胰腺癌：現(xiàn)狀、困惑與挑戰(zhàn)

1、胰腺癌：現(xiàn)狀、困惑與挑戰(zhàn)胰腺癌“萬癌之王”，其5年生存率只有約7%的現(xiàn)狀一直以來是研究者們關(guān)注的熱點(diǎn)。胰腺癌化療效果差，常規(guī)思路恐無突破；放療現(xiàn)狀為IMRT何SBRT可用，大分割對(duì)局控有優(yōu)勢(shì)，但沒有共識(shí)。免疫治療始終難以獲益，改變免疫微環(huán)境為主要措施。如何探索以胰腺癌精準(zhǔn)放療與特異性免疫細(xì)胞治療為基礎(chǔ)的整合治療新模式？南京大學(xué)鼓樓醫(yī)院腫瘤中心主任劉寶瑞教授與你一起探討胰腺癌治療現(xiàn)狀、困惑與對(duì)策。一、胰腺癌的時(shí)間跨度與早期診斷胰腺癌自然發(fā)生需要一個(gè)漫長的時(shí)間：胰腺上皮從發(fā)生上皮內(nèi)瘤樣改變到腫瘤獲得侵潤特征，通常需要12年時(shí)間；發(fā)生侵潤之后到出現(xiàn)轉(zhuǎn)移需要7年，從轉(zhuǎn)移到死亡平均歷時(shí)3年。胰腺癌臨床時(shí)

2、間跨度則短很多：在病人獲得診斷之時(shí)，僅有10-20%獲得外科手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。該部分病人術(shù)后平均生存16.9-20.2月，若接受術(shù)后輔助性治療生存時(shí)間可延長至20.1-23.6月。局部晚期不可切除的胰腺癌，生存時(shí)間通常只有6-11月，若接受新輔助治療后成功完成手術(shù)切除，生存時(shí)間可達(dá)20.5月。轉(zhuǎn)移性胰腺癌平均生存5-9月。以上數(shù)字給我們兩個(gè)重要提示：一是在腫瘤引起癥狀之前有一個(gè)漫長的隱性腫瘤發(fā)展過程，通過健康查體及早發(fā)現(xiàn)腫瘤提供了一個(gè)時(shí)間窗；二是迄今胰腺癌的治療少部分可以獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，非手術(shù)治療也可以不同程度地獲益，雖然治療十分艱難。二、胰腺癌的基因篩查與家族遺傳胰腺癌中有約10%的概率具有遺傳

3、特征。對(duì)家族中有以下綜合征的人群開展重點(diǎn)篩查將有益于胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)。目前我國中心城市具備了基因篩查技術(shù)，患者若有以下綜合征或基因變異，可提醒其直系親戚加強(qiáng)健康體檢，力求早期發(fā)現(xiàn)?？梢砸呀?jīng)明確的胰腺癌相關(guān)的遺傳綜合征有：1.P-J綜合征：對(duì)應(yīng)的基因?yàn)镾TK11，對(duì)于65-70歲該綜合征病人患胰腺癌的幾率為11-36%。2.家族性胰腺炎：對(duì)應(yīng)的基因?yàn)镻RSS1,SPINK1,CFTR,對(duì)于到了70-75歲年齡的患者，胰腺癌發(fā)病率為40-53%。3.黑色素瘤-胰腺癌綜合征：對(duì)應(yīng)的基因?yàn)镃DKN2a，到了75歲年齡患胰腺癌的幾率為17%。4.Lynch綜合征：對(duì)應(yīng)的基因?yàn)镸LH1，MSH2，到了70

