醫(yī)保辦工作制度匯編

1、醫(yī)保辦工作制度一、認真貫徹執(zhí)行國家和湖南省政府全民醫(yī)保政策規(guī)定及各項規(guī)章制度,具體負責代表醫(yī)院協(xié)商簽訂各類全民醫(yī)?！岸c醫(yī)療效勞協(xié)議,根據(jù)政策要求制定醫(yī)院相關(guān)具體治理制度、 舉措及獎懲方法,并檢查、催促落實.二、負責根據(jù)醫(yī)院“全民醫(yī)保治理綜合考評方法和“全民醫(yī)保治理綜合考評實施細那么暫行規(guī)定進行醫(yī)保綜合考評.三、積極主動配合各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、農(nóng)合辦工作,及時提供與醫(yī)療保險、新農(nóng)合有關(guān)的數(shù)據(jù),反響參保、參合病人意見,協(xié)調(diào)處理好與各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、農(nóng)合辦、參保、參合病人 的關(guān)系.四、積極向參保、參合人員宣傳根本醫(yī)療保險、新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定,熱情接待各類全民醫(yī)保病人,解釋政策為病人排憂解難,及時處理

2、參保、參合病人投訴,落實整改舉措并予以反饋.五、負責制定并落實全民醫(yī)保政策培訓規(guī)劃,組織全院醫(yī)務人員進行全民醫(yī)保政策、制度的學習與培訓.六、組織接待全省各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、農(nóng)合辦有關(guān)醫(yī)療保險、新農(nóng)合工作的指導、 監(jiān)督和檢查.七、通過HIS系統(tǒng)全程動態(tài)治理全民醫(yī)保各類病人費用發(fā)生情況,實行醫(yī)療保險效勞目標責任治理機制,杜絕醫(yī)保違規(guī)行為.八、嚴格執(zhí)行?湖南省根本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄?、?湖南省根本醫(yī)療保險診療工程范圍?、 ?湖南省根本醫(yī)療保險效勞設施支付標準?,做好醫(yī)保診療工程匹配 工作,檢查催促藥品目錄匹配,保證醫(yī)保支付比例準確無誤.九、根據(jù)各醫(yī)保、新農(nóng)合協(xié)議要求制作各類全民醫(yī)保病

3、人費用結(jié)算分析報表,按時呈報各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、農(nóng)合辦,并催促落實結(jié)算費用到賬.十、配合政府做好全民醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)保支付方式的改革工作,調(diào)整效勞方式,優(yōu)質(zhì)服務全民醫(yī)保病人.十一、完成上級交辦的其他任務.醫(yī)保辦主任工作責任1、 在主管院長的領(lǐng)導下,具體負責全院醫(yī)療保險效勞工作,負責組織執(zhí)行政府關(guān)于各類 醫(yī)療保險的相關(guān)政策規(guī)定,負責與全省各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、農(nóng)合辦、全國各異地安置醫(yī)保人員、往來聯(lián)系單位簽訂定點醫(yī)療效勞協(xié)議并組織落實.2、 根據(jù)各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、農(nóng)合辦定點醫(yī)療效勞協(xié)議的政策要求,制定醫(yī)院相關(guān)的規(guī)章 制度、舉措及獎懲方法,并檢查、催促落實.3、 配合各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、農(nóng)合辦工作,及時提

4、供與醫(yī)療保險、新農(nóng)合有關(guān)的數(shù)據(jù),反饋參保、參合病人意見.4、 組織接待全省各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、農(nóng)合辦對醫(yī)院醫(yī)療保險、新農(nóng)合工作的指導、監(jiān)督 和檢查,負責進一步標準化、科學化治理醫(yī)保工作.5、 負責醫(yī)院醫(yī)保、新農(nóng)合接口的運行、藥品及診療工程的匹配治理工作.6、 負責審核參保、參合病人住院醫(yī)療費用分析報表,檢查、催促與各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、 農(nóng)合辦費用的結(jié)算.7、 組織醫(yī)務人員學習根本醫(yī)療保險、新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定,向參保、參合人員宣傳根本 醫(yī)療保險、新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定.8、 催促檢查參保、參合病人治理效勞責任制的實施,組織接待參保、參合病人投訴和咨 詢,提出整改舉措并予以反響.九、負責制定醫(yī)保辦工作方案

