腦梗死臨床路徑

1、腦梗死臨床路徑(2015年版)一、腦梗死臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為腦梗死(ICD-l0:I63)。(二)診斷依據。根據臨床診療指南-神經病學分冊(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)。1 .臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)局灶癥狀和體征，伴或不伴意識障礙。2 .頭顱CT證實顱內無出血改變。(三)選擇治療方案。3 .整體治療：(1)臥床休息，維持生命體征和內環(huán)境穩(wěn)定，預防感染等并發(fā)癥；(2)維持呼吸道通暢，鼻導管吸氧；(3)不能經口喂食者給予鼻飼，以維持機體營養(yǎng)需要，避免吸入性肺炎；(4)控制血壓；(5)降低顱內壓。存在顱內壓升高的征象時，采取降顱壓措施，藥物可選用20%甘露醇，嚴重時可

2、考慮去骨瓣減壓；(6)控制體溫在正常水平，38 c以上應給予物理和藥物降溫；(7)防治應激性潰瘍；(8)早期康復治療。4 .特殊治療：(1)溶栓治療(發(fā)病3-6小時之內)；(2)抗凝治療；(3)抗血小板治療；(4)降纖治療；(5)神經保護治療；(6)中藥治療。(四)臨床路徑標準住院日為 8-14天。(五)進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合ICD-10:I63 腦梗死疾病編碼。2 .當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(六)住院后檢查的項目。1 .必需的檢查項目：(1 )血常規(guī)、尿液分析(2 )肝腎功能、電解質、血糖、血脂、

3、凝血功能；(3 )頭顱CT、胸片、心電圖。2 .根據具體情況可選擇的檢查項目：心肌酶譜、雙頸動脈加雙椎動脈彩超、TCD、頭顱MRI。(七)選擇用藥。1 .脫水藥物：甘露醇、吠塞米等。2 .降壓藥物：收縮壓大于 180mmHg 或舒張壓大于110mmHg 時，可選用依那普利、賴諾普利.氨氯地平.非洛地平緩釋片臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，無感染者不需要使用抗菌藥物。明確感染患者，可根據藥 敏試驗結果調整抗菌藥物。4 .溶栓治療：尿激酶等。5 .抗凝治療：低分子肝素、肝素等。6 .抗血小板治療：可選用阿司匹林、氯口比格雷等。7 .緩瀉藥。8 .防治應激性潰瘍：泮托拉嚏，奧美拉嚏9

4、 .糾正水、電解質紊亂藥物。10 .中藥治療。（八）監(jiān)測神經功能和生命體征。1 .生命體征監(jiān)測。2 .監(jiān)測神經系統(tǒng)定位體征。（九）出院標準。1 .患者病情穩(wěn)定。2 .沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1 .腦梗死病情危重者需轉入1CU,轉入相應路徑。2 .輔助檢查結果異常，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。3 .住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。4 .既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。腦梗塞臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦梗塞患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院

5、號： 住院日期： _年_月日出院日期：_年_月日 標準住院日8-14天時間住院第1天（門診或急診室到病房）金額住院第2天金額住院第3天金額口詢問病史及體格檢查口主治醫(yī)師查房，書主口完善病歷寫上級醫(yī)口主任醫(yī)師查房，書要口醫(yī)患溝通，交待病情師查房記錄寫上級診口檢測并管理血壓（必要時降壓）口評價神經功能狀態(tài)醫(yī)師查房記錄療口控制體溫，可予物理和藥物降溫口評估輔助檢查結果口評價神經功能狀態(tài)工口防治感染、應激性潰瘍等并發(fā)癥口繼續(xù)防治并發(fā)癥口繼續(xù)防治并發(fā)癥作口合理選擇治療方案及應用各類口必要時多科會診口康復治療藥物記錄會診意見長期醫(yī)囑：必選項：長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑口內科護理常規(guī)必選項：口內科護理常規(guī)口 一級護理

6、口內科護理常規(guī)口 一級護理口低鹽低脂飲食口 一級護理口低鹽低脂飲食口陪護口低鹽低脂飲食口陪護口測血壓根據病情選擇口陪護口測血壓根據病情選測血壓bid口測血壓：擇測血壓q2h測血壓bid測血壓bid測血壓q6h測血壓q2h測血壓q2h測血壓q8h測血壓q6h測血壓q6h口降壓藥：測血壓q8h測血壓q8h苯磺酸氨氯地平 5 mg qd29.7口降壓藥口降壓藥非洛地平5mg qd40.43苯磺酸氨氯地平29.7苯磺酸氨氯地平29.7重賴諾普利20mg qd37.835mg qd5mg qd點繳沙坦80mg qd28.98非洛地平5mg qd40.43非洛地平5mg qd40.43醫(yī)。阿司匹林腸 0.

