臨產(chǎn)和分娩時預防性抗生素地使用

1、ACOG3產(chǎn)科臨床處理指南一臨產(chǎn)和分娩時預防性抗生素的使用EZEEWACO（實踐公告120號,2011年6月產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后使用抗生素預防感染明顯不同于使用抗生 素治療感染。多年來，預防性使用抗生素一直認為很少有不良后果。 對于普通細菌耐藥株出現(xiàn)以及細菌的毒力增強的關注使得抗生素使 用更加審慎，特別是在醫(yī)院系統(tǒng)。在臨產(chǎn)和分娩時，更多地認識到對 新生兒耐藥菌感染潛在著不良影響。 最后，成本是使用和選擇預防性 用藥需考慮的一個要素。這篇實踐公告的的目的是綜述經(jīng)常使用預防 性抗生素的臨床形勢，以及評估支持在這些情況下使用抗生素的證 據(jù)。背景有效的預防性抗生素對大多數(shù)但不是全部潛在病原菌起作 用，通常

2、是源性菌群。預防性抗生素使用的目的是預防感染，不是治 療疾病。與抗生素的治療性應用相反，預防必須是在潛在接觸前使用， 通常使用很短的時間（少于24小時）。預防性使用抗生素的目的是 在微生物污染可能發(fā)生時使得藥物恰好達到組織治療濃度。推遲幾個 小時使用可能降低或消除預防性應用的好處。理想的抗生素應該是長 效的、專注于可能的細菌、廉價、且有很小的副作用。預防性抗生素耐藥的風險雖然抗生素不合理使用的風險在個別患者身上很難認識到， 但是在醫(yī)院系統(tǒng)中可以看到抗生素使用增多帶來的諸多影響?？咕幬镱A防使用導致個體的皮膚菌群顯著的變化，術后可見耐藥菌群增加（1）。這似乎是由于預防性抗生素選擇耐藥的內源性菌群

3、的結果， 如同院感染耐藥菌。分娩時對于新生兒耐藥菌感染的潛在不良后果的認知不斷地 增加。比較1998年至2000年和1991年至1993年出生的極低出生體 重兒（低于1500克），發(fā)現(xiàn)B組鏈球菌（GBS致早發(fā)性新生兒敗血 癥明顯減少，但是由大腸桿菌引起的敗血癥增加（2）。已報道新生兒分離得到的大腸桿菌耐藥模式發(fā)生變化，尤其 是孕婦在服用抗生素后（3-8 ）。大腸桿菌所致敗血癥的增加和耐氨 芐青霉素的增加主要局限于早產(chǎn)和低體重人群，但在足月的嬰兒中也顯示有類似情況（9-10 ）。極低體重兒感染耐氨芐青霉素的大腸桿菌 要比感染易感菌致命的多（7）。除了耐藥大腸桿菌，一些研究表明 高達30%勺GBS

4、菌株耐紅霉素、克林霉素。這些結果引起旨在預防侵 入性新生兒GBS感染的產(chǎn)時方案設計發(fā)生顯著的變化（11-14 ）。過去，由于新藥的研發(fā)和老藥的改造阻止了耐藥。然而，現(xiàn) 在醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展似乎越來越不可能跟上耐藥菌的迅速崛起（15）。 例如，過去20年，治療多藥耐藥的肺結核，以及治療金黃色葡萄球 菌、腸球菌、肺炎鏈球菌的耐藥株遇到很多困難（16）。當制定預防性抗生素的策略時，其潛在產(chǎn)生耐藥細菌的可能 及治療費用也是要考慮的。治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA感染的產(chǎn)科患者在美國估計每年花費要超過 800萬美元（17 ）。 抗生素過敏和過敏性反應的風險抗生素治療的其它風險包括過敏或過敏性反應，盡