4、歲年齡患胰腺癌的幾率為4%。5.遺傳性乳腺-卵巢癌綜合征：對(duì)應(yīng)的基因?yàn)锽RCA1，BRCA2，到了70歲女性患胰腺癌的幾率為1.5%。三、胰腺癌的驅(qū)動(dòng)基因與靶向治療胰腺癌的基因譜已經(jīng)繪制完成，涵蓋12個(gè)主要信號(hào)通路、63個(gè)基因變異。發(fā)生概率最多的基因?yàn)镵ras突變，突變率高達(dá)90%；TP53突變占50%；SMAD4異常占50-60%；CDKN2A異常占80%。盡管已經(jīng)清楚胰腺癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵基因變異，對(duì)應(yīng)的靶向藥物研發(fā)明顯滯后，迄今尚無令人滿意的分子靶向藥物提供給胰腺癌患者。四、胰腺癌診療指南與臨床路徑美國NCCN2015版、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國臨床腫瘤協(xié)作委員會(huì)等專業(yè)組織均有胰腺癌的診療指南與臨

5、床路徑介紹，這里不復(fù)贅述。需要特別說明的有以下幾點(diǎn)：1.可切除性：由于只有五分之一的胰腺癌病人可能有科學(xué)意義上腫瘤完整切除的機(jī)會(huì)，判斷是否能夠完整切除十分重要。經(jīng)過治療決策前詳細(xì)的影像學(xué)檢查與分析，有以下情況之一者考慮為不可切除: 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腸系膜上動(dòng)脈包裹 >180，或腫瘤緊貼腹腔動(dòng)脈干；腸系膜上靜脈或門靜脈受累；主動(dòng)脈或下腔靜脈侵潤或包裹。2.黃疸問題：腫瘤引起膽系梗阻可以引起肝功能顯著異常、膽管炎、發(fā)熱等并發(fā)癥，宜詳細(xì)甄別，適時(shí)采用抗感染及植入支架等措施，為后續(xù)治療提供條件。3.活檢問題：對(duì)于不可切除的胰腺癌，采取化療或放療之前，主張活檢獲得病理診斷，以免誤診誤治。五、胰腺癌常規(guī)治

6、療與療效評(píng)價(jià)1.局限期胰腺癌術(shù)后輔助性治療：胰腺癌輔助性化療通常采用吉西他濱或氟尿嘧啶，兩者生存時(shí)間沒有差別，前者副作用略占優(yōu)勢(shì)。有文獻(xiàn)提示口服氟尿嘧啶類藥物（替吉奧）較吉西他濱有更高的兩年生存率。術(shù)后同步放化療雖然也列入指南之中，價(jià)值不大。2014年JNCI發(fā)表了一篇大樣本臨床研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)hENT1高表達(dá)的胰腺癌接受吉西他濱治療更容易獲得生存時(shí)間的延長，而該項(xiàng)標(biāo)志對(duì)氟尿嘧啶的療效沒有提示作用。因此，作者建議對(duì)hENT1高表達(dá)者應(yīng)采用吉西他濱治療，低表達(dá)者推薦氟尿嘧啶。2.局部晚期不可切除胰腺癌的治療：該期胰腺癌通常采用化療或同步放化療模式進(jìn)行治療?；煼桨钢饕鶕?jù)體力狀況參考晚期胰腺癌的方

7、案。一項(xiàng)1128例15個(gè)隨機(jī)研究的匯總分析表明，若以生存時(shí)間為觀察終點(diǎn)，同步放化療優(yōu)于單純放療，但與單純化療沒有顯著性差別。3.晚期胰腺癌姑息性治療：該期以化療為主，吉西他濱雖然為最常用的藥物，近年發(fā)現(xiàn)該藥與口服氟尿嘧啶（替吉奧）療效類似。三藥聯(lián)合（氟尿嘧啶+伊立替康+奧沙利鉑）雖然可以獲得11.1個(gè)月的生存時(shí)間，III-IV級(jí)骨髓抑制等毒副作用的發(fā)生率也很高；吉西他濱聯(lián)合納米紫杉醇白蛋白兩藥治療，平均生存時(shí)間為8.5個(gè)月，優(yōu)于單純吉西他濱的6.7個(gè)月。綜上分析，胰腺癌治療進(jìn)展緩慢，長期以來沒有突破新進(jìn)展。所以，美國NCCN胰腺癌指南對(duì)各期胰腺癌均優(yōu)先推薦病人接受有科學(xué)設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)。六、胰腺

