并發(fā)癥的預(yù)防手功能的康復(fù)手部解剖關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)腕掌關(guān)節(jié)（CP)掌指關(guān)節(jié)（MP）手的指間關(guān)節(jié)（IP）近端指間關(guān)節(jié)（PIP）遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）手功能的康復(fù)手部解剖神經(jīng)手前臂運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)主要由尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)支配 。手功能的康復(fù)正常手的功能u摸 抓 握 捏 勾 夾 彈u手功能種基本形式： 懸垂，托舉，觸摸，推壓，叩擊，動(dòng)態(tài)操作，球形抓握，球形指尖握，柱狀抓握，勾拉，二指間捏，多指間捏和側(cè)捏。 手功能的康復(fù)手部損傷的原因手外傷：燒傷，切割，砸傷，擠壓，碾壓，撕脫，槍傷，絞軋，

2、爆炸，咬傷。疾病后：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，退行性關(guān)節(jié)炎，周?chē)窠?jīng)病，中樞神經(jīng)損傷，顱腦外傷，臂叢神經(jīng)損傷等。先天性發(fā)育不良。手功能的康復(fù)損傷部位u皮膚u肌腱u韌帶u神經(jīng)u骨骼u復(fù)合性損傷和斷指（肢）手功能的康復(fù)常見(jiàn)的功能障礙尺神經(jīng)損傷：“爪行手”畸形橈神經(jīng)損傷：“垂腕”畸形正中神經(jīng)損傷：“猿手”畸形中樞神經(jīng)損傷：共同運(yùn)動(dòng)模式感覺(jué)功能障礙手功能的康復(fù)常見(jiàn)的康復(fù)問(wèn)題腫脹 疼痛疤痕運(yùn)動(dòng)障礙感覺(jué)障礙 ADL能力下降 手功能的康復(fù)評(píng)定為了制定手功能康復(fù)的治療計(jì)劃，必須對(duì)患者的上肢和手功能進(jìn)行全面的評(píng)估。一、病史采集二、望診三、觸診手功能的康復(fù)一、病史采集主訴，病史，發(fā)病時(shí)間，原因，機(jī)制，受傷范圍

3、，程度，以及接受治療的情況等。 神經(jīng)損傷：橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng) 肌腱損傷 骨關(guān)節(jié)損傷記錄利手，生活，職業(yè)特點(diǎn)，特別是工種對(duì)手和上肢操作的要求。手功能的康復(fù)二、望診皮膚，指甲，手指的顏色，姿勢(shì)（手的休息和功能位、保護(hù)位、損傷位），畸形，圍度，體積等判斷： 外傷的部位、大小、皮膚缺損情況 血液循環(huán)情況手功能的康復(fù)手的“休息位”u自然放松狀態(tài)下，在不用任何力量時(shí)，手的肌群處以相對(duì)平衡狀態(tài)下的手勢(shì)。u腕關(guān)節(jié)背伸10-15度，輕度尺偏；MP及PIP關(guān)節(jié)半屈曲；從食指到小指，越向尺側(cè)屈曲越多；個(gè)指尖端指向舟骨結(jié)節(jié)；拇指輕度外展，指腹接近食指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）橈側(cè)，如手握筆姿勢(shì)。手功能的康復(fù)手的“功

4、能位”u腕關(guān)節(jié)背伸20-30度；拇指對(duì)掌位，拇指MP及IP關(guān)節(jié)微曲；其他手指略分開(kāi)，MP關(guān)節(jié)、PIP和DIP關(guān)節(jié)微屈曲，如手中握球姿勢(shì)。u手的功能位是保持側(cè)副韌帶盡量伸展，維持對(duì)指，避免短宿后限制關(guān)節(jié)活動(dòng)。手功能的康復(fù)手的“保護(hù)位”u手在損傷或手術(shù)后，需要固定一段時(shí)間，為了手的拇指功能可以最大限度恢復(fù)，將手固定在對(duì)掌位，即拇指處以最大的限度的外展，后伸位置，如手握木板的姿勢(shì)。u手的“損傷位” 手部嚴(yán)重外傷、燒傷時(shí)，由于側(cè)副韌帶快速收縮造成手掌指關(guān)節(jié)伸直、指間關(guān)節(jié)屈曲，這個(gè)姿勢(shì)使難以完成各種功能性活動(dòng)。手功能的康復(fù)三、觸診u皮膚溫度、血管的搏動(dòng)u疤痕，硬結(jié)和肌肉柔韌度u觸痛的部位，范圍，程度手功