7、1 po qd14.59賴諾普利20mg qd賴諾普利 20mg qd囑繳沙坦80mg qd37.83繳沙坦80mg qd37.83。氯口比格雷75mg po qd119.13抗血小板聚集：28.98抗血小板聚集：28.98口他汀類藥：阿托伐他汀鈣（首選）。阿司匹林腸0.1 po14.59。阿司匹林腸0.1 po14.5920mg qd62.23qdqd辛伐他汀鈣20mg qd。氯比格雷75mg po。氯比格雷75mg po神經保護治療：NS250噢拉西坦4.029.54qd119.13qd119.1qd 靜滴(56.52*4=226.08)口他汀類藥：阿托口他汀類藥：阿托3 NS250ml+

8、胞磷膽堿01.0 qd靜滴226.08伐他汀鈣（首選）20mg伐他汀鈣（首選）20mg(10.63*4=42.52)qd62.23qd62.23口中藥治療：48.12辛伐他汀鈣20mg29.54辛伐他汀鈣20mgO NS20ml+ 丹參 20ml qd 靜滴qdqdO NS250ml+火盞花素 100mg ivtt口神經保護治療：口神經保護治療：29.54qd (20.35*4=101.75 )無NS250+奧拉西坦4.0 qd226.08NS250噢拉西坦4.0 qdO心電監(jiān)護104.35靜滴靜滴O 低分子肝素4100 IU iH qd120口 NS250ml+胞磷膽口 NS250ml+胞磷

9、226.0O保留導尿48.13堿1.0 qd 靜滴48.12膽堿1.0 qd靜滴8U病重口中藥治療：口中藥治療：48.12O吸氧O NS250ml+ 丹O NS250ml+ 丹。鼻飼（吞咽困難者）60參20ml qd靜滴參20ml qd靜滴。根據患者病情選擇脫水降顱壓：O NS250ml+燈O NS250ml+燈U日露醇：盞花素100mg qd靜104.35盞花素100mg qd靜甘露醇 125ml q8h ivtt ( 8.69*3 )滴滴醇 125ml bid ivtt ( 8.69*2 )26.07O心電監(jiān)護O心電監(jiān)護104.3。速尿：吠塞米 20mg qd iv17.38O低分子肝素4

10、100O低分子肝素41005吠塞米 20mg bid iv4.2IU ih qd48.13IU ih qd。甘油果糖：8.4O保留導尿O保留導尿甘油果糖 250ml bid ivttU病重O病重48.13甘油果糖250ml qd ivtt37.74O吸氧O吸氧O NS500ml+氯化鉀 10ml/ivtt qd18.87。鼻飼（吞咽困難者）。鼻飼（吞咽困難者）O5%GS500ml氧化鉀 10ml/ivtt qd4.34U日露醇：U日露醇：口 預防應急性潰瘍：NS100ml+奧美拉4.37日露醇125ml q8h日露醇125ml q8h嘎40mg靜滴，bidivtt26.07ivtt臨時醫(yī)囑：6

11、0日露醇125ml bid日露醇125ml口血細胞分析（急）15ivtt17.38bid ivtt26.07口腎功能（急）63。速尿：吠塞米。速尿:口電解質（急）4020mg qd iv4.2吠塞米20mg qd17.38口血糖（急）20吠塞米 20mg bid iv8.4iv口凝血常規(guī)（急）137。甘油果糖：甘油果吠塞米20mg bid4.2口頭顱CT229糖 250ml bid ivtt37.74iv口大便常規(guī)8甘油果糖250ml qd。甘油果糖：尿液分析46ivtt18.87甘油果糖250ml8.4口肝功能A92ONS500ml+氯化鉀bid ivtt口電解質4010ml/ivtt qd