8、癌個(gè)體化治療的新模式幾乎所有人類腫瘤治療新技術(shù)或者新的靶向藥物均嘗試用于胰腺癌的治療，不幸的是，任何單一藥物或簡單的治療組合均沒有獲得有臨床意義的結(jié)果。深入了解胰腺癌的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，剖析治療困難的原因所在，利用當(dāng)今的臨床治療手段，設(shè)計(jì)出一套具有內(nèi)在協(xié)同機(jī)制的整體治療新模式，將是可預(yù)測(cè)未來胰腺癌最值得探索的新方向。1.化療的附加作用 ：除了細(xì)胞毒作用以外，某些化療藥物如環(huán)磷酰胺、吉西他濱在恰當(dāng)?shù)膭┝肯驴梢酝ㄟ^抑制調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的活性發(fā)揮免疫增強(qiáng)作用，藥物引起的細(xì)胞凋亡也可以促進(jìn)抗原的釋放。2.放療的附加作用：低劑量放療如僅接受2.0 Gy的照射，可以調(diào)變腫瘤微環(huán)境，使得免疫細(xì)胞更容易在腫瘤組織中聚

9、集并發(fā)揮免疫抗腫瘤效應(yīng)；低劑量放療對(duì)部分化療藥物也有協(xié)同效應(yīng)。3.免疫治療的困惑與希望：免疫治療的范疇很寬泛，目前人們多集中于免疫卡控點(diǎn)抑制劑領(lǐng)域，遺憾的是單一靶點(diǎn)的治療如采用PD-1或PD-L1抗體均沒有顯示對(duì)胰腺癌的療效。胰腺癌治療現(xiàn)狀：迄今為止，找不到一種單一高效的治療方法；有必要建立一種兼顧“科學(xué)依據(jù)”和“臨床應(yīng)用”的治療新模式。 我們的個(gè)體化整合治療模式：在充分了解胰腺癌自身特點(diǎn)和治療難點(diǎn)的基礎(chǔ)上，南京鼓樓醫(yī)院腫瘤中心設(shè)計(jì)了一套以個(gè)體化疫苗及特異性免疫細(xì)胞治療為主線條的胰腺癌整合治療新模式，該模式將化療和放療的的治療作用及附加作用均合理地發(fā)揮出來，既有獨(dú)立的抗腫瘤效應(yīng)，又有巧妙的內(nèi)在

10、協(xié)同作用，目前正在臨床觀察中，希望在目前胰腺癌非手術(shù)治療的指南推薦基礎(chǔ)上，有所超越，走出一條務(wù)實(shí)而有效的道路。 胰腺癌研究及診治的發(fā)展方向 虞教授接受了醫(yī)學(xué)界等媒體采訪。"胰腺癌的診治當(dāng)然需要高大上的科學(xué)研究，但更需要能夠直接應(yīng)用于臨床接地氣的研究！"當(dāng)醫(yī)學(xué)界記者問及教授對(duì)當(dāng)今腫瘤基因組學(xué)及分子水平研究發(fā)展之迅猛的具體評(píng)價(jià)時(shí)，虞教授用通俗易懂的說辭給出了回答。前沿研究與臨床脫節(jié)？從耗資1億的這項(xiàng)研究說起虞教授首先引用了一項(xiàng)來自Nature雜志的重磅研究成果。該研究歷經(jīng)1年時(shí)間，確立了32個(gè)常見突變位點(diǎn)及10個(gè)主要信號(hào)通路，將胰腺癌依據(jù)mRNA表達(dá)分為鱗狀上皮型、胰腺來源型、