5、管這些風險的實際發(fā)生率不清楚。醫(yī)院里所有需要使用抗生素的患者中約有25%艮告稱至少一種抗生素過敏，典型的是青霉素，但是其中僅 4%勺 患者檔案中記錄特定類型的過敏反應（18）。青霉素過敏性反應估計 每2500-25000名患者有1例發(fā)生，其中不太嚴重的患者約占10%9）。 據(jù)估計約住院接受抗生素治療的患者中約 5%出現(xiàn)明顯的不良反應（19）。皮膚過敏（蕁麻疹，皮疹，瘙癢）發(fā)生在1-3%使用頭孢菌素類藥物的患者，但是過敏性反應的風險通常認為要低得多（0.001-0.1% ） （20）。一例GBS預防性給藥后出現(xiàn)青霉素過敏性反 應，還有報道稱頭孢菌素治療后出現(xiàn)剝脫性皮炎和嚴重免疫性溶血性 貧血（2

6、0-22）。盡管這些實例是罕見的，但是抗生素的使用應僅限 于具體的適應癥圍。抗生素的藥代動力學長期以來，人們一直假定抗生素的藥代動力學在妊娠和未妊娠的患者中是不同的。由于孕期腎小球濾過率增加，這種變化始于孕 早期，由腎臟濾過排除的那些藥物的半衰期變短， 在孕婦中預期達到 的血藥濃度峰值變低。由于孕期血漿容量增加，分布容積較大和血漿 蛋白濃度低于非妊娠狀態(tài)，可能潛在地降低血漿和血清的抗生素水 平。激素介導的結合蛋白的增加也可能會導致藥物分布的變化，而胃排空時間和胃液酸度的變化可能會改變口服藥物的吸收?？傮w而言， 可以相信上述因素導致孕婦中有效藥物劑量的減少，孕期抗生素的劑量可能需要增加。當希望羊

7、膜腔抗生素濃度達到治療水平， 應當選用能有效通過胎盤轉運的試劑。這種臨床情況的事例包括對胎膜早破（PROM預防使用抗 生素以延長感染的潛伏期，也為產(chǎn)婦分娩時預防GBS感染。已知妊娠 中期胎兒體的抗生素濃度可達到孕婦血清濃度的30-90%這些抗生素包括氨芐西林，頭孢噻吩，克林霉素和氨基糖甘類（23, 24）,紅 霉素和阿奇霉素不易通過胎盤（23-25 ）。高劑量的預防性抗生素也可以應用在肥胖患者（體重指數(shù)大于30）。盡管這個問題在孕婦中沒有廣泛地研究，在曾接受過減肥 手術的患者，如術前單一劑量頭孢唑啉 2g的療效和非肥胖患者使用 1g劑量的效果一樣（26，27）。相對而言，肥胖患者的藥物容積分

8、布和藥物清除率都是增加的（27-29）。因此，基于藥代動力學的現(xiàn) 有數(shù)據(jù)，在孕婦肥胖的情況下調整術前預防性抗生素單一劑量似乎是 合理的（26，30）。臨床注意事項和建議剖宮產(chǎn)患者使用抗生素預防感染恰當嗎？產(chǎn)后感染最重要的一個風險因素是剖宮產(chǎn)，相對于其它手術 來說，術后感染率顯著高于預測值（31-33 ）。和其他選擇性的、無 感染的外科手術一樣，所有行剖宮產(chǎn)患者均推薦使用預防性抗生素， 除非這個患者已接受合適復蓋的抗生素方案（比如絨毛膜羊膜炎）， 預防用藥一般在剖宮產(chǎn)術前60分鐘使用（34）。如果是緊急剖宮產(chǎn)， 預防性抗生素應盡快在切皮后使用。最近Cochrane的一篇綜述包括86個研究，涵蓋1