5、,進行工作總結(jié).十、負責組織科室人員的業(yè)務學習和人員培訓.十一、指導催促并考核全科人員治理工作.十二、協(xié)調(diào)本部門與其他部門工作關(guān)系.十三、完成上級交辦的其他任務.十四、 文明禮貌效勞,舉止端莊、語言文明、態(tài)度和藹、關(guān)心病人.十五、 遵紀守法,廉潔奉公,不以工作之便謀私利.醫(yī)保辦副主任工作責任一、在醫(yī)保辦主任的領(lǐng)導下協(xié)助主任負責科室各項治理工作.具體分管醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設及醫(yī)院醫(yī)保治理綜合考評工作,落實各項考評指標.二、負責催促檢查各醫(yī)保專干日常治理工作及工作進度.三、負責編輯?醫(yī)訊?中醫(yī)保局部,組織各醫(yī)保專干每月統(tǒng)計分析臨床科室各類參保、參合病人均次費用、藥品比例、自付比例等指標,將相關(guān)數(shù)據(jù)

6、及當月醫(yī)保政策執(zhí)行情況反響到各 臨床科室并實施獎懲落實.四、負責組織全院醫(yī)務人員學習醫(yī)療保險、新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定,向參保、參合人員宣傳醫(yī)療保險、新農(nóng)合有關(guān)政策待遇,接待、處理參保、參合病人咨詢和投訴.五、負責組織接待全省各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、農(nóng)合辦來院檢查工作,落實違規(guī)操作的整改.六、負責科室的內(nèi)務治理,標準相關(guān)制度,并建檔建制.七、負責與全省各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立良好的協(xié)作關(guān)系,負責組織、接待全省各醫(yī)保中央的各項檢查,對檢查情況及時反響和總結(jié),對發(fā)現(xiàn)的問題催促臨床科室整改.八、負責大醫(yī)保信息系統(tǒng)建設,配合信息科完善醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng),保證醫(yī)保網(wǎng)絡的順利運行.九、協(xié)調(diào)本部門與其他部門工作關(guān)系,完成上級

7、交辦的其他任務.十、文明禮貌效勞,舉止端莊、語言文明、態(tài)度和藹、關(guān)心病人.十一、 遵紀守法,廉潔奉公,不以工作之便謀私利.湖南省直醫(yī)保專干工作責任一、在醫(yī)保辦主任的領(lǐng)導下負責湖南省直醫(yī)療保險各項治理工作,負責宣傳省直醫(yī)療保險有關(guān)政策和規(guī)章制度.二、指導、監(jiān)督各臨床科室省直醫(yī)療保險治理制度執(zhí)行情況,負責各臨床科室之間的協(xié)調(diào)工作.三、負責湖南省醫(yī)療保險治理綜合考評工作,提出考評意見及整改舉措,催促醫(yī)務人員正確執(zhí)行醫(yī)保政策.三、負責省直各類醫(yī)保病人住院病志、費用清單的審核以及特殊工程的審批,審核后及時上報醫(yī)保中央并將審批結(jié)果反響臨床科室.四、負責接待處理省直醫(yī)療保險方面的來電、來訪、咨詢、設訴、宣傳

8、等工作.五、負責省直各類醫(yī)療保險統(tǒng)計報表,分析每月、季度及年終結(jié)算信息,根據(jù)年度醫(yī)保病人費用限制指標落實超標處分.六、負責省直醫(yī)療保險相關(guān)文件整理,做好檔案治理.七、負責與湖南省醫(yī)保局建立良好的協(xié)作關(guān)系,負責組織、接待省醫(yī)保局的各項檢查,對檢查情況及時反響和總結(jié),對發(fā)現(xiàn)的問題催促臨床科室整改.八、負責與出入院結(jié)算中央、信息科、藥劑科的聯(lián)系,配合醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)維護專干、藥劑科信息治理人員做好醫(yī)院各項收費工程、藥品的匹配工作.發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)問題及時報告信息科進行維護,保證醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)的良好運行及數(shù)據(jù)的正常上傳、下載.九、完成上級交辦的其他工作.十、文明禮貌效勞,舉止端莊、語言文明、態(tài)度和藹、關(guān)心病

9、人.十一、 遵紀守法,廉潔奉公,不以工作之便謀私利.長沙市醫(yī)保專干工作責任一、在醫(yī)保辦主任的領(lǐng)導下負責長沙市醫(yī)療保險各項治理工作,負責宣傳長沙市醫(yī)療保險有關(guān)政策和規(guī)章制度.二、指導、監(jiān)督各臨床科室對長沙市醫(yī)療保險治理制度執(zhí)行情況,負責各臨床科室之間的協(xié)調(diào)工作.三、負責長沙市醫(yī)療保險治理綜合考評工作,提出考評意見及整改舉措,催促醫(yī)務人員正確執(zhí)行醫(yī)保政策.四、負責長沙市各類醫(yī)保病人住院病志、費用清單的審核以及特殊工程的審批,審核后及時上報醫(yī)保中央并將審批結(jié)果反響臨床科室.五、負責接待處理長沙市醫(yī)療保險方面的來電、來訪、咨詢、設訴、宣傳等工作.六、負責長沙市各類醫(yī)療保險統(tǒng)計報表,分析每月、季度及年終

