公路水運工程試驗檢測機(jī)構(gòu)換證復(fù)核要求

1、附件I公路水運工程試驗檢測機(jī)構(gòu)換證復(fù)核申請書申請機(jī)構(gòu)名稱： （章）申請日期：年月日交通運輸部工程質(zhì)量監(jiān)督局制填表須知一、本表統(tǒng)一采用 A4 尺寸紙張，內(nèi)容必須打印，檢測機(jī)構(gòu)對 填表內(nèi)容的真實、可靠性負(fù)責(zé)。二、本表可復(fù)印，填寫的內(nèi)容受表格限制時，可按本表格格式 增加附頁，但須連同正頁編第 頁，共 頁。三、“所屬法人機(jī)構(gòu) ”指的是檢測機(jī)構(gòu)不是獨立法人其所屬的法 人機(jī)構(gòu)。若為獨立法人的此項不填。四、本申請書所選“內(nèi)打”五、檢測機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簡歷欄：分別填寫檢測機(jī)構(gòu)行政、技 術(shù)和質(zhì)量負(fù)責(zé)人簡歷。六、本申請書適用換證和增項復(fù)核的申請。，、試驗檢測機(jī)構(gòu)綜合情況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)性質(zhì)社團(tuán)法人事業(yè)法人企業(yè)法人其他聯(lián)

2、系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail所屬法人 機(jī)構(gòu)名稱及法 人代表所屬法人 機(jī)構(gòu)性質(zhì)社團(tuán)法人事業(yè)法人企業(yè)法人其他聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail法定代表人或 機(jī)構(gòu)行政負(fù)責(zé) 人電話手機(jī)營業(yè)執(zhí)照開戶銀行及帳號人 員 情 況持試驗檢測人員 證書總?cè)藬?shù)持試驗檢測工程師 證書人數(shù)相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)試驗檢測用房 總面積（m2）行政、技術(shù)和質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名性別出生 日期職務(wù)職稱專業(yè)從事試驗 檢測年限試驗檢測 證書編號申請類型換證復(fù)核曽項復(fù)核申請換證復(fù)核等級類型或 增項內(nèi)容已有等級類型或 已批準(zhǔn)的增項內(nèi)容認(rèn)證/認(rèn)可情況（認(rèn)證/認(rèn)可部門/時間/證號）1、組織機(jī)構(gòu)框圖注：1獨立法人的畫出本試驗檢測機(jī)構(gòu)內(nèi)、外（行

3、政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系 ；2. 非獨立法人的畫出本試驗檢測機(jī)構(gòu)在母體法人中所處位置、所有（人事、財務(wù)、后勤保障） 二級機(jī)構(gòu)及內(nèi)、外部關(guān)系；3. 直接關(guān)系用實線連接，間接關(guān)系用虛線連接。三、試驗檢測機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簡歷姓名性別出生日期照片學(xué)歷職稱從事試驗檢測工作年限畢業(yè)院校、專業(yè)、時間職務(wù)試驗檢測 證書編號業(yè) 務(wù) 專 長本 人 主 要 工 作 經(jīng) 歷 和 試 驗 檢 測 業(yè) 績本人簽名：注：主要負(fù)責(zé)人指機(jī)構(gòu)行政、技術(shù)、質(zhì)量負(fù)責(zé)人。四、試驗檢測人員、設(shè)備、環(huán)境變動情況一覽表內(nèi)容申報等級（或上次復(fù)核）情況目前情況檢測 人員職務(wù)姓名職稱試驗檢測證書編號職務(wù)姓名職稱試驗檢測證書編號行政負(fù)責(zé)人行政負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)

