廣西母嬰安全工程在農(nóng)村地區(qū)實施效果的微觀評價

1、廣西母嬰安全工程在農(nóng)村地區(qū)實施效果的微觀評價厲傳琳陳荔麗黎健錢序陳英耀【摘要】目的揭示廣西母嬰安全工程在農(nóng)村地區(qū)的實施效果。方法采用方便抽樣的方法在廣西農(nóng)村地區(qū)抽取12個樣本縣，通過信函調(diào)查收集20032006年各樣本縣縣、鄉(xiāng)兩級接產(chǎn)機構(gòu)各類資源投入和服務(wù)產(chǎn)出信息，運用配對t檢驗或配對秩和檢驗的方法比較相關(guān)指標(biāo)的縱向變化。結(jié)果縣、鄉(xiāng)兩級接產(chǎn)機構(gòu)人力、物力、財力資源投入和臨床診療、群體保健、業(yè)務(wù)指導(dǎo)服務(wù)的產(chǎn)出2006年與2003年相比，都有一定幅度的增長?！娟P(guān)鍵詞】政策效果評價；縣產(chǎn)科急救中心；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；住院分娩Effectiveness evaluation on Maternal and

2、Child Safety Project in rural area ofGuangxi Autonomous Region:From a micro point of view/Li Chuanlin, Chen Lili, Li Jian, et al./Chinese Health Quality Management，2009,16(1):79-83Abstract Objective Evaluate the effectiveness of Maternal and Child Safety Project . Method 12 counties and 24 townships

3、 were chosen conveniently in Guangxi.Information about all kinds of resource inputs and service outputs of county level and township level institutions were collected through mail survey. According to the character of data distribution, paired t-test or paired rank-sum test was used to identify the

4、longitudinal change. OutcomeCompared with 2003, inputs on human resources, material resources, financial resources and outputs on clinical services, population health care services and technical training services increased in 2006. Key words policy effectiveness evaluation;County-level Emergency Obs

5、tetric & Neonatal Care Centers;townshiphospitals;institutional deliveryFirst authors address School of Public Health, FudanUniversity,Shanghai, 200032,China1 前言廣西母嬰安全工程的第2周期始于2003年，其干預(yù)重點是通過加強縣、鄉(xiāng)兩級接產(chǎn)機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)來提高其服務(wù)能力和水平，實現(xiàn)降低孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率的目標(biāo)。本研究以縣、鄉(xiāng)兩級接產(chǎn)機構(gòu)為研究對象，以20032006年為研究時段，研究各類資源投入和服務(wù)產(chǎn)出的變化情況，從微觀角

6、度揭示政策干預(yù)的效果。2 對象與方法2.1 樣本點的選擇和樣本代表性采用方便抽樣方法從廣西所轄75個縣（民族自治縣、縣級市）中選擇12個。方便抽樣先以行政區(qū)劃作為分層依據(jù)，在縣、民族自治縣、縣級市中，按照比例進行抽取，共抽取9個縣、2個民族自治縣和1個縣級市。然后，以經(jīng)濟狀況為分層依據(jù)，在各類行政單位中選擇經(jīng)濟狀況較好和較差的單位各半。最后，考慮到廣西地勢分布的特點，在入選的樣本中兼顧了山地和丘陵地區(qū)。同時，在12個樣本縣中，以與縣產(chǎn)科急救中心的距離遠近作為分層變量，采用方便抽樣的方法，選擇距離遠和距離近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各1家，共24家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入研究。通過在樣本縣開展信函調(diào)查來收集相關(guān)信息。信

7、函調(diào)查對象包括：（1）縣婦幼衛(wèi)生系統(tǒng)，共12個；（2）縣產(chǎn)科急救中心，共12家；（3）接產(chǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共24家。由于研究采用方便抽樣的策略，因此有必要檢驗樣本的代表性。通過廣西衛(wèi)生廳婦社處協(xié)調(diào)，根據(jù)自治區(qū)婦幼保健院保健部提供12個樣本縣2002年和2006年孕產(chǎn)保健情況調(diào)查表(中國衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查制度衛(wèi)統(tǒng)46表）包含的全部指標(biāo)信息，計算2002年和2006年各指標(biāo)的樣本均數(shù)，與全區(qū)75縣2年相關(guān)指標(biāo)的均數(shù)（即總體均數(shù)）進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可以認為樣本縣的抽樣有代表性。廣西2006年曾對全區(qū)內(nèi)提供接產(chǎn)服務(wù)的1 122家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進表1樣本縣產(chǎn)科急救中心2003年和20

