肝硬化病例討論記錄

1、病例討論記錄討論時間： 2015-01-23 10 ： 00 討論地點：醫(yī)院科醫(yī)生辦公室 主持人：主任醫(yī)師 參加討論人員： 主管醫(yī)師匯報病史：患者范，男， 42歲，工人，住院號： 。因“黑便半天”入院于 2015年 01月 16日收入 我科。 2007年因外傷后致脾出血， 行脾切除術(shù)， 并發(fā)現(xiàn)有肝硬化， 術(shù)中及術(shù)后均有輸血 （具 體不詳）；隨后有 2 次消化道出血病史，患者及家屬自訴當(dāng)時有食管胃底血管曲張，無病毒 性肝炎（未見有病歷資料；否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有家族性遺傳性肝病?；颊?2015 年 01 月 16日下午排黑色軟便 2次，量約750g，伴有頭暈、乏力，無惡心、嘔吐，無大汗、胸悶、 氣

2、促。入院后體查：生命體征正常，貧血貌，全身皮膚及鞏膜無黃染，未見肝掌，胸前壁見 數(shù)個蜘蛛痣， 淺表淋巴結(jié)無腫大， 心肺（- ），腹平軟， 無壓痛及反跳痛， 肝臟肋緣下未觸及， 肝區(qū)叩擊痛（ -），無移動性濁音，腸鳴音活躍，雙下肢無浮腫。急診查血常規(guī)示9.86*10人 9 69.2 87 , 26.6 159*10 人 9。生化示鈣 1.95 , 8.98 6.62 54.8 33.9,余轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、心功能、腎功能無明顯異常。輔助檢查：凝血 2 項無異常。 1.1 。心電圖示 1. 竇性心 律不齊；2.心電軸正常；3波改變。腹部B超示1、肝硬化聲像圖；2、膽囊壁水腫；3、腹 水（少量）。乙肝

3、兩對半示（ -），（+），（-），（-），（-）。甲肝、丙肝、戊肝抗體均陰性。上 腹部平掃 +增強(qiáng)（ 014367）示： 1、肝硬化，食管下段、胃底、腸系膜靜脈曲張、門脈高壓， 脾術(shù)后缺如； 2、膽囊結(jié)石、膽囊炎，疑腹腔少量積液； 3、雙下肺感染，右側(cè)胸膜肥厚、不 排除少許積液。請眼科會診后示，雙眼未見環(huán)。入院后予禁食、抑酸、止血、降門脈壓、預(yù) 防感染、補(bǔ)液、支持、對癥等治療。目前診斷為： 1 、食管胃底靜脈曲張并出血，2、急性失血性貧血（重度） 3、肝硬化（失代償期） 門脈高壓， 4、膽囊炎并膽囊結(jié)石， 5、脾切除術(shù) 后。主任醫(yī)師：目前患者肝硬化原因不明， 結(jié)合病史及輔查， 可以排除病毒性肝

4、炎、 酒精性肝病兩種常 見肝硬化病因， 2015年01月20日王朝暉副院長查看病人后指示需明確，患者消化道出血以門脈高壓還是以肝硬化為線索來查找， 組織病例討論， 進(jìn)一步明確病因及后續(xù)治療方案； 另患 者經(jīng)濟(jì)困難，入院后一直不同意行自身免疫性肝病抗體、肝纖3項、胃鏡等檢查。放射科主任醫(yī)師：從上腹部平掃 +增強(qiáng)片子可提示肝比例失調(diào)，左葉增大， 其內(nèi)未見異常密度區(qū)， 肝實質(zhì)無占位效應(yīng)；膽囊增大，壁毛糙，頸部可見稍高密度影，大小約1.7X1.1 ，邊緣不清，脾臟術(shù)后缺如； 胰及雙腎在所掃層面亦未見異常， 右側(cè)局部腸間隙模糊、腸間脂肪呈污垢狀、上 腹部所見腸壁模糊。 增強(qiáng)后可見食管下段、 胃底區(qū)類蚯蚓