11、免疫原性型及異常分化的內(nèi)外分泌型4型，并對(duì)這4型的基因表達(dá)差異、發(fā)生發(fā)展與臨床預(yù)后特征進(jìn)行了具體描述。據(jù)稱，這項(xiàng)研究耗資1個(gè)億，是一項(xiàng)名副其實(shí)的"高大上"研究，而究其臨床的真正效用卻價(jià)值甚微。虞教授指出，許多臨床醫(yī)生對(duì)于分子分型的認(rèn)識(shí)仍停留在淺層。許多精深的研究都脫離了臨床，沒有對(duì)臨床情況的總體把握，無法從臨床中發(fā)現(xiàn)問題、思考問題以及利用基礎(chǔ)研究解決問題，就很難真正的找尋到胰腺癌科研的真諦所在。前沿研究與臨床脫節(jié)現(xiàn)象是如今胰腺癌研究中出現(xiàn)的一個(gè)關(guān)鍵問題。虞教授強(qiáng)調(diào)，我們應(yīng)著眼于眼前，把視野拉回臨床，做那些能夠直接有利于臨床患者預(yù)后并使他們真正獲益的研究。采訪中，虞教授將人們

12、對(duì)胰腺癌的研究方向形象地比作由夢(mèng)進(jìn)入現(xiàn)實(shí)的"大門"，只有摸索到了分子分型的這扇門，才能更好的開展疾病的相關(guān)研究與臨床應(yīng)用。顯然，肺癌、乳腺癌已找到了這扇"大門"，即找對(duì)了研究開展的方向。而緣于其特殊性與復(fù)雜性，胰腺癌還徘徊在大門之外，仍處于摸索階段。不過，虞教授依然充滿期許地說道，"分子分型是一個(gè)夢(mèng)，所以這是一個(gè)逐夢(mèng)的過程。"真正接地氣的研究長啥樣？來看這2方面的研究對(duì)于胰腺癌的診斷，我們往往僅局限于影像學(xué)，對(duì)腫瘤指標(biāo)的認(rèn)識(shí)也很局限，光憑數(shù)值的高低來決定施行手術(shù)與否，以至于許多患者在術(shù)后往往預(yù)后不良。虞教授指出，對(duì)于胰腺癌的判斷應(yīng)有一

13、個(gè)共建的評(píng)估。若能準(zhǔn)確通過手術(shù)病理結(jié)果和腫瘤學(xué)指標(biāo)評(píng)估患者，就能有效甄別手術(shù)獲益人群，充分結(jié)合化療手段，綜合治療從而提高手術(shù)的有效性。1.手術(shù)切緣病理結(jié)果與中位生存期的關(guān)系虞教授在報(bào)告中介紹了一項(xiàng)真正"接地氣"的臨床研究。這項(xiàng)來自美國麻省總醫(yī)院普外科Andrew L. Warshaw教授的研究總結(jié)了醫(yī)院15年資料中1705名胰腺癌患者的不同手術(shù)切除情況及預(yù)后狀況。值得關(guān)注的是，手術(shù)R0-wide級(jí)別，即手術(shù)切緣1mm內(nèi)均未見腫瘤細(xì)胞的胰腺癌患者的中位生存期長達(dá)35個(gè)月。事實(shí)上，這170名的R0-wide患者幾乎都是早期發(fā)現(xiàn)/低腫瘤負(fù)荷、低侵襲性胰腺癌患者。可見，早期發(fā)現(xiàn)/低