4、責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)里負(fù)責(zé)人質(zhì)里負(fù)責(zé)人檢測人員持證總?cè)藬?shù)： 人，其中檢測工程師：人（目前仍有 人在崗），檢測員 人（目前仍有 人在崗），相關(guān)專業(yè)咼級職稱人數(shù)： 人檢測人員持證總?cè)藬?shù)：人，其中檢測工程師：人，檢測員人，相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)：人檢測人員變動情況：儀器設(shè)備儀器設(shè)備：臺（套），價值：萬元儀器設(shè)備：臺（套），價值：萬兀主要增加儀器設(shè)備：工作環(huán)境機(jī)構(gòu)地址：用房面積：m2,其中試驗室m2機(jī)構(gòu)地址：用房面積：m2,其中試驗室m2第_頁共_頁五、在崗人員一覽表序 號姓名性 別出生年月崗位職務(wù) 任職部門學(xué)歷和專業(yè)職稱試驗檢測 證書編號勞動合同（年限）社會保險 （保險種 類）從事試驗 檢測年限是否新增人

5、 員/來本機(jī)構(gòu)時間注：新增人員是指上次等級評定或換證復(fù)核后增加的人員。六、試驗檢測業(yè)務(wù)范圍表序號試驗檢測參數(shù)采用的試驗檢測方法 和標(biāo)準(zhǔn)（名稱/編號）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號主要操作人員備注、土申請參數(shù)強(qiáng)制性參數(shù)12非強(qiáng)制性參數(shù)12未申請參數(shù)：、集料注：1.填寫時應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機(jī)構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)中所列試驗檢測項目及參數(shù)順序分別填寫申請參數(shù)和未申請參數(shù)，上表以公路工程綜合甲級為例。2.增項復(fù)核只填寫增加部分。七、試驗檢測儀器設(shè)備一覽表序號設(shè)備編號設(shè)備名稱型號規(guī)格生產(chǎn)廠家購置日期單價（元）量程或規(guī)格準(zhǔn)確度檢定/校準(zhǔn)周期檢定/校準(zhǔn)單位最近檢定/校準(zhǔn)日期保管人備注一、土強(qiáng)制性儀器設(shè)備12非強(qiáng)制性

6、儀器設(shè)備12缺少的儀器設(shè)備：二、集料注：1.填寫時應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機(jī)構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)中所列試驗檢測項目及參數(shù)順序填寫，填完一個大項的強(qiáng)制性、非強(qiáng)制性、缺少的儀器設(shè)備再填寫下 一個大項的儀器設(shè)備，上表以公路工程綜合甲級為例。2增項申報只填寫增加部分。八、試驗檢測主要業(yè)績一覽表第 頁共 頁序號項目名稱主要工作內(nèi)容及工作量項目（或授權(quán)）負(fù)責(zé)人起止日期完成情況注：1填寫時應(yīng)按時間順序填寫，現(xiàn)場檢測項目應(yīng)填寫具有一定檢測規(guī)模和技術(shù)難度，能代表機(jī)構(gòu)技術(shù)能力的項目?，F(xiàn)場核查時應(yīng)提供合同或監(jiān)督備案通知 書作為證明材料。2增項復(fù)核只填寫增加部分。九、實際開展參數(shù)一覽表第 頁共 頁序號項目批準(zhǔn)參數(shù)實際開展參數(shù)未開展參數(shù)總計%個個個注：1填寫時應(yīng)按公路工程試驗檢測機(jī)構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)中所列參數(shù)順序填寫，現(xiàn)場核查時應(yīng)提供報告原件。2增項復(fù)核只填寫增加部分。十、試驗檢測人員培訓(xùn)記錄一覽表序號培訓(xùn)名稱培訓(xùn)組織單位主要培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時間主講人參加培訓(xùn)的試驗檢測人員培訓(xùn)效果注：按參加新標(biāo)準(zhǔn)、新規(guī)范的宣貫培訓(xùn)，參加行業(yè)新辦法的宣貫培訓(xùn)，參加行業(yè)管理部門或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)組織的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，組織機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)知識培訓(xùn) 等分類填寫。卜一、參加能力驗證和比對試驗記錄一覽表序號項目（參數(shù)）名稱能力驗證和比對試驗 組織單位參加單位起止日期參加人員評價結(jié)果十二、受表彰和