9、3,000名參 與者，進行臨床隨機對照試驗評價預防性抗生素在擇期剖宮產(chǎn)和緊急剖宮產(chǎn)的療效。本系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)使用預防性抗生素后整體病率，傷口并發(fā)癥和子宮膜炎降低。研究發(fā)現(xiàn)，選擇性剖宮產(chǎn)術后子宮膜炎的風 險降低76% （相對風險RR 0.24,95%置信區(qū)間CL，0.25-0.35 ）。 不管是選擇性還是急診剖宮產(chǎn)，所有的風險降低有顯著性差異（35）。 最近一項包括9000多人足月臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)的調查表明當接受了預 防性抗生素，產(chǎn)后子宮膜炎和傷口并發(fā)癥都明顯降低。施萊弗國立兒童健康與人類發(fā)展資助的母胎醫(yī)學研究證明面對未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)術后 很低發(fā)病率基線的并發(fā)癥顯著降低（子宮膜炎 2.6%，傷口感染1%。

10、 當與那些胎膜早破但臨產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)的患者對照相比這些風險的減 少仍有顯著性差異（36）。抗生素治療方案的時機和選擇有效地抗革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌，以及一些厭氧菌的 抗生素是剖宮產(chǎn)時預防性主要使用的藥物。已證明是有效的預防性抗 生素包括頭孢唑啉，頭孢替坦，氨芐西林，哌拉西林，頭孢咲辛，頭 孢西丁和氨芐青霉素-舒巴坦。一項包括2,280例非選擇性剖宮產(chǎn)回 顧性研究報導，表明第一代頭孢菌素頭孢唑啉，第二代頭孢菌素頭孢 西丁，同樣有效地預防子宮膜炎。而頭孢唑啉的成本低于頭孢西丁的 80%（ 37）。類似的，一項包括51種抗生素實驗薈萃分析證實剖宮產(chǎn) 的預防用藥時氨芐青霉素和第一代頭孢菌素與第二代、

11、第三代頭孢菌 素相比，療效相當（38）。然而，氨芐青霉素，相對于頭孢唑啉，由 于其半衰期較短，不太適合用于術前預防性用藥。同樣的研究表明第 一代頭孢菌素和抗菌譜更廣的第二代或第三代頭孢菌素在手術預防 用藥的療效總體而言沒有明顯差距。單劑量療法在大多數(shù)研究中已被證明是和多劑量治療的療效 是一樣有效的（39-42）。單劑量療法降低了成本、潛在的藥物毒副 作用和耐藥的風險。因此，有針對性的單劑量抗生素，如第一代頭孢 菌素，是一線首選藥物，除非出現(xiàn)顯著的藥物過敏反應。對于有青霉 素和頭孢菌素過敏史（過敏性反應，血管神經(jīng)性水腫，呼吸窘迫，或 蕁麻疹）的患者，單劑量克林霉素聯(lián)合氨基糖苷類藥物是剖宮產(chǎn)預防

12、用藥的一種合理的選擇。廣譜抗生素，如阿奇霉素，一些研究者已提議作為替代或輔 助一代頭孢菌素用于剖宮產(chǎn)預防性用藥，在斷臍前后使用。一個文獻指出切皮后使用阿奇霉素和切皮前使用頭孢唑啉的療效似乎可以相 比（43）。目前，關于阿奇霉素的優(yōu)勢還未證明，在常規(guī)使用前還需 要進一步系統(tǒng)研究。單劑量1g頭孢唑啉靜脈用藥后，療效約維持3-4小時；如果 患者肥胖，可能需要更高的劑量。盡管肥胖的孕婦的具體用藥劑量尚 未研究，但如前所述，體重指數(shù)（BMI）大于等于30或實際體重大于 100kg的肥胖患者術前應提高其預防性抗生素的劑量（27）。需要進 一步研究的是，對于那些達到或超過極度肥胖癥定義或 WH啲III類 肥