14、腫瘤負(fù)荷、低侵襲性胰腺癌患者若在手術(shù)中能達(dá)到R0-wide級(jí)別，則其預(yù)后將大大延長至3年之久。2. 腫瘤標(biāo)記物可預(yù)測(cè)胰腺癌手術(shù)預(yù)后CA199是胰腺癌主要的血清腫瘤標(biāo)志物，并與預(yù)后息息相關(guān)。在CA199從0到無窮大的范圍中，有兩個(gè)區(qū)間尤其值得關(guān)注，分別為CA19-9正常值區(qū)間（0-37）以及CA19-91000U/mL區(qū)間。若僅按照腫瘤標(biāo)記物的高低值來判斷胰腺癌的預(yù)后，針對(duì)這兩個(gè)區(qū)間就會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)問題。CA19-9值在正常區(qū)間內(nèi)的患者一定預(yù)后良好嗎？其實(shí)并不。因?yàn)長ewis陰性胰腺癌患者的CA19-9并不分泌，從而導(dǎo)致假陰性。反之，CA19-9值超過1000U/mL預(yù)后一定差嗎？這亦不可一概而論，

15、臨床研究表明，只有術(shù)后CA19-9不下降才表示真正預(yù)后差。在CA19-9無法獨(dú)攬全局的情況下，臨床上發(fā)現(xiàn)了能夠鼎力相助的CA125。CA125與胰腺癌微小轉(zhuǎn)移相關(guān)，且它的升高與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移范圍及程度也密切相關(guān)。于是，臨床上聯(lián)合CEA、CA125及CA19-9三種腫瘤標(biāo)記物得出：針對(duì)CEA（+）、CA125（+）且CA19-91000U/ml的"三陽性"人群，無論腫瘤大小，其中位生存期僅有5.4個(gè)月，術(shù)后半年腫瘤復(fù)發(fā)率大于90%。因此，這類人群是無法通過手術(shù)獲益的。而可通過FUT-3測(cè)序準(zhǔn)確鑒定出的CEA（+）、CA125（+）且CA19-9（-）"假陰性"人

16、群，其預(yù)后同樣不良。因此，外科學(xué)年鑒主編Keith D. Lillemoe曾評(píng)論此項(xiàng)研究解決了目前臨床上面對(duì)CA19-9正常卻無法判斷其病情變化的窘境。此外，針對(duì)這類手術(shù)不獲益人群，還可通過功能影像學(xué)PET/CT觀察到腫瘤代謝負(fù)荷高、易早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的征象，再次驗(yàn)證了腫瘤學(xué)特性與患者預(yù)后的緊密關(guān)系。除上述腫瘤標(biāo)志物外，仍有許多指標(biāo)可有效地反映患者術(shù)后預(yù)后情況。"CD15（+）/CD20（+）/CD206（+）"可反映免疫抑制細(xì)胞集群的活化，從而預(yù)測(cè)患者術(shù)后療效較差。"CD4（+）/CD8（+）/CD117（+）"則反映了免疫殺傷細(xì)胞集群的富集與激活，提示患

17、者療效較好。綜合虞教授介紹的這些胰腺癌前沿研究，我們發(fā)現(xiàn)只有能應(yīng)用于臨床的實(shí)用研究才是如今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域真正需要的。"問題一定來源于臨床實(shí)踐中，醫(yī)生要在臨床實(shí)踐中善于發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)問題、解決問題，運(yùn)用基礎(chǔ)去深究與探索，來尋求真相與答案。"這是虞教授對(duì)現(xiàn)今年輕臨床醫(yī)生開展科研工作的叮囑。任何一個(gè)載入史冊(cè)的研究，都要經(jīng)歷至少30年的歷練談到對(duì)于現(xiàn)今"分子分型"及"個(gè)體化精準(zhǔn)治療"的研究熱潮的評(píng)價(jià)時(shí)，虞教授以whipple手術(shù)為例，講述了一項(xiàng)能載入史冊(cè)的科學(xué)研究的必經(jīng)之路。1898年，Codivilla首開先河提出了這種可實(shí)行的治療方法；30年代

