胸腔積液的診斷步驟(1)

1、 明確有無胸腔積液明確有無胸腔積液 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 胸液分析胸液分析 胸腔穿刺胸腔穿刺 實驗室檢查實驗室檢查 滲出液滲出液 漏出液漏出液 第一步第一步 進一步檢查進一步檢查 結(jié)合臨床結(jié)合臨床 第二步第二步 明確病因明確病因 做出診斷做出診斷胸腔積液的診斷步驟胸腔積液的診斷步驟 Light Light 之二步法之二步法英國胸科學(xué)會英國胸科學(xué)會:單側(cè)胸腔積液診斷指南單側(cè)胸腔積液診斷指南 診斷流程診斷流程 病史、臨床檢查和胸片病史、臨床檢查和胸片臨床表現(xiàn)提示漏出液？臨床表現(xiàn)提示漏出液？例如左心衰、低白蛋白血癥、透析例如左心衰、低白蛋白血癥、透析是是 治療病因治療病因緩解緩解是

2、是 停止停止不是不是胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺查：細胞學(xué)查：細胞學(xué) 蛋白蛋白 LDH pH 革蘭染色革蘭染色 培養(yǎng)和藥敏培養(yǎng)和藥敏 AFB和培養(yǎng)和培養(yǎng)不是不是疑診膿胸疑診膿胸 乳糜胸乳糜胸 血胸？血胸？是是 見表見表1不是不是是漏出液嗎？是漏出液嗎？是是 治療病因治療病因不是不是疑診疾病 檢查 乳糜胸 膽固醇 甘油三酯血胸 紅細胞壓積膿胸 離心 BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58:8-17胸液分析能明顯診斷？胸液分析能明顯診斷？是是 給予相應(yīng)治療

3、給予相應(yīng)治療 不能不能轉(zhuǎn)胸科醫(yī)師轉(zhuǎn)胸科醫(yī)師進行胸部增強進行胸部增強CT獲取胸膜組織：超聲或獲取胸膜組織：超聲或CT引導(dǎo)下活檢、或引導(dǎo)下活檢、或 閉式胸膜活檢、或胸腔鏡閉式胸膜活檢、或胸腔鏡組織送檢：組織學(xué)組織送檢：組織學(xué) TB培養(yǎng)培養(yǎng) 復(fù)查胸液細胞學(xué)復(fù)查胸液細胞學(xué) 病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病因？發(fā)現(xiàn)病因？是是重新考慮胸腔鏡重新考慮胸腔鏡發(fā)現(xiàn)病因？發(fā)現(xiàn)病因？是是給予相應(yīng)治療給予相應(yīng)治療 重新考慮重新考慮PE和和TB 等待診斷出現(xiàn)等待診斷出現(xiàn)不是不是不是不是不是不是指南之要點指南之要點 雙側(cè)胸腔積液臨床高度提示漏出液時不應(yīng)該進行抽液， 除非存在不典型表現(xiàn)或?qū)χ委煙o反應(yīng)在臨床評估中應(yīng)采集準(zhǔn)確的用藥史

4、 已知能引起胸腔積液的藥物已知能引起胸腔積液的藥物 全球報道100例以上 氨碘酮 呋喃妥因 Phenytoin methotrexate全球報道20100例 carbamazepine procainamide propyltiouracil penicillamine GCSF cyclophosphamide bromocriptine 指南之要點指南之要點 胸穿胸穿 用50ml細針頭（21G）注射器抽液。液體應(yīng)放置在 無菌小瓶和血培養(yǎng)瓶中：蛋白、LDH、pH、革蘭染色、 AFB、細胞學(xué)、病原菌培養(yǎng)胸液分析胸液分析 胸液外觀、氣味應(yīng)予記錄 胸液紅細胞壓積對診斷血胸有用 鑒別滲出液和漏出液

5、應(yīng)測定胸液蛋白來進行鑒別，如果病人血清蛋白正常， 胸液蛋白低于25g/L或大于35g/L，一般可明確； 否則，采用Light標(biāo)準(zhǔn)指南之要點指南之要點 胸液的細胞分類計數(shù)胸液的細胞分類計數(shù) 胸膜淋巴細胞增多常見于惡性腫瘤和結(jié)核胸膜淋巴細胞增多常見于惡性腫瘤和結(jié)核 多核細胞占優(yōu)勢多核細胞占優(yōu)勢說明胸膜表面的急性病變。如果肺內(nèi)有陰影，最 可能的診斷是肺炎旁積液、肺栓塞伴梗死。如果肺內(nèi)沒有陰影， 較常見的疾病是 肺栓塞、病毒感染、急性結(jié)核、良性石棉性積液 如果以淋巴細胞占優(yōu)勢如果以淋巴細胞占優(yōu)勢，最可能的診斷是結(jié)核和腫瘤。但多達 10的結(jié)核性積液是以中性細胞為主的。淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、RA、 乳糜胸等，可

6、引起淋巴細胞性積液 嗜酸粒細胞性積液并非都是良性的嗜酸粒細胞性積液并非都是良性的 嗜酸粒細胞性積液是指胸液中的EOS超過10。積液EOS增多對 鑒別診斷的意義不大。良性病變包括肺炎旁積液、結(jié)核、藥物、 良性石棉性積液、Churg-Strauss綜合癥、肺梗死、寄生蟲病等 胸腔內(nèi)有氣體或血液可使EOS增多 EOS增多的積液也有惡性的指南之要點指南之要點 pH 所有的非膿性積液都應(yīng)檢測 在感染性積液，pH7.2是胸導(dǎo)管引流的指證 葡萄糖葡萄糖 胸液葡萄糖1.6mmol/L，RA的可能性很小淀粉酶淀粉酶 如果懷疑急性胰腺炎或食道破裂，應(yīng)檢測淀粉酶 指南之要點指南之要點 乳糜胸和假性乳糜胸乳糜胸和假性