13、胖（BMI大于40-45）的患者是否需要額外增加抗生素的劑量。使用預防性抗生素的最佳時間已被越來越多的研究。最近一 篇包括三個隨機試驗的薈萃分析（44-46），組合749名的樣本，獲 得支持在剖宮產(chǎn)術切皮前最早 60分鐘使用預防性抗生素，而不是斷臍后使用（47）。在本研究及隨后的系統(tǒng)評價中都表明切皮前使用預 防性抗生素降低了產(chǎn)后子宮膜炎和總體感染的發(fā)病率，而不影響新生 兒預后（47, 43）。隨后有兩個來自幾個大的中心回顧性隊列研究評 估這些機構所有剖宮產(chǎn)患者預防性使用抗生素由斷臍后改為切皮前 應用這項政策改變的效果。這兩項研究總共樣本量有10,326名婦女， 再次證實術前預防性用藥后手術部位

14、和整體產(chǎn)婦兩者的低感染率。 NICU收住率，新生兒敗血癥，或疑似敗血癥在治療組間沒有明顯差 異，盡管和其他的研究一樣，檢驗效能不是基于評價這些繼發(fā)性新生 兒結局計算的（48, 49）。另外，一項回顧性病例一一對照研究，包 括1,600名剖宮產(chǎn)患者，表明切皮前超過1小時使用預防性抗生素， 相對于切皮前1小時使用抗生素，手術切口感染率增加1倍（RR2.1 ； CI，1.2-3.8）（ 50）。至于通常外科手術，切皮前預防性用藥的患 者經(jīng)受冗長的手術或失血過多應再給一次術中的抗生素的劑量（51）。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植是否影響剖宮產(chǎn)預防性抗生素使 用？MRSA感染的流行病學已從過去十年醫(yī)院獲得

15、性主要感染和免 疫功能低下的患者易感染轉變到更致命的 MRSA菌株的出現(xiàn)，已成為 一個重大的公共衛(wèi)生問題，不再局限于重癥監(jiān)護病房或醫(yī)療機構（52-55）。一項最近的研究表明，MRSA分離培養(yǎng)證實手術部位的感 染在5年的研究中從16%增加到21%（56）。耐甲氧西林金黃色葡萄 球菌一直伴隨著嚴重的產(chǎn)后感染，特別是剖宮產(chǎn)后（57, 78），監(jiān)測 研究表明孕足月無癥狀的孕婦 MRS在直腸陰道拭子培養(yǎng)定植率達10%咽拭子培養(yǎng)定植率高達2%（59, 60）。盡管受到越來越多的關 注，目前的數(shù)據(jù)仍不足以批準或推薦所有的孕婦術前檢查 MRS定植 狀態(tài)，尤其是大部分的MRS定植的患者不會發(fā)展為侵襲性的疾病。盡

16、管有研究為預防MRSA攜帶者復發(fā)性皮膚或軟組織感染進 行鼻或局部（皮膚沖洗）用抗菌藥物去定植，這些方案的整體療效， 最佳劑量和用藥持續(xù)時間仍然不確定（61）。在單獨皮膚和軟組織感 染的情況下，經(jīng)鼻用莫匹羅星表明降低鼻腔 MRS定植發(fā)生率，但不 降低首次皮膚和軟組織感染的發(fā)病率（62）。另外，在一些社區(qū)醫(yī)院 通過分離MRSA勺菌株發(fā)現(xiàn)莫匹羅星耐藥的增加也引起了關注 （63）。 雖然術前皮膚準備使用洗必泰酒精相對于聚維酮證明降低手術感染 率（64）,但是在MRSA攜帶者中單獨使用洗必泰皮膚擦拭并沒有降 低皮膚及軟組織感染率（65）。最后，Cochrane系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)在醫(yī) 療保健機構中病人為消除 M

