最新兒科常用藥物的合理應用-學科教育

1、（最新）兒科常用藥物的合理應用學科教育兒科常用藥物的合理應用【摘要】探討兒童用藥的合理性、安全性。參閱國內有關文獻資料進行整理、分析、綜述。總結分析兒科用藥特點， 結合兒童生理特點以及兒童藥物在體內過程特點總結出兒童用藥原則以及特殊藥物的用藥原則，同時避免應用禁用藥物，需用慎用藥物時，應在臨床藥師指導下合理用藥，并應密切觀察病情變化及治療中的藥物不良反應等，要根據藥物的特點結合患者的具體情況，及時選用安全、有效、適量、可靠的藥物。【關鍵詞】兒童合理用藥安全性世界衛(wèi)生組織調查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國醫(yī)院的不合理用藥情況也相當嚴重，不合理用藥占用藥者的12%3

2、2%我國現有14周歲的兒童約4億，然而我國每年約有3萬名兒童因不合理應用藥物而導致耳毒性藥物致聾以及其他不良反應。因此，兒童合理用藥、保證兒童健康成長關系到祖國的未來、生存與發(fā)展，具有現實和深遠的歷史意義。現結合國內外文獻就如何安全、合理使用兒科藥物進行初步探討如下。一兒童生理特點兒童的生長發(fā)育是一個連續(xù)漸進的動態(tài)過程，處于不同發(fā)育階段的兒童有不同的生理特點。根據小兒解剖生理特點，可將小兒分為七期:(1)胎兒期：此期從受精卵形成至小兒出生為止，共40周。此期是胎兒發(fā)育十分重要的階段， 各組織器官處于形成階段， 許多藥物可致流產、畸形甚至死胎。(2)新生兒期：自胎兒娩出臍帶結扎時開始至滿28天之

3、前。此期各器官、組織發(fā)育尚不成熟，對外界的適應力很差，患病率和死亡率極高。(3)嬰兒期：自出生至1周歲之前。此期生長發(fā)育極其迅速， 但容易患傳染病、 感染性疾病和營養(yǎng)缺乏性疾病等。(4)幼兒期：自1周歲至滿3周歲之前，此期生長發(fā)良相對緩慢，而智能發(fā)育迅速，因接觸外界較多，意外傷害發(fā)生率非常高。(5)學齡前期：自3周歲至67周歲入小學前。此期小兒體格發(fā)育減慢而智力發(fā)育增快，急性傳染病及意外傷害發(fā)生率較高。(6)學齡期：自67周歲至青春期開始之前。(7)青春期：自1112周歲至約滿18周歲1。二兒童藥物體內過程特點(一)藥物的吸收藥物吸收的速度和程度取決于藥物的理化性質、機體情況和給藥途徑。新生兒

4、胃酸濃度低，排空時間長，腸蠕動不規(guī)律，如青霉素等抗生素在成人胃內可被分解，但對新生兒則可很好地被吸收新生兒肌肉量少，末梢神經不完善，肌肉給藥則吸收不完全。經皮膚給藥時，嬰幼兒皮膚角質層薄，比表面積大，藥物較成人更易透皮吸收。（二）藥物的分布藥物分布的主要因素是脂肪含量、體液腔隙比例、藥物與蛋白質結合程度等。嬰幼兒脂肪含量較成人低2,脂溶性藥物不能充分與之結合， 血漿中游離藥物濃度增高。嬰幼兒體液及細胞外液容量大2,水溶性藥物在細胞外液被稀釋,血漿中游離藥物濃度較成人低，而細胞內液濃度較高。嬰幼兒的血漿蛋白結合率低， 游離型藥物較多， 且體內存在較多的內源性蛋白結合物，如膽紅素等，因此與血漿蛋白

5、結合力強的藥物如苯妥英鈉、磺胺類藥物等能與膽紅素競爭結合蛋白，使游離型膽紅素濃度升高，出現高膽紅素血癥，甚至核黃疸。此外，新生兒的血-腦屏障不完善，多種藥物均能通過，可以使之毒性增高。（三）藥物的代謝肝臟是人體主要的藥物代謝器官。新生兒肝藥酶系統不成熟， 直到出生后8周， 此酶系統活性才達正常成人水平。新生兒在出生后8周內，對于靠微粒體代謝酶系統滅活的藥物敏感。新生兒還原硝基和偶氮的能力以及進行葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷胱甘肽結合反應的能力很低， 對依靠這些結合反應滅活的藥物也特別敏感1。另外，新生兒若大量給予氯霉素有可能引起中毒反應，導致灰嬰綜合征。（四）藥物的排泄藥物的主要排泄器官是腎臟，而腎