7、乳糜胸 如果懷疑乳糜胸或假性乳糜胸，應(yīng)檢測胸液甘油三酯和 膽固醇水平乳糜胸和假性乳糜胸的病因乳糜胸和假性乳糜胸的病因 乳糜胸乳糜胸 腫瘤：淋巴瘤 轉(zhuǎn)移癌 創(chuàng)傷：手術(shù) 穿透傷 其他：結(jié)核 結(jié)節(jié)病 淋巴管平滑肌肉瘤病 肝硬化 中心靜脈阻塞 淀粉樣變性 假性乳糜胸假性乳糜胸 結(jié)核 RA 治療不徹底的膿胸乳糜胸和假性乳糜胸的實驗室鑒別乳糜胸和假性乳糜胸的實驗室鑒別 特征特征 假性乳糜胸假性乳糜胸 乳糜胸乳糜胸 甘油三酯 1.24mmol/L(110mg/dl) 膽固醇 5.18 mmol/L(200mg/dl) 1.016 - 1.018 1.016 - 1.018 500 500 3.0 3.0 g

8、/dl 3.0 g/dlg/dl 0.5 0.5 200 IU/L 200 IU/L 0.6 0.6 1.016 78 89 2 蛋白蛋白 3.0 g/dl 93 85 3 LDH 200 IU/L 72 100 4 胸液胸液/血清血清 蛋白蛋白 0.5 92 93 5 胸液胸液/血清血清LDH 0.6 88 96漏出液的病因漏出液的病因 CHF* 腎病綜合征腎病綜合征 肝硬化肝硬化 低白蛋白血癥低白蛋白血癥 Meigs syndrome腹膜透析腹膜透析縮窄性心包炎縮窄性心包炎上腔靜脈阻塞上腔靜脈阻塞急性肺不張急性肺不張鎖骨下導(dǎo)管位置不當(dāng)鎖骨下導(dǎo)管位置不當(dāng)卵巢過度刺激綜合癥卵巢過度刺激綜合癥特

9、發(fā)性特發(fā)性Adapted from Fishman AP ed. Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. McGraw-Hill 1998 增大的心影增大的心影 + 雙側(cè)積液雙側(cè)積液 (右側(cè)為主右側(cè)為主) CHF*占占 90%滲出液的病因滲出液的病因很常見很常見 常見常見 結(jié)核結(jié)核 腹部疾病腹部疾病 肺炎性肺炎性(parapeumonic) 肺栓塞肺栓塞 惡性腫瘤惡性腫瘤 膠原血管病膠原血管病 (特別是特別是SLE /RA) 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 少見少見 石棉石棉 罕見罕見 乳糜胸乳糜胸 系統(tǒng)性淀粉樣變系統(tǒng)性淀粉樣變* 尿毒癥尿毒癥 Dresslers syn

10、drome * *孫永昌孫永昌, ,等等. . 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志1997 1997 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病 藥物藥物 放療放療 孫永昌孫永昌, ,等等. . 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志2006 2006 Adapted from Fishman AP ed. Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. McGraw-Hill 1998 滲出液的鑒別診斷滲出液的鑒別診斷幾個有確診價值的指標(biāo)幾個有確診價值的指標(biāo) 細菌細菌(革蘭染色或培養(yǎng)革蘭染色或培養(yǎng))： 肺炎性胸腔積液肺炎性胸腔積液 結(jié)核菌結(jié)核菌(涂片抗酸染色或培養(yǎng)涂片抗酸染色或培養(yǎng))：

11、結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性胸膜炎 瘤細胞：惡性腫瘤瘤細胞：惡性腫瘤 狼瘡細胞狼瘡細胞 ：SLE幾個特異性高的指標(biāo)幾個特異性高的指標(biāo) *ADA：結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 (40U/L) 淀粉酶：急性或慢性胰腺炎淀粉酶：急性或慢性胰腺炎 ( 胸液胸液/血清血清1 ) CEA 10304770 90110130150170ADA U/L TB 腫瘤腫瘤 肺炎性肺炎性 膿胸膿胸 漏出液漏出液診斷結(jié)核性胸腔積液診斷結(jié)核性胸腔積液ADAADA 滲出液的鑒別診斷滲出液的鑒別診斷- -幾個有用指標(biāo)幾個有用指標(biāo) 指標(biāo)指標(biāo) 異常值異常值 常見相關(guān)疾病常見相關(guān)疾病 RBC(mmRBC(mm3 3) 10) 10萬萬 惡性腫瘤惡性腫瘤 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 肺栓塞肺栓塞 WBC (mm WBC (mm3 3) 1) 1萬萬 化膿性感染化膿性感染 N% 50 N% 50 急性胸膜炎急性胸膜炎 L% 90 L% 90 結(jié)核結(jié)核 惡性腫瘤惡性腫瘤 E% 10 E% 10 石棉性石棉性 氣胸氣胸 感染恢復(fù)期感染恢復(fù)期 間皮細胞間皮細胞 無無 結(jié)核結(jié)核 GLU(mg/dl) 60 GLU(mg/dl) 60 膿胸膿胸 結(jié)核結(jié)核 惡性腫瘤惡性腫瘤 RAR