12、4.34甘油果糖250ml口血脂55O5%GS500ml+R 化鉀4.37qd ivtt37.74口血糖2010ml/ivtt qdONS500ml+氯化鉀口心肌酶譜67口預防應急性潰瘍：10ml/ivtt qd18.87口血流變60NS100ml+奧美拉嚏60O5%GS500ml+R 化鉀口腫瘤五項30040mg 靜滴，1-2次/天10ml/ivtt qd4.34口床邊心電圖42。華法林 0.125mg qd口預防應急性潰瘍：口胸片84poNS100ml+奧美拉嚏4.37?？寡“逅幬镒们檫x擇（首次負荷臨時醫(yī)囑：15.1740mg靜滴，1-2次/天量）O凝血常規(guī)137229。華法林 0.12

13、5mg qd60。阿司匹林 0.3 po。復查頭顱CTpo。氯口比格雷 300mg po。復查頭顱MRI（外臨時醫(yī)囑：口頸部血管超聲阮）O如果使用華法林，15.17O頭顱MRI （外院）測凝血常規(guī)。血常規(guī)137O大便常規(guī)15O尿液分析8。肝功能B46。電解質、腎功能、血 糖29123。心肌酶譜。凝血常規(guī)67137口內科護理常規(guī)口內科護理常規(guī)口住院診查0.9口心電監(jiān)護的監(jiān)測口健康咨詢口吸氧、監(jiān)測生命體征口入院告知及瞳孔意識變化，及時向口內科護理常規(guī)口戴腕帶5.2醫(yī)生反應病情變化口心電監(jiān)護的監(jiān)測口入院護理評估4.75口協(xié)助患者完善相關檢口遵醫(yī)囑執(zhí)行各項治口衛(wèi)生處置查療與護理口 一次性病人用品口靜脈

14、采血（當天或次口遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜口疾病健康宣教晨空腹），留取大小便標脈藥物配置口心理護理本口患者及家屬心理護口心電監(jiān)護的監(jiān)測口遵醫(yī)囑執(zhí)行各項治療理（必要時）口吸氧、測量生命體征及瞳孔意識與護理口做好安全護理及患主變化，及時向醫(yī)生反應病情變化口遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈側肢體康復鍛煉指導口協(xié)助患者行?？菩詸z查如頭顱藥物配置O靜脈輸液（三步）裝 護 理 丁CT/MRI口飲食與疾病相關知識口 住院診查費口靜脈采血（當天或次晨空腹）， 留取大小便標本指導口患者及家屬心理護理O雙人間取暖費O三人間取暖費作口實施一級護理，并根據護理級別（必要時）O雙人間降溫費實施整體護理口做好安全護理及患側O三人間降溫費口遵醫(yī)囑

15、執(zhí)行中心靜脈藥物配置肢體康復鍛煉指導O靜脈輸液（三步）口遵醫(yī)囑正確用藥，觀察用藥反應O靜脈輸液（三步）O 一般專項失禁護8口做好安全護理及患側肢體康復 鍛煉指導口住院診查費O雙人間取暖費815理O心電監(jiān)護156O 一次性導尿包26.5O三人間取暖費6O電極片4O醫(yī)用手套O雙人間降溫費4O中心加壓吸氧6O導尿2.49O三人間降溫費6O otm 一次性吸氧管4O靜脈輸液（三步）9.5O 一般專項失禁護理4O健康咨詢8O住院診查費8O靜脈留置針15。陪護費7.5O雙人間取暖費15。肝素帽16.4O三人間取暖費6O動靜脈置管護理3O雙人間降溫費4O心電監(jiān)護4.5120O三人間降溫費口二級護理O皮損內注

16、射O 一般專項失禁護理O靜脈留置針。肝素帽O(jiān)動靜脈置管護理O透明敷料O心電監(jiān)護O電極片O中心加壓吸氧O otm 一次性吸氧管口 一次性病人用品O雙人間床位費O三人間床位費O衛(wèi)生垃圾處理費。雙腔氣囊導尿管O抗返流引流袋。預沖式導管沖洗器。陪護費646101516.433.04.53.01204.56031.65.2463726.3610.399.431O電極片O中心加壓吸氧O otm 一次性吸氧管O雙人間床位費O三人間床位費O衛(wèi)生垃圾處理費 。雙腔氣囊導尿管 O抗返流引流袋 O健康咨詢O 一次性導尿包O醫(yī)用手套O導尿 。陪護費1204.56031.6463726.3610.394.7526.52