6、功能隨年齡增加而變化。兒童，尤其是新生兒腎血流量低，新生兒只有成人的20%40%,出生后2年大致接近成人值；又如腎小球濾過率按體表面積計算，在4個月時只有成人的25%-50%,2歲時接近成人值；而腎小管最大排泄量在出生后1個月內很低，在15歲接近成人值。止匕外，腎小管分泌酸能力低，尿液pH值高，影響堿性藥物排泄。因此可能導致腎排泄藥物（如地高辛、慶大霉素等）消除減慢，易致蓄積中毒。所以在給藥時應注意新生兒的月齡、藥物劑量以及給藥間隔時間等3。三兒科用藥的原則（一）選擇合理藥物在用藥之前必須進行正確的診斷 才 能 有 針 對 性 地 選 擇 藥 物 ， 避 免 兒 科 藥 物 不 良 反 應（a

7、dversedrugreaction,ADR）的發(fā)生。應首先確定是細菌感染還是病毒感染，兒科常見的病毒性感染有水痘、麻疹、流行性腮腺炎、病毒性腸炎和大多數急性上呼吸道感染等，這些疾病各自有特異性癥狀與體征。對細菌感染者應掌握所用藥物的適應證、劑量、用藥途徑及藥物的不良反應。在使用藥物時應遵循可用一種藥物治療時就不用兩種藥物的原則4。臨床上抗生素的濫用不但會增加ADR發(fā)生率，且易導致耐藥菌株的產生，給治療帶來很大困難5。（二）選擇合適劑量劑量選擇不當是兒科ADR發(fā)生的另一主要因素。許多藥品沒有小兒專用劑量，普通常用的方法是由成人劑量來換算,多數仍按年齡、體重或體表面積來計算小兒劑量，這些方法各有

8、其優(yōu)缺點，可根據具體情況及臨床經驗適當選用。（三）選擇給藥途徑給藥途徑由病情輕重緩急、用藥目的及藥物本身性質決定。正確的給藥途徑對保證藥物的吸收、發(fā)揮作用至關重要：能口服或經鼻飼給藥的小兒，經胃腸道給藥安全。有些藥物（如地高辛），口服較肌肉注射吸收快，應引起注意。皮下注射給藥可損害周圍組織且吸收不良，不適用于新生兒。地西泮溶液直腸灌注比肌肉注射吸收快，因而更適于迅速控制小兒驚厥。由于兒童皮膚結構異于成人， 皮膚黏膜用藥很容易被吸收， 甚至可引起中毒，體外用藥時應注意3。（四）選擇合適劑型目前，兒科藥物劑型改革方向主要有:研制口服制劑來替代一些注射劑，原則上要求能夠口服給藥的就不需要進行注射治療

9、；開發(fā)多種口服制劑（如滴劑、混懸劑、咀嚼片和泡騰片等）并改善口感，方便患兒服用。研制緩釋制劑，減少服藥次數和服藥天數,提高小兒用藥依從性?，F在我國兒科藥品在藥物劑型的改進方面有了很大的提高，許多口服制劑（如阿莫仙干糖漿、泰諾滴劑等）添加了適于兒童口味的果味劑，大多數滴劑還配有小量杯或刻度滴管，這些都極大地方便了兒童用藥。四兒科藥物的合理應用（一）抗生素類藥物感染性疾病是兒科最常見的疾病，故常用抗生素等抗感染藥物，治療的關鍵是針對病原菌選用敏感的抗生素并合理應用。除抗生素本身的毒副作用而外，過量使用抗生素還容易引起腸道菌群失衡，使體內微生態(tài)紊亂，引起真菌或耐藥菌感染。就抗菌治療而言，尤應關注藥物