8、06年人力資源數(shù)量比較的配對t檢驗 項目2003年2006年20032006年均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差tp產(chǎn)科醫(yī)生數(shù)8.252.2 信函問卷設(shè)計和信函調(diào)查的組織信函問卷是根據(jù)研究目的、政策干預(yù)內(nèi)容，結(jié)合文獻評閱結(jié)果設(shè)計的。信函調(diào)查由課題組組織，自治區(qū)衛(wèi)生廳婦社處和自治區(qū)婦幼保健院配合完成，重點關(guān)注各類資源投入和各類服務(wù)產(chǎn)出。問卷包括3份，即縣婦幼衛(wèi)生系統(tǒng)調(diào)查表，由縣衛(wèi)生局相關(guān)處室、縣婦幼保健機構(gòu)負責(zé)填寫；縣產(chǎn)科急救中心調(diào)查表，由縣產(chǎn)科急救中心所在機構(gòu)（如縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院或縣婦幼保健院）的婦產(chǎn)科、婦幼保健專員負責(zé)填寫；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)查表，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼保健專員負責(zé)填寫。2.3 數(shù)據(jù)錄入和分

9、析信函問卷收集的信息用Epidata 3.10軟件錄入，用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計檢驗，用非實驗設(shè)計中未設(shè)對照的干預(yù)前后測試設(shè)計來分析相關(guān)指標(biāo)的縱向變化情況。對2003年和2006年各指標(biāo)進行集中趨勢比較，若差值總體服從正態(tài)分布且方差齊，選用配對t檢驗的方法；反之，則選用配對秩和檢驗方法。3 結(jié)果本研究主要從微觀角度，通過縱向比較揭示政策的實施在農(nóng)村地區(qū)的效果。以2003年為干預(yù)基線，2006年為評價終點，比較2個時點的差異。3.1 資源投入的變化項目2003年2004年2005年2006年增長率（%）實有床位數(shù)（張）擁有情況。縣級產(chǎn)科急救中心用于診療和搶救孕產(chǎn)婦和新生兒的設(shè)備

10、，2006年與2003年相比,配備增加，尤其是新生兒搶救領(lǐng)域的設(shè)備，從無到有，體現(xiàn)出政策實施的效果。配對秩和檢驗結(jié)果顯示，產(chǎn)床、中心供氧設(shè)備、胎兒監(jiān)護儀、新生兒保溫箱、紅外線輻射嬰兒搶救臺及新生兒喉鏡的增加有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（3）24家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科房屋和床位情況。表6顯示了24家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院20032006年房屋和床位情況。從表6可知，產(chǎn)科床位數(shù)的增長與機構(gòu)床位總數(shù)的增長比例接近，產(chǎn)科業(yè)務(wù)用房面積的增長約4倍于機構(gòu)業(yè)務(wù)用房面積的增長，即產(chǎn)科建設(shè)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)的主要內(nèi)容。配對秩和檢驗結(jié)果顯示，產(chǎn)科業(yè)務(wù)用房面積的增加有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.803，P0.005）。配對t檢驗結(jié)果

11、顯示，機構(gòu)床位總數(shù)、產(chǎn)科床位數(shù)、機構(gòu)業(yè)務(wù)用房面積的增長均有統(tǒng)計學(xué)意義。（4）24家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科設(shè)備擁有情況。配對秩和檢驗結(jié)果顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產(chǎn)床、嬰兒床、嬰兒磅秤、多普勒胎心儀、胎心監(jiān)護儀、骨盆測量器、紫外線燈、低壓電動吸引器、吸痰器、新生兒喉鏡、新生兒復(fù)蘇囊、新生兒搶救臺、制氧機及救護車數(shù)量的增長均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（2）24家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財力資源。4年來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政撥款增長了28.43，固定資產(chǎn)總額增長了26.09。配對t檢驗顯示，24家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政撥款和固定資產(chǎn)總額2006年與2003年相比，增長均有統(tǒng)計學(xué)意義（t-2.96，P0.007；t-3.95，P0.