10、結(jié)算信息,根據(jù)年度醫(yī)保病人費用限制指標落實超標處分.七、負責長沙市醫(yī)療保險相關(guān)文件的整理,做好檔案治理.八、負責與長沙市醫(yī)保局建立良好的協(xié)作關(guān)系,負責組織、接待長沙市醫(yī)保局的各項檢查,對檢查情況及時反響和總結(jié),對發(fā)現(xiàn)的問題催促臨床科室整改.九、負責與出入院結(jié)算中央、信息科、藥劑科的聯(lián)系,配合醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)維護專干、藥劑科信息治理人員做好醫(yī)院各項收費工程、藥品的匹配工作.發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)問題及時報告信息科進行維護,保證醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)的良好運行及數(shù)據(jù)的正常上傳、下載.十、完成上級交辦的其他工作.十一、 文明禮貌效勞,舉止端莊、語言文明、態(tài)度和藹、關(guān)心病人.十二、 遵紀守法,廉潔奉公,不以工作之便謀私利

11、.長沙市所轄縣、市醫(yī)保專干工作責任一、在醫(yī)保辦主任的領(lǐng)導下負責長沙市所轄縣、市醫(yī)療保險各項治理工作,負責宣傳長沙市所轄縣、市以及醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化有關(guān)政策和規(guī)章制度.二、指導、監(jiān)督各臨床科室對長沙市所轄縣、市醫(yī)療保險治理制度執(zhí)行情況,負責各臨床科室之間的協(xié)調(diào)工作.三、負責長沙市所轄縣、市醫(yī)療保險治理綜合考評工作,提出考評意見及整改舉措,催促醫(yī)務人員正確執(zhí)行醫(yī)保政策.三、負責長沙市所轄縣、市各類醫(yī)保病人住院病志、費用清單的審核以及特殊工程的審批,審核后及時上報醫(yī)保中央并將審批結(jié)果反響臨床科室.四、負責接待處理長沙市所轄縣、市醫(yī)療保險方面的來電、 來訪、咨詢、設訴、宣傳等工作.五、負責長沙市所轄縣

12、、市各類醫(yī)療保險統(tǒng)計報表,分析每月、季度及年終結(jié)算信息,根據(jù)年度醫(yī)保病人費用限制指標落實超標處分.六、負責長沙市所轄縣、市醫(yī)療保險相關(guān)文件的整理,做好檔案治理.七、負責與長沙市所轄縣、 市醫(yī)保中央建立良好的協(xié)作關(guān)系,負責組織、接待長沙市所轄縣、市醫(yī)保中央的各項檢查,對檢查情況及時反響和總結(jié),對發(fā)現(xiàn)的問題催促臨床科室整改.八、負責與出入院結(jié)算中央、信息科、藥劑科的聯(lián)系,配合醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)維護專干、藥劑科信息治理人員做好醫(yī)院各項收費工程、藥品的匹配工作.發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)問題及時報告信息科進行維護,保證醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)的良好運行及數(shù)據(jù)的正常上傳、下載.九、完成上級交辦的其他工作.十、文明禮貌效勞,舉止端莊

13、、語言文明、態(tài)度和藹、關(guān)心病人.十一、 遵紀守法,廉潔奉公,不以工作之便謀私利.工傷保險專干工作責任一、在醫(yī)保辦主任的領(lǐng)導下負責湖南省直、長沙市區(qū)工傷職工或疑似工傷職工診治治理效勞工作,以及全省危重工傷職工和疑似工傷職工的轉(zhuǎn)診搶救治理效勞工作,具體負責醫(yī)院“工傷保險病人就暫行規(guī)定的落實.二、負責工傷保險相關(guān)政策的宣傳,組織臨床醫(yī)務人員的培訓并及時通報工傷保險政策的變 化情況.三、負責負責工傷保險治理綜合考評工作,提出考評意見及整改舉措,催促醫(yī)務人員正確執(zhí)行工傷保險相關(guān)政策.四、負責接待處理工傷保險方面的來電、來訪、咨詢、設訴、宣傳等工作.五、負責接待工傷保險病人來院就醫(yī), 嚴格掌握工傷保險病人