18、后，這種手術(shù)方案已流行于臨床運(yùn)用之中，實(shí)現(xiàn)普及化；待到50年代，中國首次跟上了這一世界潮流，也能夠開展胰腺手術(shù)；在這之后的20年中，外科手術(shù)技術(shù)迅猛發(fā)展，手術(shù)范圍越來越大，甚至連大血管都能夠?qū)崿F(xiàn)替換；然而，直到2000年，人們開始理性反思這種術(shù)式變化對(duì)患者預(yù)后的真正價(jià)值。而這，就是一項(xiàng)醫(yī)學(xué)研究真正運(yùn)用于臨床并使無數(shù)患者獲益應(yīng)經(jīng)歷的不變規(guī)律。如今的個(gè)體化精準(zhǔn)治療，還仍處于研究的萌芽階段，所謂的精準(zhǔn)仍停留在"解剖學(xué)"層面上，可見未來還有很長的一段路，需要一代代醫(yī)學(xué)工作者的不懈探索。大?？?，小綜合，協(xié)作共贏是未來診治方向虞教授在報(bào)告中曾打趣地說道："也許作為一個(gè)外科醫(yī)生

19、，我此次報(bào)告中的部分內(nèi)容可能會(huì)遭到許多內(nèi)科醫(yī)生拍板磚。"可見，多學(xué)科的協(xié)作共贏并不像想象中簡單，各學(xué)科之間也仍然存在爭(zhēng)議與隔閡之處。那么如何真正的做到在胰腺癌的診治中協(xié)作共贏呢？學(xué)科之間的許多觀點(diǎn)本身就有爭(zhēng)議性與交叉性，傳統(tǒng)學(xué)科各有其壁壘與界限，這是不可避免的。?？苹l(fā)展帶來了醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與診治水平的提高的同時(shí)，也加深了各個(gè)學(xué)科的隔閡。為緩解這一隔閡，臨床研究者們提出了"大?？?，小綜合"的概念。以胰腺癌作為"大?？?quot;，內(nèi)部由專門診治胰腺癌的內(nèi)科及外科組合成為"小綜合"，這樣的全新診治模式將會(huì)給胰腺癌的臨床診治帶來真正的精準(zhǔn)

20、化與個(gè)體化。MDT正是將不同患者分類為不同病種來看待，從而實(shí)現(xiàn)多學(xué)科合作。胰腺癌的診治問題絕不是僅依靠單個(gè)學(xué)科就能完全解決的。圍繞胰腺癌外科綜合的臨床轉(zhuǎn)化研究是虞教授的科研方向。他強(qiáng)調(diào)，要實(shí)現(xiàn)更好的診療效果就必須多學(xué)科合作，不能只靠任一學(xué)科的單打獨(dú)斗。外科手術(shù)與化療的緊密配合能更大程度地提升療效、更精準(zhǔn)地篩選患者，因此外科不能離開內(nèi)科閉門造車。反之，內(nèi)科若離開了手術(shù)，想要單憑化療使大量患者長存的可能性也是很小的。貼合本次2016PCCA會(huì)議"精準(zhǔn)規(guī)范，協(xié)作共贏"的主題，作為外科醫(yī)生的虞教授并未僅從外科發(fā)展單方面入手，而是帶來了綜合治療策略的全方位探討。這也預(yù)示著胰腺癌多學(xué)科

21、的綜合治療是此次論壇的核心話題，也是未來胰腺癌診治的主要方向。在報(bào)告最后，虞教授對(duì)廣大有志于胰腺腫瘤研究的工作者提出了寄語：為了攻克這一最為困難最為嚴(yán)峻的腫瘤難關(guān)，我們應(yīng)有勇有謀、遵循規(guī)律，始終致力于學(xué)科建設(shè)之中。有多少胰腺癌患者仍未得到正確治療？一、直面現(xiàn)狀，究竟還有多少胰腺癌患者在錯(cuò)誤治療？當(dāng)談到這個(gè)話題時(shí)，倪教授略顯遺憾?！耙认侔┗颊弋?dāng)中，真正能在胰腺腫瘤專家手中，靠外科手術(shù)解決問題的胰腺腫瘤病人還不到20%。即便是這樣，最終真正獲得長期生存的病人少之又少?！币认俚慕馄饰恢秒[蔽，毗鄰關(guān)系復(fù)雜。它的左鄰右舍遍布血管，如腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腎靜脈、門靜脈、腸系膜上動(dòng)、靜脈、腸系膜下靜脈、結(jié)腸