17、RS定植，口服抗生素沒有益處，并且口 服抗生素目前不常規(guī)推薦為 MRS去定植（61）。另外，MRSA攜帶者術前去定植的方案的受益者可能僅限于產(chǎn) 科人群中那些計劃性剖宮產(chǎn)的孕婦，和分娩前已知有MRS定植（有過MRSA感染史或MRS培養(yǎng)陽性者）。不推薦產(chǎn)科患者常規(guī)篩查 MRSA 然而，已知MRSA定植的產(chǎn)科患者接受剖宮產(chǎn)時可考慮在推薦的預防 性用藥（頭孢唑啉或B -酰胺類過敏患者的替代品）之外再給予單劑 量的萬古霉素。萬古霉素本身并不足以涵蓋所有的抗菌譜。胎膜早破患者是否需要抗生素預防感染？妊娠小于37周的胎膜早破患者，預防性抗生素使用在延長胎 膜破裂和分娩之間的時滯是需要的（13, 67）（見框

18、1）。大量的試 驗評估了胎膜早破后預防性靜脈使用和口服抗生素延長潛伏期和改 善孕婦和新生兒的預后（68-73 ）。無論抗生素的種類或治療的持續(xù) 時間，大多數(shù)試驗中的數(shù)據(jù)表明顯著延長潛伏期， 但沒有表明新生兒 結局的改善。然而，母胎醫(yī)學單位網(wǎng)絡的多中心試驗確實表明使用預 防性抗生素后新生兒的發(fā)病率和死亡率降低，包括呼吸窘迫綜合癥的 減少，壞死性小腸炎，腦室出血和早期敗血癥的減少（72）。本項研 究中GBS陽性孕婦的新生兒沒有得到同樣的好處， 產(chǎn)前使用過皮質類 固醇激素患者的新生兒也沒有得到益處。Boxl.未足月胎膜早破或早產(chǎn)孕婦的抗生素使用推薦對于胎膜完整的早產(chǎn)病人產(chǎn)時用抗生素防止圍產(chǎn)期 GBS

19、感染不用抗生素延長孕周對于孕期急性感染需要抗生素治療的病人如果基于已知或預期的細菌對這些藥物敏感的話，紅霉素或阿莫西林- 克拉維酸，或同時兩種，可以使用。對于未足月胎膜早破的病人使用抗生素防止圍產(chǎn)期GBS感染為延長妊娠保守治療并降低未足月胎膜早破圍產(chǎn)期短期并發(fā)癥，使用廣譜抗生素。幾篇薈萃分析得出推斷，對未足月胎膜早破后的的患者使用預防性抗 生素延長妊娠時限，降低孕產(chǎn)婦感染的并發(fā)癥和新生兒感染性疾病方 面都是有效的（73-75）。然而，來自英國一個大型的多中心臨床試 驗的報告指出通過使用紅霉素、阿莫西林-克拉維酸或兩者都用可以 延長孕周，但只有使用紅霉素可降低新生兒的發(fā)病率（76）。回顧目 前的

20、文獻并沒有顯示使用廣譜抗生素增加風險，最近的一個回顧性研 究表明使用阿莫西林-克拉維酸并沒有證明與壞死性小腸炎相關（77）。尤尼斯肯尼迪-施萊弗國立兒童健康與人類發(fā)展研究院發(fā)起 的母胎醫(yī)學單位網(wǎng)絡，及加拿大婦產(chǎn)科學會建議未足月胎膜早破患者 使用預防性抗生素，當胎肺不成熟、分娩并非迫在眉睫時，選擇包括 阿莫西林和紅霉素兩者共7天的方案（78）。最近的幾項研究試圖確 定對未足月胎膜早破后的孕婦短于 7天抗生素治療量是否足夠，但是 沒有足夠的樣本和檢驗效能顯示降低胎兒的發(fā)病率有同等效果（79,80）。來自疾病防控中心的最近修改的指南推薦未臨產(chǎn)的未足月胎膜早破 患者應該接受以下方案，包括足夠的靜脈使用