5、能的康復(fù)四、功能評(píng)估u運(yùn)動(dòng)功能（ROM/肌力）u感覺(jué)手功能的康復(fù)手部的關(guān)節(jié)活動(dòng)度u腕關(guān)節(jié) 掌屈70-80度，背屈50-60度，尺偏30-40度，橈側(cè)20-30度u掌指關(guān)節(jié)（metacarpal phalangeal joint MP）屈90度伸0度 u近指間關(guān)節(jié)（proximal Internal phalangeal joint PIP）屈110度 伸0度u遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié) 屈80-90度 伸0度手功能的康復(fù)手部的關(guān)節(jié)活動(dòng)度u外展時(shí)，小指50-60度 u 食、中、環(huán)指30-40度u 拇指 外展60度 內(nèi)收0度u拇指對(duì)掌是掌指關(guān)節(jié)外展+指間關(guān)節(jié)屈曲手功能的康復(fù)肌力采用徒手或測(cè)力計(jì)檢查各指屈伸肌、手

6、內(nèi)部的肌力及握力，捏力。手功能的康復(fù)感覺(jué)u淺感覺(jué)（觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)）u深感覺(jué)（震動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)）u復(fù)合感覺(jué)（兩點(diǎn)辨別覺(jué)、形狀覺(jué)、實(shí)體覺(jué)）手功能的康復(fù)康復(fù)目標(biāo)1.提高運(yùn)動(dòng)功能2.預(yù)防和減輕水腫3.幫助組織愈合4.減輕疼痛5.預(yù)防和矯正畸形6.避免關(guān)節(jié)損害或損傷7.感覺(jué)重塑手功能的康復(fù)康復(fù)原則無(wú)論是關(guān)節(jié)，神經(jīng)，肌腱受到損傷，均應(yīng)遵循基本的康復(fù)原則：u早期介入，減輕水腫，保持關(guān)節(jié)位置正確；u保護(hù)未愈合組織，增加和保持ROM，增加和恢復(fù)肌力，感覺(jué)，改善手的協(xié)調(diào)性和增強(qiáng)耐力。疾病不同階段治療可采用不同的治療原則手功能的康復(fù)制動(dòng)與活動(dòng)u制動(dòng)有利于組織的愈合；但制動(dòng)會(huì)造成軟組織的粘連和關(guān)節(jié)僵硬。u一

7、般肌腱縫接手術(shù)后應(yīng)制動(dòng)3W-4Wu神經(jīng)縫接手術(shù)后若張力不大應(yīng)制動(dòng)3Wu關(guān)節(jié)脫位復(fù)位應(yīng)制動(dòng)3Wu骨折的制動(dòng)要根據(jù)創(chuàng)傷程度、部位、內(nèi)固定的情況等進(jìn)行分析，以確定所需要最短制動(dòng)時(shí)間和最小制動(dòng)范圍。手功能的康復(fù)預(yù)防畸形最小范圍固定：因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間固定會(huì)導(dǎo)致軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。抬高患肢，預(yù)防或消除腫脹主動(dòng)活動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)在允許的部位進(jìn)行功能性活動(dòng)動(dòng)力型手夾板手功能的康復(fù)矯正畸形包括主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的手法治療，通常由物理治療師進(jìn)行。系列手夾板以維持畸形矯正后的姿勢(shì)。手功能的康復(fù)康復(fù)分期及目標(biāo)一期 傷后或術(shù)后3周內(nèi)u目標(biāo)：消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)損傷愈合 二期 傷后或術(shù)后3-6周u目標(biāo):預(yù)防粘連，提高肌腱的剛性和