12、001）。3.2 縣、鄉(xiāng)兩級機構(gòu)服務(wù)量比較4 討論4.1 資源投入變化的政策含義在政策干預(yù)的策略中并無直接涉及產(chǎn)科人力資源數(shù)量的規(guī)定，人力資源數(shù)量和結(jié)構(gòu)領(lǐng)域的干預(yù)策略主要關(guān)注滿足服務(wù)提供的要求，積極推進"能力建設(shè)"。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科醫(yī)生數(shù)的增加和學(xué)歷結(jié)構(gòu)的改善，是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原有人力資源配置無法滿足政策實施后服務(wù)需求的增加，屬于被動性改善。從人力資源來看，短期內(nèi)通過業(yè)務(wù)培訓(xùn)來改善服務(wù)提供者的業(yè)務(wù)能力是可取的策略。專家到基層蹲點指導(dǎo)、下級機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員到上級機構(gòu)觀摩或進修、組織相關(guān)人員進行集中培訓(xùn)是開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)的主要模式。這些策略有很強針對性，對提高婦幼人員的技能有一定作用。但

13、立足長遠，應(yīng)從人力資源的總量和結(jié)構(gòu)上進行提升。通過政策傾斜和其他引導(dǎo)策略，吸引具有較高學(xué)歷和職稱的人員到農(nóng)村、基層工作；通過與東部地區(qū)建立共建結(jié)對關(guān)系，定期邀請東部地區(qū)業(yè)務(wù)骨干支援農(nóng)村和基層機構(gòu)建設(shè)。同時，進一步完善繼續(xù)教育和進修相關(guān)制度，為在職人員提供提升知識水平和業(yè)務(wù)能力的機會。改善縣、鄉(xiāng)兩級產(chǎn)、兒科基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)是政策實施的主要策略。從政策實施的效果來看，截至2006年，縣、鄉(xiāng)兩級接產(chǎn)機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)備和搶救設(shè)備已經(jīng)有了顯著改善，設(shè)備配置任務(wù)基本完成，但這并不等于添置的設(shè)備能就發(fā)揮期望的作用。在政策實施的過程中，對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強開展各類設(shè)備使用的培訓(xùn)活動，以期達到合理、有效使用的目的，充分

14、發(fā)揮各類物力投入的功效。同時，對各級接產(chǎn)機構(gòu)相關(guān)設(shè)備進行定期維護和管理，了解各設(shè)備的使用情況和存在問題及其他設(shè)備的需求情況，這也是各地婦幼衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)關(guān)注的問題。改善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、完善相關(guān)設(shè)備配置的目的不在于改善硬件配置本身，而在于更好地提供服務(wù)，提供更好的服務(wù)。 從財力投入來看，政策實施為縣級產(chǎn)科急救中心帶來的收益主要體現(xiàn)在房屋和硬件設(shè)施的配置上，并沒有大量額外的資金注入；而對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來論，政策實施則為其提供了資金和硬件設(shè)施上的雙重扶持。該結(jié)果預(yù)示著政策實施已經(jīng)對部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)生了積極作用。另外，縣級產(chǎn)科急救中心在沒有增加財政撥款的前提下，仍實現(xiàn)了服務(wù)提供量的顯著增加，提示政策的實

15、施提高了機構(gòu)的運營效率，使各類資源的利用趨于合理。4.2 服務(wù)產(chǎn)出評價結(jié)果的政策含義基層婦幼衛(wèi)生系統(tǒng)是實施初級婦幼衛(wèi)生保健的組織保障。縣鄉(xiāng)兩級接產(chǎn)機構(gòu)提供的服務(wù)包括臨床診療服務(wù)（門診和接產(chǎn)服務(wù)）、群體性保健服務(wù)（如孕婦學(xué)校）以及各級業(yè)務(wù)指導(dǎo)活動。 從臨床診療服務(wù)來看，2006年與2003年相比，縣級接產(chǎn)機構(gòu)的產(chǎn)科門診和接產(chǎn)量的增加都有統(tǒng)計學(xué)意義，體現(xiàn)了政策實施有利于改善服務(wù)提供。在縣級接產(chǎn)機構(gòu)中，剖宮產(chǎn)數(shù)增幅大于陰道分娩數(shù)，提示在政策干預(yù)下，更多高危病例通過有效的轉(zhuǎn)運機制被送到縣級產(chǎn)科急救中心處置；鄉(xiāng)級接產(chǎn)機構(gòu)在政策干預(yù)下，產(chǎn)科門診量的增加有統(tǒng)計學(xué)意義，提示基層機構(gòu)產(chǎn)前檢查服務(wù)提供量顯著增加。