21、抗生素，未足月胎膜早 破延期預防GBS勺覆蓋至少最初的48小時，直到GBS測試結果報告。 但是，GBS僉測結果不應當影響總體抗生素治療的持續(xù)時間。如果患 者使用滿7天預防性抗生素療程，仍然沒有感染或臨產(chǎn)的跡象，產(chǎn)時 GBS預防的管理應當根據(jù)未足月胎膜早破時 GBS式驗的基礎，除非已 經(jīng)過了 5周。（GBS測試陰性結果在5周有效）（13, 14）。早產(chǎn)是否需要抗生素預防感染呢？胎膜未破的早產(chǎn)患者僅為了延長孕周使用抗生素，不僅沒有 為新生兒帶來短期益處，而且可能造成遠期傷害。因此，那些胎膜未 破的早產(chǎn)患者不應該為了延長孕周而使用預防性抗生素 （72,73, 76）。 這項建議完全不同于對未足月胎膜

22、早破的早產(chǎn)患者及GBS攜帶者推薦使用預防性抗生素（7，13，81 ）。對于那些胎膜完整的早產(chǎn)患者，應該使用靜脈GBS預防性抗 生素直到GBS的檢測結果出來，除非在過去5周患者GBS僉測結果是 陰性的。當病人GBS檢測結果陽性但又未真正臨產(chǎn)，預防GBS性用藥 應停止并在真正臨產(chǎn)時重新開始（13）。最近一項多中心、隨機臨床試驗提供了一項大樣本的隨訪7年的研究。這些患者接受過抗生素治療（安慰劑與口服紅霉素，阿莫 西林-卡拉維酸，或兩者兼而有之）用于胎膜完整的早產(chǎn)治療。這項 研究中的3196名兒童（占登記的71%提供結局的信息（82），盡 管急性發(fā)病率和死亡率一樣，但研究組的遠期隨訪數(shù)據(jù)有明顯差別。

23、與產(chǎn)前沒有接受過紅霉素的嬰幼兒對照，產(chǎn)前暴露于紅霉素的嬰幼兒發(fā)生更多的功能障礙（42.3%: 38.3%）和輕度功能損傷（23.9%: 21.3%）。這些數(shù)據(jù)與未足月胎膜早破使用預防性抗生素形成對照， 強化胎膜未破早產(chǎn)患者的使用缺乏效益和存在潛在的危害。分娩時是否需要抗生素預防細菌性心膜炎呢？無感染的陰道分娩或剖宮產(chǎn)的患者不推薦預防感染性心膜炎 使用抗生素，除非少部分患者經(jīng)歷陰道分娩時存在致心臟不良后果極 高潛在的風險（83, 84）。來自美國心臟協(xié)會和美國心臟病學會的聯(lián) 合聲明推薦這種方法有三個原因：1.大多數(shù)情況下心膜炎不是由侵入 性操作導致的（無論是牙科、胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)），而是因為

24、日 ?；顒与S機發(fā)生的菌血癥所致；2.經(jīng)受泌尿生殖系統(tǒng)手術的婦女預防 性用藥可能僅僅防止少數(shù)心膜炎病例；3.如果預防性抗生素治療有 益的話，抗生素相關不良事件的風險超過其益處（83，85）。二尖瓣 脫垂不認為是一種需要預防性治療感染性心膜炎的病變。只有心臟狀況因心膜炎而伴隨著高風險的不良結局的患者適 合感染性心膜炎預防藥物治療，這些患者主要是進行牙科手術，涉及 牙齦組織或牙根尖區(qū)操作，口腔黏膜損傷（見框 2）。然而，由于潛 在值得注意的發(fā)病率和死亡率，根據(jù)專家意見和有限的先天性心臟病 婦女的回顧性研究資料（86），美國心臟協(xié)會和美國心臟病學會推薦 那些因心膜炎帶來不良后果的高風險患者經(jīng)陰道分娩時