8、骨骼的牢固性，改善感覺(jué)功能，適當(dāng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 三期 傷后或術(shù)后6-12周u目標(biāo)：減少纖維組織的影響，增加ROM、肌力、手的靈敏性和協(xié)調(diào)性四期 傷后或術(shù)后12周后u目標(biāo)：矯正畸形、恢復(fù)手功能、提高生活質(zhì)量手功能的康復(fù)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容u運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)u感覺(jué)功能康復(fù)u疼痛處理u手部矯形器的應(yīng)用u并發(fā)癥的預(yù)防手功能的康復(fù)一、手運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)u肌力和耐力訓(xùn)練u關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持和提高u手的靈巧性訓(xùn)練手功能的康復(fù)1，肌力和耐力訓(xùn)練u在治療過(guò)程中逐步增加肌力和耐力訓(xùn)練訓(xùn)練，練習(xí)時(shí)患者必須按照接近全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)度和盡可能無(wú)痛的原則進(jìn)行，需要注意保護(hù)關(guān)節(jié)和避免過(guò)度訓(xùn)練。u早起從非抗阻主動(dòng)運(yùn)動(dòng)到輕微抗阻主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，到中度抗阻主動(dòng)

9、運(yùn)動(dòng)的順序設(shè)計(jì)合理的治療方案。u阻力有徒手施加，橡皮筋，彈簧，滑輪，彈力帶和手訓(xùn)練器具。u運(yùn)動(dòng)方式可以是從等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)到等張和等速運(yùn)動(dòng)過(guò)度手功能的康復(fù)2，關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持和提高u在手功能康復(fù)中，針對(duì)非損傷關(guān)節(jié)和不需要的關(guān)節(jié)應(yīng)盡早運(yùn)動(dòng)，避免因“陪綁”固定后所致的關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降。u主要靠患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在治療師指導(dǎo)下，盡可能主動(dòng)活動(dòng)損傷關(guān)節(jié)，逐漸增大活動(dòng)范圍和活動(dòng)次數(shù)，逐漸增加練習(xí)的運(yùn)動(dòng)弧。u被動(dòng)或助力活動(dòng)是維持和增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度的關(guān)鍵，通常在損傷中期和手術(shù)后肌肉無(wú)力，感覺(jué)障礙或者神經(jīng)損傷時(shí)應(yīng)用，應(yīng)遵循無(wú)痛原則。手功能的康復(fù)3、靈活性訓(xùn)練關(guān)節(jié)攣縮，肌萎縮及深淺感覺(jué)障礙，加重了患肢功能障礙，使手部靈活性減慢

10、及喪失，一般用作業(yè)療法進(jìn)行訓(xùn)練。手功能的康復(fù)二、手感覺(jué)功能康復(fù)上肢神經(jīng)損傷后發(fā)生的感覺(jué)障礙需進(jìn)行感覺(jué)功能重塑訓(xùn)練。脫敏技術(shù)和感覺(jué)再教育開(kāi)始時(shí)間可稍晚于運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)時(shí)間，如有開(kāi)放性傷口或腫脹首先修復(fù)軟組織的完整性?？筛鶕?jù)不同的感覺(jué)障礙采用不同的感覺(jué)重塑訓(xùn)練方法。手功能的康復(fù)感覺(jué)過(guò)敏指神經(jīng)受損后給予輕微的刺激可以引起強(qiáng)烈的感覺(jué)。訓(xùn)練方法主要采取脫敏技術(shù)，又稱(chēng)感覺(jué)抑郁法。材質(zhì)刺激法：交替使用平滑的和粗糙的材料進(jìn)行局部摩擦，按輕重交替原則摩擦1-2分鐘，重復(fù)進(jìn)行多次。堅(jiān)果摩擦法：采用不同大小的珠子或堅(jiān)果，用手反復(fù)抓握、摩擦、拍打。溫度刺激法：通過(guò)將手交替放入冷熱水中，進(jìn)行反復(fù)刺激。手功能的康復(fù)感覺(jué)再教