10、濃度與抗菌效果及毒副作用的關系。當前抗菌藥物的濫用現象較為突出， 如對非感染性疾病如腸痙攣、 單純性功能性腹瀉以及普通上呼吸道感染、發(fā)熱患兒不究其原因就首先使用抗生素。如需聯合用藥，應以療效好、副作用小為原則。為防止累積毒性作用， 嚴禁聯合使用對同一器官均有毒性的抗生素， 如頭抱嚏咻與丁胺卡那霉素都具有較重的腎毒作用，應盡量避免聯合使用。青霉素類抗生素為半衰期快速消除類抗生素， 這類抗生素由于在體內消除快，欲維持合適的血藥濃度及給藥次數，應每日24次。唾諾酮類（如環(huán)丙沙星）、四環(huán)素類（如土霉素）不宜應用，對于氨基糖甘類及磺胺類等不良反應較大的藥物應慎用6。值得注意的是， 長期使用廣譜抗菌藥物容

11、易引起腸道菌群失調， 如消化道菌群失調可以引起腹瀉、便秘等，嚴重者可以引起全身真菌感染。上一頁12下一頁（二）腎上腺皮質激素短療程常用于過敏性疾病、重癥感染性疾病等，長療程則用于治療腎病綜合征、某些血液病、自身免疫性疾病等。在使用中必須重視其副作用：短期大量使用可掩蓋病情，故診斷未明確時一般不用；較長期使用可抑制骨骼生長，影響水、電解質、蛋白質、脂肪代謝等；長期限使用除有以上副作用外，尚可導致腎上腺皮質萎縮，可降低免疫力使病灶擴散；水痘患兒禁用糖皮質激素，以防加重病情。（三）解熱鎮(zhèn)痛類藥物目前適用于小兒的解熱鎮(zhèn)痛藥品種及劑型相對較多， 各種退熱藥成分不同， 但其藥理作用基本相同， 只要一種足量

12、即有效，沒有聯合用藥的必要。而對乙酰氨基酚、 布洛芬制劑因其療效好、 副作用小、 口服吸收迅速完全，是目前應用最廣的解熱鎮(zhèn)痛藥。阿司匹林易誘發(fā)兒童哮喘，誘發(fā)Reye綜合征、胃腸道黏膜損害，劑量過大引起出汗過多而導致患兒體溫不開或虛脫，故應慎用。（四）鎮(zhèn)咳止喘藥嬰幼兒一般不用鎮(zhèn)咳藥，多用祛痰藥口服或霧化吸入，使分泌物稀釋，易咳出。哮喘病兒提倡局部吸入2受體激動劑類藥物， 必要時也可用茶磴類，但新生兒、小嬰兒慎用。（五）止瀉藥和瀉藥對腹瀉患兒慎用止瀉藥，除用口服補液療法防治脫水和電解質紊亂外，可適當使用保護腸粘膜的藥物，或輔以含有雙歧桿菌或乳酸桿菌的制劑以調節(jié)腸道的微生態(tài)環(huán)境。小兒便秘一般不用瀉藥

13、，多采用調整飲食和松軟大便的通便法。（六）微量元素及維生素類藥物很多家長及部分醫(yī)生認為微量元素及維生素類藥物可以長期、無條件使用，因此經常給孩子服用一些諸如某些鈣制劑、鋅制劑、氨基酸制劑、多種維生素制劑等藥物。其實服用此類藥物治療要根據身體的需要， 若濫用或過量地長期使用會產生不良反應，如維生素D過量的使用可致使體內維生素A、維生素D濃度過高，出現高鈣血癥。對于新生兒，不宜長期使用維生素K,否則易引起高膽紅素血癥?？傊幬锸侵委熂膊〉囊粋€重要手段，而藥物的過敏反應、不良反應和毒性作用常對機體產生不良影響。生長發(fā)育中的小兒因器官功能發(fā)育尚不夠成熟、健全，對藥物的毒、副作用較成年人更為敏感。小兒疾病多變，選擇藥物須慎重，更要求劑量恰當，因此，必須充分了解小兒藥物治療的特點，掌握藥物的性能、作用機制、毒副作用、適應證和禁忌癥，以及精確的劑量計算和適當的用藥方法。兒科用藥是一個非常值得研究和探討的領域。作為兒科醫(yī)務人員， 應該樹立高尚的醫(yī)德， 以謙虛謹慎的態(tài)度為廣大患者服務，努力鉆研專業(yè)技術，提高兒科用藥水平，促進兒童健康成長。參 考 文 獻1黃 志 華.重 視 兒 科 合 理 用 藥J.中 國 臨 床 醫(yī)生,2019,34(2):12214.2徐小薇，王躍明，李大魁.兒科合理用藥探索J