功能性消化不良患者中抑郁障礙的診斷和治療

1、307功能性消化不良患者中抑郁障礙的診斷和治療陳燕敏華敦維任森洋李建陽功能性消化不良(F D 可有上腹部不適、上腹痛、腹脹、障礙的患者被隨機分為三組, 其中對照組16例, 氟西汀組惡心、噯氣等一系列消化不良癥狀, 且發(fā)病率高。但其病因及發(fā)病機理較復(fù)雜, 目前認為與精神心理因素關(guān)系密切。本文對門診F D 患者伴發(fā)的抑郁障礙進行評價以探討兩者關(guān)系, 并應(yīng)用抗抑郁藥中5-羥色胺再攝取抑制劑鹽酸氟西汀(百憂解 和三環(huán)類的多慮平治療, 以觀察療效。1資料與方法1. 1一般資料2001年11月2003年1月F D 診斷選擇消化內(nèi)科門診患者168例, 其中男80例, 女88例。年齡1860歲, 平均(41.

2、 3±3. 5 歲。均符合以下條件:(1 具有上腹不適或疼痛, 可伴有上腹脹、早飽、惡心、嘔吐、厭食、噯氣, 癥狀至少存在3個月以上, 入組標準參照羅馬標準1。(2 試驗前4周內(nèi)胃鏡下排除了潰瘍、糜爛、腫瘤等器質(zhì)性病變。(3 經(jīng)生化、B 超等檢查排除了肝、膽、胰疾病及糖尿病等。抑郁障礙的診斷依據(jù)中國精神疾病分類方案與診斷標準修訂版(CCM D -2-R 中有關(guān)抑郁障礙的診斷標準。1. 2方法將伴發(fā)抑郁障礙的F D 患者隨機分為3組:(1常規(guī)內(nèi)科治療組(對照組選用胃腸促動力劑西沙比利,H 2受體拮抗劑雷尼替丁; (2 氟西汀組20m g /d , 加阿普唑侖0. 4m g 睡前服用;

3、(3 多慮平組多慮平2575m g /d 。3組患者均接受相似的解釋、鼓勵、保證等一般性心理治療。1. 3療效評估F D 癥狀按嚴重程度分為4級:無、輕、中、重, 分別計為0、1、2、3分。無:無F D 癥狀; 輕:有F D 癥狀, 但不影響正常工作和生活; 中:F D 癥狀明顯, 影響正常工作和生活; 重:F D 癥狀嚴重, 嚴重影響正常生活和工作或不能工作。以上腹不適、上腹痛、上腹脹、早飽、惡心、嘔吐、厭食、噯氣8個癥狀的總計分和評估嚴重程度。治療8周后積分降低>50%為有效, <50%為無效。抑郁障礙的嚴重程度由Zun g 氏抑郁自評量表(S DS 總粗分評定。表格由患者自行

4、填寫, 在自評前讓患者明白填寫方法及每條問題的含義, 然后作出獨立的, 不受任何人影響的自我評定。在治療前、后4周和8周予以評價F D 癥狀總分和S DS 總粗分變化。1. 4統(tǒng)計學(xué)處理計時數(shù)據(jù)以均值±標準差表示, 應(yīng)用t檢驗。計數(shù)資料采用2檢驗。2結(jié)果2. 1F D 中抑郁障礙的發(fā)生率168例中52例診斷為抑郁障礙, 其發(fā)生率為30. 95%。2. 2F D 癥狀和Zun g 積分的改善情況52例F D 伴發(fā)抑郁作者單位:315010浙江省寧波市第二醫(yī)院(陳燕敏華敦維李建陽315020浙江省寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(任森洋17例, 多慮平組19例。三組治療前F D 癥狀積分和S DS

5、 積分基本一致(p >0. 05 , 具有可比性。各組治療前后F D 癥狀積分和S DS 積分比較分別見表1, 表2。治療后8周氟西汀和多慮平兩組F D 積分明顯低于對照組(p <0. 01 , S DS 積分也明顯低于對照組(p <0. 05 。氟西汀和多慮平兩組療效相似(p >0. 05 , 其中氟西汀組有效率為76. 5%(13/17 , 多慮平組有效率為73. 7%(14/19 。對照組有效率僅為31. 3%(5/16 , 明顯低于抗抑郁治療的兩組(p <0. 01 。表1三組治療前后F D 癥狀積分比較組別n 治療前治療4周治療8周對照1611. 56&

6、#177;2. 539. 96±2. 427. 02±2. 15a 氟西汀1712. 13±2. 257. 23±2. 23a 2. 78±1. 56b 多慮平1911. 93±2. 437. 87±2. 11a3. 17±1. 72b與治療前相比a p <0. 05, b p <0. 01表2三組治療前后S DS 癥狀積分比較組別n 治療前治療4周治療8周對照1648. 56±11. 2342. 52±11. 7839. 35±12. 12a氟西汀1750. 72

7、7;11. 5038. 28±11. 85a 29. 28±9. 25b 多慮平1950. 91±12. 2538. 56±10. 81a30. 57±8. 23b 與治療前相比a p <0. 05,b p <0. 012. 3不良反應(yīng)氟西汀組不良反應(yīng)發(fā)生率23. 5%(4/17 ,主要為惡心, 食欲減退, 均較輕不影響治療。多慮平組不良反應(yīng)率達63. 2%(12/19 , 主要為口干、頭昏、嗜睡、惡心等。上述兩組不良反應(yīng)發(fā)生率有顯著性差異(p <0. 01 。對照組未見明顯不良反應(yīng)。3討論F D 的發(fā)病機理目前尚不清楚, 目

8、前認為本病為多因素疾病, 可能與胃酸的分泌, 胃腸功能障礙, 幽門螺桿菌的感染, 精神和環(huán)境因素等有關(guān)2。而精神和環(huán)境因素被認為是引起癥狀的重要因素。T all y 等3報道, F D 病人比正常健康者、消化性潰瘍及膽囊病患者更具焦慮、抑郁、疑病癥及神經(jīng)質(zhì), 故又稱神經(jīng)性消化不良。本文結(jié)果顯示30. 95%的門診F D 患者存在抑郁障礙, 這與國內(nèi)相關(guān)研究基本一致4。近年來, 國內(nèi)外都有學(xué)者報道采用抗抑郁藥治療F D 取得顯著療效5。至于F D 與精神心理因素的因果關(guān)系, 目前認為二者相互作用, 互為因果, 也即F D 癥狀是胃腸生理與心理, 社會應(yīng)激相互作用的結(jié)果。本文觀察到F D 癥狀積分

9、和Zun g 積分平行或先后下降, 而且尚觀察到常規(guī)內(nèi)科治療和一般治療也能取得F D 積分和S DS 積分的改善(p <0. 05 , 這些說明F D 與抑郁的關(guān)系既密切又復(fù)雜。本文結(jié)果顯示抗抑郁劑氟西汀和多慮平兩組F D 積分和S DS 積分在治療后顯著下降, 其療效明顯優(yōu)于對照組, 雖308然對照組也取得了一定療效。氟西汀和多慮平兩組間的療效相似。前者的有效率為76. 5%(13/17 , 后者為73. 7%(14/19 , 而對照組僅為31. 3%(5/16 , 因而對內(nèi)科治療療效不佳的F D 患者應(yīng)考慮使用抗抑郁劑?？挂钟羲幹委煹牟涣挤磻?yīng)發(fā)生率, 氟西汀組23. 5%, 顯著低于

10、多慮平組63. 2%, 且氟西汀組的反應(yīng)相對較輕。參考文獻1吳云林主編. 消化內(nèi)科新進展. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.5960.2周呂主編. 胃腸動力學(xué). 北京:科學(xué)出版社,1999. 652658. 3T all y N J ,Cam illeri M. E p idem iolo g ical feature of functional d y s p e p sia and irritable bow el s y ndrom e. clinician ,1996,14(1 :713.4李貞茂, 韓盛璽. 功能性消化不良中抑郁障礙的診斷和治療. 中國實用內(nèi)科雜志,2000,20(1

11、0 :602604.5潘小平, 李瑜元, 沙衛(wèi)紅, 等. 抗抑郁藥治療功能性消化不良的臨床研究. 中華消化雜志,1999,19(3 :162.拇指橈掌側(cè)動脈為蒂大魚際橈側(cè)皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損柳振華何小忠夏利新拇指指腹缺損是手外科的常見損傷, 一般都選用皮瓣修復(fù), 如示指背動脈島狀皮瓣、中環(huán)指指動脈島狀皮瓣、帶蒂皮瓣及游離趾腹皮瓣等, 但各種皮瓣均有其優(yōu)點和限制。2002年以來, 作者應(yīng)用拇指橈掌側(cè)動脈為蒂的大魚際橈側(cè)皮瓣修復(fù)了7例拇指指腹缺損, 療效滿意, 現(xiàn)報告如下。1資料和方法1. 1一般資料關(guān)節(jié)活動范圍為0°81°。供區(qū)無明顯并發(fā)癥。3討論3. 1解剖學(xué)基礎(chǔ)拇指的血供

12、以起源于橈動脈的拇主要動脈為主, 而拇指橈掌側(cè)動脈85%由拇主要動脈發(fā)出,15%由橈動脈掌淺支發(fā)出。拇指橈掌側(cè)動脈與拇指尺掌側(cè)動脈在走行過程中除向皮膚發(fā)出分支外, 在近節(jié)指骨頸平面相本組共7例, 男5例, 女2例; 年齡2045互發(fā)出分支形成指掌弓, 在遠節(jié)指骨近甲根部終末支形成指背動脈弓。拇指的2條指掌側(cè)動脈在近節(jié)指骨中部、頸部和甲根部發(fā)出分支與2條指背動脈的分支相互吻合。拇指掌側(cè)動脈間的吻合支, 以及與背動脈間的吻合支使2條拇指掌側(cè)動脈間及指背間的血液相互溝通。而橈動脈掌淺支發(fā)出的拇指橈掌側(cè)動脈與拇主要動脈間亦有交通支存在。這就是設(shè)計拇指橈掌側(cè)動脈為蒂的大魚際橈側(cè)皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)1, 2。

13、3. 2歲。7例均系外傷致指腹軟組織缺損, 其中5例有不同程度的肌腱和指骨外露。皮瓣切取最大面積為3. 8cm ×3. 1cm 。1. 2手術(shù)方法(1 皮瓣的設(shè)計:皮瓣以橈掌側(cè)動脈為蒂,動脈的走向為軸線, 旋轉(zhuǎn)點以不超過拇指指間關(guān)節(jié)為宜, 否則會破壞兩側(cè)指固有動脈的交通支而影響血運。皮瓣切取的范圍根據(jù)皮膚缺損的面積大小而定, 近端可至腕橫紋, 遠端可達拇指指根橫紋處; 橈側(cè)可至手掌、背皮膚交界處, 尺(2 手術(shù)步驟:在臂叢麻醉、側(cè)可達大魚際區(qū)橈側(cè)。氣壓止血本皮瓣的適應(yīng)證及優(yōu)缺點拇指指腹軟組織缺損可帶下手術(shù)。徹底清創(chuàng)后設(shè)計皮瓣。在拇指橈側(cè)中線做切口, 向掌側(cè)分離, 顯露拇指橈掌側(cè)血管神

14、經(jīng)束, 并向近端延長切口至皮瓣遠端緣, 切開皮瓣的橈側(cè)緣直至深筋膜下, 根據(jù)血管的入皮點調(diào)整皮瓣的位置, 解剖清楚后結(jié)扎近端血管并切斷, 然后向尺側(cè)分離, 沿皮瓣邊緣切開游離皮瓣, 僅保留拇指橈掌側(cè)動脈的蒂部與皮瓣相連, 連同深筋膜一起向遠端分離血管蒂直至旋轉(zhuǎn)點, 血管蒂的長度以蒂部旋轉(zhuǎn)能覆蓋指腹創(chuàng)面為準。將指神經(jīng)在放大6倍的手術(shù)顯微鏡下從神經(jīng)血管束分離出來后保留在原位。皮瓣掀起后放松止血帶, 徹底止血并觀察皮瓣血運, 血運好即逆行旋轉(zhuǎn)180°將皮瓣覆蓋于指腹創(chuàng)面, 與創(chuàng)面皮緣直接縫合。供區(qū)創(chuàng)面寬度<2. 0cm 時可直接縫合, >2. 0cm 時取全厚皮片植皮。2結(jié)果7例皮瓣全部成活。術(shù)后隨訪612個月,7例修復(fù)的拇采用示指背動脈島狀皮瓣、帶蒂皮瓣等修復(fù)。但示指背動脈島狀皮瓣動脈較細, 容易失敗。中環(huán)指指固有動脈島狀皮瓣途徑遠, 又破壞了中環(huán)指的形狀和感覺。帶蒂皮瓣術(shù)后手指需長時間固定在非功能位, 療程長, 并需二次手術(shù)。游離趾腹皮瓣操作復(fù)雜、費時, 手術(shù)有一定風(fēng)險。而用本皮瓣修復(fù)具有以下優(yōu)點:(1 皮瓣血供來源穩(wěn)定, 手術(shù)操作簡單、安(2 皮瓣的質(zhì)地、全, 療程短。顏色與受區(qū)相近, 厚薄適中, 外型美觀, 耐摩擦。(3 皮瓣取自大魚際橈側(cè), 對拇指屈伸功能及外觀無明顯影響。(4 供區(qū)皮片植皮容易成活,