22、中動(dòng)、靜脈等，有許多的血管緊靠或穿插其間。臨近的臟器中，前方有胃、橫結(jié)腸、后方有十二指腸，腹膜后還有大量的神經(jīng)叢、淋巴結(jié)。此外，胰腺腫瘤的早期癥狀隱匿，缺乏特異性，難以察覺，有的僅表現(xiàn)為上腹隱隱不適，極易為患者和醫(yī)生忽視。在倪教授診治的胰腺癌患者中，約有70%-80%的病人曾把上腹不適當(dāng)作是胃病。也有部分出現(xiàn)黃疸的患者，還被當(dāng)作膽道結(jié)石治療。部分腹瀉癥狀為主的患者，被錯(cuò)誤地當(dāng)做慢性膽囊炎或慢性結(jié)腸炎處理。由于胰腺腫瘤影響到胰腺內(nèi)分泌功能障礙，可引起胰島素分泌不足，導(dǎo)致高血糖，被患者以為自己患的是糖尿病。一旦延誤診斷，在缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的科室的醫(yī)生手中，就可能被錯(cuò)誤的診斷，進(jìn)行無效甚至是錯(cuò)誤的治療導(dǎo)

23、致病人不良后果，也讓后接手醫(yī)生陷入治療困境，這使被稱為“癌中之王”的胰腺癌名副其實(shí)地成為了生命殺手。然而，希望仍然是存在的。在倪教授的團(tuán)隊(duì)長期診療經(jīng)驗(yàn)表明，還是有相當(dāng)一部分病人能獲得較好的治療。至今部分病人仍和倪教授團(tuán)隊(duì)保持密切的聯(lián)系。胰腺腫瘤手術(shù)難度大，并發(fā)癥迄今不能完全杜絕。曾經(jīng)有一位胰頭癌患者，術(shù)后經(jīng)過順利，術(shù)后九天出院。出院后狀態(tài)良好，已能半流質(zhì)飲食。到術(shù)后第十一天時(shí)由于飲食不當(dāng)，出現(xiàn)上消化道出血，血壓大幅波動(dòng)，再次急診入院后大量嘔血，病人很快進(jìn)入休克狀態(tài)，病情危急。倪教授當(dāng)機(jī)立斷，立即組織搶救，邊輸液邊氣管插管，送手術(shù)室，開腹止血。在以保生命為第一要?jiǎng)?wù)的手術(shù)中，全面檢查了常見的出血部

24、位，最終將出血可能性最大的胰腺殘端放置安全套包裹，并在胰管內(nèi)插管將胰液引出體外。妙用安全套，盡快地結(jié)束了手術(shù)，最終成功地救活了病人，至今該病人存活了十年多。胰腺癌手術(shù)難度較大，能不能順利切除和手術(shù)者的決心與臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。倪教授講起他對(duì)師兄的治療，至今仍很有感慨。倪教授說這一次手術(shù)是從醫(yī)以來對(duì)自己最嚴(yán)峻的考驗(yàn)。手術(shù)涉及到的范圍廣泛，牽涉到的器官眾多，有胃、升結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸、全胰、脾臟、膽道、十二指腸和上段空腸。還為病人做了腸系膜上靜脈的切除和架橋重建。倪教授幾乎為患者重建了一條消化通路。由于手術(shù)準(zhǔn)備充分，術(shù)中操作仔細(xì)，局部清掃徹底，患者直到去世時(shí)局部手術(shù)野腫瘤沒有再復(fù)發(fā)，術(shù)后存活了超過了十