17、.499.514.56031.64.751疾病 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1 .2.護士 簽名白班小夜班大夜班白 班小夜班大夜班白 班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名日期住院第4-6天金額住院第7-13天金額住院第14天金額主 要 診 療 工 作口各級醫(yī)生查房口評估輔助檢查結果口評價神經功能狀態(tài)口繼續(xù)防治并發(fā)癥口必要時相關科室會診口康復治療口通知患者及家屬明日 出院口向患者交代出院后注 意事項，預約復診日期 口如果患者不能出院， 在病程記錄中說明原因 和繼續(xù)治療的方案再次向患后及豕屬 介紹患者廿院后注意 事項，出院后治療和家 庭保健口患者辦理出院手

18、續(xù)，出院重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑口內科疾病護理常規(guī)口 一級護理口低鹽低脂飲食口陪護口測血壓根據病情選擇 測血壓bid 測血壓q6h 測血壓q8h抗血小板聚集：O單抗：阿司匹林腸0.1 po qd。氯口比格雷75mg po qd口他汀類藥：阿托伐他汀鈣（首選）20mg qd辛伐他汀鈣20mg qd NS250+奧拉西坦4.0 qd 靜滴14.59119.1362.2329.54226.0848.12104.3548.1326.0717.384.28.437.7418.874.344.376015.17158462912367137長期醫(yī)囑口內科疾病護理常規(guī)口二級護理口低鹽低脂飲食口陪護口測血壓根據

19、病情選擇測血壓bid測血壓q8h。阿司匹林腸0.1 po qd。氯口比格雷75mg po qd 口他汀類藥：阿托伐他汀鈣（首選）20mg qd辛伐他汀鈣20mg qd NS250+奧拉西坦4.0qd靜滴口 NS250ml+胞磷膽堿14.59119.1362.2329.54226.0848.12104.3548.1326.0717.384.28.437.7418.874.344.376015.176340137229出院醫(yī)囑口通知出院口帶藥：阿司匹林腸溶膠囊0.1 po qd阿托伐他汀20mg po qd14.5962.23口 NS250ml+胞磷膽堿 1.0 qd 靜滴中醫(yī)中藥治療：ONS25

20、0ml+#參 20ml 靜滴 qdO NS250ml+燈盞花素 50mg ivtt qdO心電監(jiān)護。低分子肝素4100IU ih qdO保留導尿O病重O吸氧。鼻飼（吞咽困難者）O日露醇：日露醇 125ml q8h ivtt日露醇 125ml bid ivttO速尿：吠塞米 20mg qd iv吠塞米 20mg bid iv。甘油果糖：甘油果糖250ml bid ivtt甘油果糖250ml qd ivttONS500ml+氯化鉀 10ml/ivttqdO5%GS500ml氯化鉀10ml/ivtt qdONS100ml+奧美拉 嚏40mgivtt bid。華法林：華法林0.125mgqd po 華

21、法林 0.25mg qd po 臨時醫(yī)囑：。血常規(guī)O大便常規(guī)O尿液分析。肝功能B。電解質、腎功能、血糖。心肌酶譜。凝血常規(guī)1.0 qd靜滴O NS250ml+ 丹參 20mlqd靜滴O NS250ml+燈盞花素 50mg ivtt qdO心電監(jiān)護。低分子肝素4100IU ihqdO保留導尿。日露醇：日露醇125ml q8h ivtt日露醇 125ml bid ivtt 。速尿：吠塞米20mg qd iv吠塞米20mg bid iv。甘油果糖：甘油果糖250ml bid ivtt甘油果糖250ml qd ivttONS500ml+氯化鉀10ml/ivtt qdO5%GS500ml+R 化鉀10ml/ivtt qdONS100ml+奧美拉嚏40mg ivtt bid華法林 0.125mg qd po華法林 0.25mg qd po 臨時醫(yī)囑： 。腎功能 。電解質O凝血常規(guī)。復查頭顱CTI。復查頭顱MRI口內科護理常規(guī)口心電監(jiān)護的監(jiān)測口遵醫(yī)囑執(zhí)行各項治療與護理遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置口患者及家屬心理護理（必要時）口做好安全護理及患側