16、孕婦接受產(chǎn)科門診服務(wù)，將對其未來利用住院分娩服務(wù)產(chǎn)生積極的引導(dǎo)作用。縣、鄉(xiāng)兩級接產(chǎn)機構(gòu)的服務(wù)量比較來看，鄉(xiāng)級機構(gòu)接產(chǎn)量的增加幅度低于縣級機構(gòu)，可能是受資源配置的約束。孕婦學(xué)校是孕產(chǎn)期保健知識宣教的平臺，是基層婦幼衛(wèi)生系統(tǒng)重要的群體保健服務(wù)形式。開展孕婦學(xué)校的目的在于幫助孕婦了解必需的知識，掌握必需的技能，從而確保能夠采納正確的行為方式，改善服務(wù)利用，最終改善健康結(jié)局。本研究將孕婦學(xué)校的開展情況作為衡量縣、鄉(xiāng)兩級接產(chǎn)機構(gòu)開展群體保健服務(wù)的過程指標(biāo)。樣本縣2006年全縣孕婦學(xué)校參訓(xùn)人數(shù)比2003年增加有統(tǒng)計學(xué)意義，體現(xiàn)出縣、鄉(xiāng)兩級接產(chǎn)機構(gòu)在群體保健領(lǐng)域的服務(wù)產(chǎn)出。業(yè)務(wù)培訓(xùn)是縣產(chǎn)科急救中心/縣婦保院

17、對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村保健員進行技術(shù)指導(dǎo)的主要途徑，也是下一級婦幼衛(wèi)生人員提升業(yè)務(wù)能力的主要渠道。加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)將提升其業(yè)務(wù)能力，有利于改善產(chǎn)科門診和接產(chǎn)服務(wù)的質(zhì)量和效果，進而達到改善系統(tǒng)結(jié)果和健康結(jié)果的目的，與政策目標(biāo)相吻合。同時，村婦幼衛(wèi)生人員作為農(nóng)村基層婦幼衛(wèi)生系統(tǒng)最基層的服務(wù)人員和婦幼衛(wèi)生系統(tǒng)與農(nóng)村居民發(fā)生聯(lián)系的第一接觸點，其業(yè)務(wù)能力的改善將對需方知識水平、服務(wù)利用、健康結(jié)局產(chǎn)生非常重要的影響，理應(yīng)成為政策關(guān)注的焦點。農(nóng)村基層婦幼衛(wèi)生系統(tǒng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)的模式為縣對鄉(xiāng)，鄉(xiāng)對村實施。20032006年間，樣本縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼衛(wèi)生人員接受培訓(xùn)的人次數(shù)增加有統(tǒng)計學(xué)意義，但村級婦幼衛(wèi)生

18、人員接受培訓(xùn)的人次數(shù)增加無統(tǒng)計學(xué)意義。但是，本研究中，20032006年間，樣本縣無統(tǒng)計學(xué)意義。在政策背景下，村級婦幼衛(wèi)生人員接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)的人次數(shù)并未發(fā)生顯著增加，原因有2個方面，一是培訓(xùn)服務(wù)的提供方，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將絕大部分資源投向了臨床診療和群體保健服務(wù)，致力于改善系統(tǒng)結(jié)果和健康結(jié)果水平，而忽視了村級婦幼衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作；二是培訓(xùn)服務(wù)的需方，即村級婦幼衛(wèi)生人員群體不穩(wěn)定、組織欠規(guī)范、人數(shù)不足，因而培訓(xùn)的人次數(shù)也就無顯著增加。村級婦幼衛(wèi)生人員應(yīng)得到政策的更大關(guān)注。4.3 小結(jié)根據(jù)AvedisDonabedian的"結(jié)構(gòu)過程結(jié)果"（Structure-Process-Outcome）評價模型的闡述1-3，對于資源投入的評價可以被認為是結(jié)構(gòu)評價，而對于服務(wù)產(chǎn)出的評價可以被認定為是過程評價。結(jié)構(gòu)評價是對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價的一種間接手段。從本研究結(jié)果來看，結(jié)構(gòu)指標(biāo)容易測量，但結(jié)構(gòu)特征對服務(wù)結(jié)