25、可考慮使用 預防性藥物治療。高風險的患者是那些患有紫紺型心臟病，或裝有人 工心臟瓣膜，或兩者兼有（84）。對于那些產(chǎn)時尚未接受另一個適應 癥抗菌素治療的患者應提供給心膜炎預防性用藥的方案，可在預計分 娩前30-60分鐘時使用。Box 2.菌血癥存在時發(fā)生心膜炎高風險的心臟狀況對于下列病人因感染性心膜炎帶來不良結局的高風險，當進行牙科操 作時，涉及牙齦組織或牙根尖區(qū)操作、口腔黏膜損傷，預防感染性心 膜炎是合理的：有人工心臟瓣膜或人工材料用于心臟瓣膜修補的病人原先有感染性心膜炎的病人先天性心臟病的病人未修復的紫紺型先天性心臟病，包括姑息性分流和導管使用人工材料或裝置完全修復的先天性心臟病， 無論是

26、手術或介 入放入的，操作后的頭6個月修復過的先天性心臟病，在人工補片或人工裝置的部位或鄰近殘 留缺陷（這兩種情況均抑制皮化）因瓣膜結構上的異常而有瓣膜返流的心臟移植受體縮略語：CHD先天性心臟病*無活動性感染存在時，非牙科操作不推薦感染性心膜炎的預防性用 藥。那些患有其中之一咼風險疾病和已有感染可能導致菌血癥，如絨毛膜炎或腎盂腎盂，為預防感染或敗血癥應給予治療；但是特定 額外預防心膜炎的抗生素不推薦（83）。這種情況下，用于治療既定 感染的治療方案幾乎一致已經(jīng)包含牙科手術推薦的單一預防劑量（氨芐青霉素或阿莫西林，頭孢唑啉或頭孢曲松鈉，克林霉素或阿奇霉素）（見表1）。即使是侵入性的牙科手術也不再

27、是多劑量聯(lián)合方案的適 應征或推薦作為預防用藥。表1.適合感染性心膜炎的預防性抗生素治療方案（操作前 治療抗生素30-60分鐘給藥更好）靜脈氨卞西林2g經(jīng)靜脈或頭孢唑林或頭孢曲1g經(jīng)靜脈松*對青霉素或氨芐西林過頭孢唑林或頭孢曲1g經(jīng)靜脈*敏松*或600mg經(jīng)靜脈*克林霉素#口服阿莫西林2g這個方案不覆蓋腸球菌。如果涉及腸球菌可以用萬古霉素。#頭孢菌素類不應當用在對青霉素顯著過敏的病人。那些皿度或W度會陰裂傷修補的患者是否需要抗生素預防性用藥 呢？會陰明顯裂傷的患者預防性應用抗生素尚未廣泛開展研究。一個隨機試驗表明單劑量二代頭孢菌素（頭孢替坦或頭孢西丁），或如 果青霉素過敏患者使用克林霉素，可以預

28、防會陰傷口并發(fā)癥（治療組 在兩周是8.2%，比較對照組是 24.1%; P=0.04,RR 0.34; 95% CI,0.12-0.96 ）。但是，本研究的失訪率是27%其結果也沒被后來 者重復（87）。最近的一篇薈萃分析，在推薦指南出來之前，進一步數(shù) 據(jù)認為關于會陰裂傷使用預防性抗生素是有必要的（88）。宮頸環(huán)扎術患者是否需要適當?shù)念A防性抗生素呢？預防性或緊急宮頸環(huán)扎術圍手術期預防性抗生素使用的證據(jù) 是不足的。很少有研究專門評估預防性宮頸環(huán)扎時使用預防性抗生 素。由于預防性宮頸環(huán)扎術（任何宮頸擴或縮短證據(jù)之前做的手術） 后并發(fā)癥（包括感染并發(fā)癥）發(fā)生率很低（1-5%），一項足夠大的樣本 研究用于決定預防性抗生素治療是否有益，可能很難開展實施（89）。妊娠后期并且當出現(xiàn)宮頸擴和消退時行宮頸環(huán)扎術具有較高的并發(fā) 癥，包括絨毛膜羊膜炎和胎膜早破（