14、入院標準, 負責工傷保險病人 急診搶救綠色通道的暢通.認真核實病人單位住院介紹信、身份證、工傷認定書,根據(jù)醫(yī)生的入院診斷確定工傷保險病人費用結(jié)算方式.六、負責全省疑似危重工傷職工以及各類突發(fā)事件造成的群體工傷病人轉(zhuǎn)診我院或會診的工作.七、負責工傷保險病人住院病志、 費用清單的審核以及特殊工程的審批,審核后及時上報醫(yī)保局工傷保險治理部門并將審批結(jié)果反響臨床科室.八、負責工傷保險各類統(tǒng)計報表,分析費用結(jié)算情況,落實工傷保險醫(yī)療費用的到帳九、負責工傷保險相關(guān)文件的整理,做好檔案治理.十、負責與各級醫(yī)保局工傷保險治理部門建立良好的協(xié)作關(guān)系,負責組織、接待各級醫(yī)保局工傷保險治理部門的各項檢查,對檢查情況

15、及時反響和總結(jié),對發(fā)現(xiàn)的問題催促臨床科室整改.十一、負責與出入院結(jié)算中央、信息科、藥劑科的聯(lián)系,配合醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)維護專干、藥劑科信息治理人員做好醫(yī)院各項收費工程、藥品的匹配工作.發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)問題及時報告信息科進行維護,保證醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)的良好運行及數(shù)據(jù)的正常上傳、下載.十二、完成上級交辦的其他工作.十三、 文明禮貌效勞,舉止端莊、語言文明、態(tài)度和藹、關(guān)心病人.十四、 遵紀守法,廉潔奉公,不以工作之便謀私利.新型農(nóng)村合作醫(yī)療專干工作責任一、在醫(yī)保辦主任的領(lǐng)導下負責全省各衛(wèi)生局農(nóng)合辦轉(zhuǎn)診我院新農(nóng)合病人醫(yī)療治理效勞工作, 具體落實醫(yī)院“新農(nóng)合即時結(jié)報工作治理方法暫行.二、指導、監(jiān)督各臨床科室對新農(nóng)

16、合治理制度執(zhí)行情況,負責各臨床科室之間的協(xié)調(diào)工作.三、負責接待處理新農(nóng)合方面的來電、來訪、咨詢、設訴、宣傳等工作.四、負責新農(nóng)合治理綜合考評工作,提出考評意見及整改舉措,催促醫(yī)務人員正確執(zhí)行醫(yī)保政策.五、負責新農(nóng)合病人住院病志、費用清單的審核以及特殊工程的審批,審核后及時上報農(nóng)合辦并將審批結(jié)果反響臨床科室.六、負責新農(nóng)合各類統(tǒng)計報表,分析每月、季度及年終結(jié)算信息,對新農(nóng)合病人的住院次均費用、平均住院日、藥品比例等指標進行統(tǒng)計評估.七、負責新農(nóng)合相關(guān)文件的整理,做好檔案治理.八、負責與全省各級農(nóng)合辦建立良好的協(xié)作關(guān)系,負責組織、接待各級農(nóng)合辦的各項檢查,對檢查情況及時反響和總結(jié),對發(fā)現(xiàn)的問題催促

17、臨床科室整改.九、負責配合政府新農(nóng)合聯(lián)網(wǎng)結(jié)算運行工作,進一步科學簡化新農(nóng)合病人就醫(yī)操作流程,逐步到達與HIS接口雙向傳輸.十、負責農(nóng)村重大疾病定點救治申報及相關(guān)治理工作.根據(jù)?中南大學湘雅三醫(yī)院農(nóng)村大病醫(yī)療救治工作暫行治理方法?的規(guī)定審核并辦理相關(guān)手續(xù).十一、完成上級交辦的其他工作.十二、 文明禮貌效勞,舉止端莊、語言文明、態(tài)度和藹、關(guān)心病人.十三、 遵紀守法,廉潔奉公,不以工作之便謀私利.外地醫(yī)保專干工作責任一、在醫(yī)保辦主任的領(lǐng)導下負責全省各地市、縣醫(yī)保中央轉(zhuǎn)診我院醫(yī)保病人的醫(yī)療治理效勞工作,具體落實湘雅三醫(yī)院“外地醫(yī)保病人就醫(yī)治理規(guī)定以及雙向轉(zhuǎn)診工作.二、指導、監(jiān)督各臨床科室對外地醫(yī)保治理

