工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文

1、篇一：工傷賠償結(jié)案申請(qǐng)書(shū)范本sm（工傷）結(jié)字第號(hào)結(jié)案報(bào)告單位：行政部傷（亡）職員工姓名：工傷經(jīng)辦人：預(yù)計(jì)工傷結(jié)案時(shí)間：年月日止傷（亡）職員工基本信息：，年月日出生。戶(hù)籍地址：本公司，就職于事業(yè)部，現(xiàn)任職務(wù)：，工號(hào)：工傷事故傷害經(jīng)過(guò)：導(dǎo)致。工傷醫(yī)療經(jīng)過(guò)：該職工受傷后，公司工傷處理員及時(shí)送往醫(yī)院治療。醫(yī)療診至年月日康復(fù)出院。求糾正。根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)汕頭市朝南區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障分局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，按規(guī)定享受工傷待遇的認(rèn)定的決定。勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果：該員工于年月日應(yīng)經(jīng)汕頭市朝南區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障分局要求至醫(yī)院進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。汕頭市朝南勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)醫(yī)

2、療診斷結(jié)論和專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)，對(duì)照勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)（gb/t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：該職員工勞動(dòng)功能障礙（傷殘）級(jí)，生活自理障礙達(dá)不到等級(jí)，醫(yī)療終結(jié)日期為年月日。該員工表示無(wú)異議。勞動(dòng)功能障礙（傷殘）玖級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：（一）從工傷保險(xiǎn)基金中，按傷殘等級(jí)補(bǔ)償支付：工資基數(shù)為：（）狂尸次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)月的本人（工傷前）年平均工資。（元x月=元。dL次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)月的本人（工傷前）年平均工資。（x月=元。萬(wàn)仟佰拾元角；）口廠次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)月的本人（工傷前）年平均工資。（X月=元。（二）補(bǔ)償支付方式：a勞動(dòng)合同期滿(mǎn)終止，或者職工本

3、人提出解除勞動(dòng)合同的。由公司一次性補(bǔ)償以上（一）狽補(bǔ)助金共計(jì)：元。萬(wàn)仟佰拾元角；）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)處理意見(jiàn)：工傷事故結(jié)案建議：現(xiàn)已將汕頭市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)送達(dá)其本人，其15日內(nèi)無(wú)申請(qǐng)復(fù)查鑒定或申請(qǐng)重新鑒定時(shí)，可視同認(rèn)同該鑒定結(jié)論書(shū)之結(jié)論。同時(shí)該汕頭市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論正式生效。公司按勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償，并結(jié)案處理。工傷事故結(jié)案意見(jiàn)報(bào)告人：工傷事故結(jié)案意見(jiàn)報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分公司管理部門(mén)意見(jiàn)及簽署：意見(jiàn)：意見(jiàn)：意見(jiàn)：【附注：以上補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)均參照廣東省工傷保險(xiǎn)條例】第3頁(yè)篇二：工傷賠償結(jié)案申請(qǐng)書(shū)范本賽維ldk太陽(yáng)能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書(shū)ldk（工傷）結(jié)字第號(hào)結(jié)案報(bào)

4、告單位：人事行政部工傷經(jīng)辦人：傷（亡）職員工基本信息：一、工傷事故認(rèn)定/鑒定以及費(fèi)用支付情況：xx年x月x日，xx在車(chē)間工作時(shí)，不慎右手無(wú)名指被裝框機(jī)夾傷，自xx年x月x日至x年x月xx日在南x(chóng)xxx醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：xxxxx。根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)，對(duì)照勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)（gb/t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動(dòng)功能障礙（傷殘）xx。該員工對(duì)以上結(jié)果表示無(wú)異議。級(jí)傷殘補(bǔ)助金xx元，其中公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用xxx元

5、。以上兩筆費(fèi)用已于xx年xx月xx日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶(hù)（xxxxxxx）中。二、補(bǔ)償及支付方式：該員工xxx年xx月xx日提出離職申請(qǐng)，預(yù)計(jì)離職時(shí)間xxx年x月xx日，根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例，高新區(qū)工傷保險(xiǎn)支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金元，公司支付一次性就業(yè)補(bǔ)助金元。以上兩筆費(fèi)用中，現(xiàn)因南昌市具體工傷醫(yī)療補(bǔ)助金未明確發(fā)文，高新區(qū)工傷保險(xiǎn)暫不能支付工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，待高新區(qū)工傷保險(xiǎn)支付給公司后一個(gè)月內(nèi)支付至員工工資賬戶(hù)中，一次性就業(yè)補(bǔ)助金將于2012年2月29日前轉(zhuǎn)入員工工資賬戶(hù)。公司管理部門(mén)意見(jiàn)及簽署：人事行政部意見(jiàn)：財(cái)務(wù)部意見(jiàn)：組件事業(yè)部（副）總經(jīng)理意見(jiàn)：?jiǎn)T工本人意見(jiàn)及簽署：意見(jiàn)：篇三：工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

6、工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人：xxk男，漢族，x年x月x日出生身份證號(hào)：XXXXXXXXXXXXXXX工作單位：XXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXX電話：XXXXXXXX被申請(qǐng)人：XXXXXXXXX地址：XXXXXXXXX法定代表人：XXX電話：XXXXXXXX仲裁請(qǐng)求：裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請(qǐng)人為X傷殘，平均工資為X元/月，申請(qǐng)人住院X天，停工留薪X月，X年X月X日入職至X年X月X日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：1. 工傷鑒定費(fèi)用為：2. 一次性傷殘補(bǔ)助金為：xM*x元/月=*元3. 一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：xM*x元/月=x元4. 一次性傷殘補(bǔ)助金為：xM*x元/月=*元5. 住院伙食補(bǔ)助為：x天*X元/天=*元6. 住院護(hù)理費(fèi)為：X天*x元/天=*元7. 停工留薪為：x月*X元/月=*元8. 交通費(fèi)：9. 住宿費(fèi)：10. 經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：x月*X元/月=*元事實(shí)與理由：X年X月X日X分左右，員工XX性X江作時(shí)，不慎XXXXXXXXX°X當(dāng)天送入XXXX麼院進(jìn)行救治，><月X日辦理了，共住院X天。出院診斷為：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX年