天使陽光行動

1、天使陽光行動 申請方式“天使陽光行動”是中國紅十字基金會倡導(dǎo)實施的對農(nóng)村患有先天性心臟病的貧困兒童提供的醫(yī)療救治。申請人須填寫 “天使陽光基金資助申請表”，完后按表格下方提供的地址郵寄至中國紅十字基金會“天使陽光基金”辦公室。申請人按以下內(nèi)容提交申請： 1.申請人的求助申請書（寫明家庭經(jīng)濟情況、患兒治療情況以及申請人詳細(xì)聯(lián)系方式）； 2.患兒近期五寸以上彩色照片一張及戶口簿（出生證明）復(fù)印件； 3.所在地區(qū)民政部門出具的家庭貧困證明； 4.二級以上資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)出具的相關(guān)檢查報告（彩超檢查報告單、超聲心動圖報告等）和病情診斷證明。 “天使陽光基金”資助申請表患兒生活照片 編號： No.：患兒姓

2、名：性別： 出生日期： 年 月 日通信地址：省市（縣）郵編： 聯(lián)系人：電話/手機： 電子郵件： 申報日期： 年 月 日 申 報 須 知1. 本資助申請表由中國紅十字基金會資助評審辦公室（以下簡稱評審辦公室）制作，解釋權(quán)歸評審辦公室；2. 該項目救助范圍為0-14歲具有中國國籍的貧困兒童；3. 患兒的所有申報資料由患兒的法定監(jiān)護人負(fù)責(zé)填報，并保證所有資料的真實性和完整性；4. 本申報表的遞交并不代表已經(jīng)評審獲得醫(yī)療救助；5. 評審辦公室負(fù)責(zé)所有申報資料的審核和審批工作；6. 得到評審辦公室審批資助的患兒資助款的撥付由評審辦公室統(tǒng)一協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)；7. 對申報資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，評審辦公

3、室將追索其所獲得的全部醫(yī)療資助，情節(jié)嚴(yán)重者將依法追究法律責(zé)任；8. 所有得到醫(yī)療資助的患兒監(jiān)護人均有責(zé)任和義務(wù)為捐助人提供必要的文字、照片、影像等材料；9. 所有得到醫(yī)療資助的患兒監(jiān)護人均有責(zé)任和義務(wù)配合評審辦公室用于公益目的宣傳和采訪活動，并同意使用照片、影像等資料；我確認(rèn)已經(jīng)閱讀了以上全部條款，并同意所有申報規(guī)定?；純罕O(jiān)護人簽字：年 月 日申請資助登記表姓 名身高體重民 族其它病癥監(jiān)護人姓名職業(yè)關(guān)系身份證號病情診斷（類型）醫(yī)療費用預(yù)算家庭自費預(yù)算就診醫(yī)院主治醫(yī)師初期住院時間 年 月 日 至 年 月 日家庭所在地區(qū)情況家庭年總收入家庭人口家庭勞動力人口當(dāng)?shù)厝司晔杖爰彝ニ诘貐^(qū)居委會或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府負(fù)責(zé)人電話縣級以上紅十字會意見： （蓋章） 年 月 日患兒醫(yī)療情況簡述患兒在治療過程中的介紹：(請參考后面的附注說明,盡可能詳細(xì)一些) 1. 現(xiàn)在是否住院治療?2. 孩子是什么時候確診的？確診醫(yī)院是哪里？3. 確診后在哪家醫(yī)院進行治療？治療的效果如何？4. 孩子治療的花費情況如何？完成治療還需要多少治療費？5. 家庭的經(jīng)濟情況如何？可以承擔(dān)的醫(yī)療費用有多少？患兒監(jiān)護人求助陳述：附件一身份證明申請人的戶口或身份證明粘貼處：申請人父母（或監(jiān)護