18、制度執(zhí)行情況,負責各臨床科室之間的協(xié)調(diào)工作.三、負責接待處理外地醫(yī)保方面的來電、來訪、咨詢、設訴、宣傳等工作.四、負責外地醫(yī)保綜合考評工作, 提出考評意見及整改舉措, 催促醫(yī)務人員正確執(zhí)行醫(yī)保政策.五、負責外地醫(yī)保病人住院病志、費用清單的審核以及特殊工程的審批,審核后及時上報當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)并將審批結(jié)果反響臨床科室.六、負責外地醫(yī)保各類統(tǒng)計報表,分析每月、季度及年終結(jié)算信息,對外地醫(yī)保病人的住院次均費用、平均住院日、藥品比例等指標進行統(tǒng)計評估.七、負責外地醫(yī)保治理相關(guān)文件的整理,做好檔案治理.八、負責與全省各醫(yī)保中央建立良好的協(xié)作關(guān)系,負責組織、接待各醫(yī)保中央的各項檢查,對檢查情況及時反響和總

19、結(jié),對發(fā)現(xiàn)的問題催促臨床科室整改.九、完成上級交辦的其他工作.十、文明禮貌效勞,舉止端莊、語言文明、態(tài)度和藹、關(guān)心病人.十一、 遵紀守法,廉潔奉公,不以工作之便謀私利.醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)維護專干工作責任一、在醫(yī)保辦主任的領(lǐng)導下負責醫(yī)院信息系統(tǒng)中湖南省直、長沙市根本醫(yī)療、生育、離休干部、工傷醫(yī)保、異地就醫(yī)、新農(nóng)合網(wǎng)絡信息系統(tǒng)診療工程的匹配維護.催促檢查并及時處理藥品匹配中的問題,協(xié)調(diào)解決各類醫(yī)保網(wǎng)絡信息系統(tǒng)運行中的問題.二、負責科室各類報表、 統(tǒng)計數(shù)據(jù)的錄入工作, 負責每月呈報各醫(yī)保中央網(wǎng)絡結(jié)算醫(yī)保病人 費用分析報表的錄入工作.三、負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的運行穩(wěn)定,根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整及時向信息科提交醫(yī)保信息

20、系統(tǒng)建 設功能需求.四、負責與各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)保系統(tǒng)軟件開發(fā)工程師的溝通協(xié)調(diào)工作.五、負責科室內(nèi)勤工作和電腦維護工作.六、負責接待網(wǎng)絡結(jié)算醫(yī)保病人費用查詢,及時處理因網(wǎng)絡故障導致的醫(yī)保病人醫(yī)療費用結(jié)算錯誤.七、完成上級交辦的其他工作.八、文明禮貌效勞,舉止端莊、語言文明、態(tài)度和藹、關(guān)心病人.9、 遵紀守法,廉潔奉公,不以工作之便謀私利.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保專干工作責任一、在醫(yī)保辦主任的領(lǐng)導下負責城鄉(xiāng)居民含全省其他地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保醫(yī)療保險治理服務工作,負責宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有關(guān)政策和規(guī)章制度.二、指導、監(jiān)督各臨床科室對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險治理制度執(zhí)行情況,負責各臨床科室之間的協(xié)調(diào)工作.三、負責城鄉(xiāng)居民

21、醫(yī)療保險治理綜合考評工作,提出考評意見及整改舉措,催促醫(yī)務人員正確執(zhí)行醫(yī)保政策.四、負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病人住院病志、費用清單的審核以及特殊工程的審批,審核后及時上報醫(yī)保中央并將審批結(jié)果反響臨床科室.五、負責接待處理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險方面的來電、來訪、咨詢、設訴、宣傳等工作六、負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險各類統(tǒng)計報表,分析每月、季度及年終結(jié)算信息,根據(jù)年度醫(yī)保病人費用限制指標落實超標處分.七、負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相關(guān)文件的整理,做好檔案治理.八、負責與長沙市醫(yī)保局建立良好的協(xié)作關(guān)系,負責組織、接待長沙市醫(yī)保局的各項檢查,對檢查情況及時反響和總結(jié),對發(fā)現(xiàn)的問題催促臨床科室整改.九、負責與出入院結(jié)算中央、信息科、藥劑科的聯(lián)系,配合醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)維護專干、藥劑科信息治理人員做好醫(yī)院各項收費工程、藥品的匹配工作.發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)問題及時報告信息科進行維護,保證醫(yī)院醫(yī)保信息