25、七個(gè)月。雖然胰腺癌總體生存率不高，但經(jīng)過合理的治療，還是有一部分病人能存活5年以上甚至20年以上的，如果能夠早期發(fā)現(xiàn)，正確處理，合理治療，有望進(jìn)一步提高生存期。因此，人們?nèi)詰?yīng)看到希望。而生命希望的造就，就需要有患者、家屬、社會(huì)的共同努力，尤其是要積極開展多學(xué)科的綜合診治?！熬C合治療需要多學(xué)科協(xié)作，不光需要胰腺外科和內(nèi)科、放療和化療科醫(yī)生的合作，還需要有影像學(xué)、病理學(xué)、內(nèi)鏡、基因檢測(cè)專家、營養(yǎng)學(xué)家、中醫(yī)師等加入進(jìn)來，共同協(xié)作，互相溝通?！蹦呓淌谠诓稍L最后語重心長地向記者提出了他對(duì)胰腺癌診治發(fā)展的期許。二、胰腺癌的發(fā)病有何規(guī)律可循？近年來，胰腺癌在我國大城市、沿海地區(qū)的發(fā)病率顯著上升，究其原因，倪

26、教授作出了如下解釋。目前普遍認(rèn)為吸煙是一個(gè)胰腺癌的最重要的致病因素，煙草中有大量的有害物質(zhì)，可以促進(jìn)胰腺癌的發(fā)生和發(fā)展。不良的生活環(huán)境也是與胰腺癌直接相關(guān)的因素。在城市中，空氣污染，空氣中漂浮著許多有害顆粒例如PM 2.5，不僅可能與肺癌的發(fā)病相關(guān)，而且與胰腺癌的發(fā)病相關(guān)。在邊遠(yuǎn)山區(qū)和內(nèi)地廣大農(nóng)村中的胰腺癌的發(fā)病率很低，環(huán)境污染外加吸煙的不良習(xí)慣，長期吸入不潔凈的空氣則有可能導(dǎo)致各種惡性腫瘤的發(fā)生。此外，城市人群飲食不科學(xué)，攝入過多的高脂肪高糖高蛋白，造成營養(yǎng)過剩，而新鮮蔬菜普遍攝入不足。有研究表明，十字花科蔬菜如青菜、卷心菜、花菜、蘿卜等含有一種叫去甲基異硫氰酸酯的物質(zhì)，研究證明它具有抗腫瘤

27、的作用，長期不食蔬菜者可引起體內(nèi)這種物質(zhì)的缺乏，進(jìn)而造成機(jī)體抗癌能力的下降。因此應(yīng)提倡增加新鮮蔬菜得攝入，減少高脂食物，少吃紅肉-四條腿的動(dòng)物如豬、牛、羊的肉，多吃白肉-兩條腿和沒有腿的動(dòng)物如雞鴨鵝等，還有“一條腿”的菌菇類食品。戶外運(yùn)動(dòng)，尤其是陽光下的有氧運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)體內(nèi)結(jié)合蛋白的合成，它是提高人體免疫力的一個(gè)重要因素，有利于抗氧化，間接的也有利于抗腫瘤。長期在室內(nèi)，尤其在人員眾多和煙霧繚繞的活動(dòng)室內(nèi)，這些人群應(yīng)引起高度重視。此外，裝修材料中一些有毒物質(zhì)，包括甲醛、苯、苯酚、重金屬，甚至放射性同位素物質(zhì)等致癌物質(zhì)都能危害人體健康。易令人忽視的是，口腔齲齒，慢性牙周炎也被認(rèn)為可能和胰腺癌發(fā)病有關(guān)。有腫瘤家族史、遺傳史，以及有胰腺相關(guān)的腫塊和局限性炎癥的病人也被認(rèn)為可能是胰腺腫瘤的易感人群?？傊?，惡性腫瘤的發(fā)生是受多重因素影響的。惡劣的環(huán)境及人