11、育采用幾個(gè)不同形態(tài)、形狀、重量、質(zhì)地、硬度和材料的物品，蒙住患者的雙眼或放在遮擋的盒子中讓患者用手進(jìn)行觸摸。如患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不能識(shí)別該物品，則讓患者看著這個(gè)物品，再次用手感知，說(shuō)出該物品的特征。再次蒙住患者雙眼，回憶物品的特征后，在用手進(jìn)行分析。反復(fù)訓(xùn)練，直到患者能正確感知出物品的特征為止。手功能的康復(fù)訓(xùn)練難度可以調(diào)整。各物品特征之間差異越大，則難度越小，反之亦然。改變物品所在的場(chǎng)景也會(huì)增加物品分辨的難度如把物品放入米，沙，大豆或核桃中進(jìn)行分辨。手功能的康復(fù)三、疼痛處理手外傷中，疼痛大致分為3種：1、原發(fā)性或急性疼痛；2、殘留疼痛；3、慢性疼痛。原發(fā)疼痛或急性疼痛 所有病人都感受到疼痛，這是

12、一種正常反應(yīng)。一般在傷后（或術(shù)后）2周3周內(nèi)消失。必要時(shí)可用止疼劑治療，也可采取減少水腫和緩解疼痛的理療措施給予處理。 殘留疼痛：損傷或手術(shù)后3周4周，病人仍感疼痛。其原因大多由于肢體固定時(shí)間較長(zhǎng)，缺少正常的運(yùn)動(dòng)，以及遺留持續(xù)腫脹，若采取有力措施，一般能迅速見(jiàn)效。 手功能的康復(fù)殘留疼痛：損傷或手術(shù)后3-4周，病人仍感疼痛。其原因大多由于肢體固定時(shí)間較長(zhǎng)，缺少正常的運(yùn)動(dòng)，以及遺留持續(xù)腫脹，若采取有力措施，一般能迅速見(jiàn)效。慢性疼痛：損傷后疼痛長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)在，是一種難以治療的繼發(fā)性疼痛。約5%的神經(jīng)損傷者感到灼性神經(jīng)痛，且有少數(shù)病人急性發(fā)展到反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合癥，（簡(jiǎn)稱(chēng)RSD）。RSD多見(jiàn)于輕

13、度損傷的病人，如扭傷、骨折或軟組織手術(shù)后，特別是在損傷早期沒(méi)有治療的病人。RSD產(chǎn)生主要原因是交感神經(jīng)紊亂，中樞和周?chē)窠?jīng)的抑制系統(tǒng)失調(diào)。手功能的康復(fù)緩解疼痛方法（1）理療：干擾電、高頻、溫?zé)岑煼ǎ?）水療：運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等。應(yīng)注意所有治療不能加重原有。（3）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（簡(jiǎn)稱(chēng)TENS）：通過(guò)皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體，以治療疼痛。通用型TENS頻率為50Hz-100Hz，脈沖寬度40us-75us，電流強(qiáng)度10mA-30mA。（4）鎮(zhèn)痛藥物手功能的康復(fù)四、并發(fā)癥的預(yù)防水腫瘢痕肌萎縮手功能的康復(fù)水腫1.抬高患肢2.前臂和手部肌肉有節(jié)律的動(dòng)力性或靜力性收縮和放松（注意：遇有下列情況不宜早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：嚴(yán)重創(chuàng)傷后的3-4天；神經(jīng)和肌腱修復(fù)術(shù)后3周；關(guān)節(jié)急性炎癥；不穩(wěn)定骨折；手術(shù)后需延遲的抗阻運(yùn)動(dòng)。） 3.冰敷法：將碎冰顆粒用毛巾包好，敷患處越15-20min。4.可用紅外線、蠟療、微波、超短波、音頻等療法5.如病情允許，可作按摩、手套狀氣囊交替加壓和減壓，用彈性橡皮帶捆縛。手功能的康