5、樣血管曲張影， 腸系膜上靜脈亦迂 曲增粗， 增強(qiáng)后肝臟未見明顯異常強(qiáng)化。 門脈不寬， ，約11 ，未見有明顯栓塞， 無明顯腹水。 醫(yī)師：引起肝硬化的病因很多，在我國以病毒性肝炎為主，歐美國家以慢性酒精中毒多見。病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，約占60%80%,通常經(jīng)過慢性肝炎階段演變而來， 急性或亞急性肝炎如有大量肝細(xì)胞壞死和肝纖維化可以直接演變?yōu)楦斡?化,乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重疊感染可加速發(fā)展至肝硬化,甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。 慢性酒精中毒： 在我國約占 15%,近年來有上升趨勢。 長期大量飲酒 （一 般為每日攝入酒精 80g 達(dá) 10 年以上）,乙醇及其代

6、謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用, 引起酒精性 肝炎，繼而可發(fā)展為肝硬化。非酒精性脂肪性肝炎：隨著世界范圍肥胖的流行，非酒精性脂肪性肝炎（）的發(fā)病率日益升高，約20的非酒精性脂肪性肝炎可發(fā)展為肝硬化，常伴有高代謝性疾患。 膽汁淤積： 持續(xù)肝內(nèi)淤膽或肝外膽管阻塞時， 高濃度膽酸和膽紅素可損 傷肝細(xì)胞， 引起原發(fā)性膽汁性肝硬化或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。 肝靜脈回流受阻： 慢性充血 性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征（綜合征） 、肝小靜脈閉塞病等引起肝臟長 期淤血缺氧； 遺傳代謝性疾?。?先天性酶缺陷疾病， 致使某些物質(zhì)不能被正常代謝而沉積 在肝臟，如肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）、血色?。ㄨF沉積）、a 1-抗

7、胰蛋白酶缺乏癥等；工業(yè) 毒物或藥物：長期接觸四氯化碳、磷、砷等或服用雙醋酚汀、甲基多巴、異煙肼等可引起中 毒性或藥物性肝炎而演變?yōu)楦斡不?長期服用甲氨蝶呤 （）可引起肝纖維化而發(fā)展為肝硬化； 自身免疫性肝炎可演變?yōu)楦斡不?；血吸蟲?。合x卵沉積于匯管區(qū)，引起纖維組織增生， 導(dǎo)致竇前性門靜脈高壓 但由于再生結(jié)節(jié)不明顯， 故嚴(yán)格來說應(yīng)稱為之為血吸蟲性肝纖維化； 隱源性肝硬化：病因仍不明者約占 5%10%。結(jié)合患者病毒性肝炎相關(guān)血清標(biāo)志物均陰 性，而丁型肝炎病毒很少單獨(dú)存在， 可排除病毒性肝炎； 發(fā)病前僅偶爾飲用少量啤酒， 不支 持慢性酒精中毒 ; 無肥胖、糖尿病等高代謝情況，暫不考慮非酒精性脂肪性肝

8、炎；無心衰、 心臟疾患等表現(xiàn)，可排除心源性所致；無膽汁酸、膽紅素升高，不高，暫排除膽汁淤積；工 業(yè)毒物接觸史或服用藥物史， 未到過血吸蟲疫區(qū)， 暫排除毒物或藥物、 血吸蟲引起可能； . 患 者肝硬化隱匿起病，第三次出血，有蜘蛛痣，白蛋白減少，提示肝功能合成功能減退，但轉(zhuǎn) 氨酶、膽紅素正常，提示肝硬化處于靜止期；目前原因不明，可暫診斷為隱匿性肝硬化，可 完善血清鐵、銅藍(lán)蛋白、肝纖 3項、自身免疫性肝病抗體檢查，了解有無遺傳代謝性疾病、 自身免疫性肝病， 必要時可到上級醫(yī)院行肝臟穿刺活檢， 明確病因。 目前患者主要需解決消 化道出血情況，提示食管下段、胃底、腸系膜靜脈曲張、門脈高壓，建議行曲張靜脈

9、套扎術(shù) 以防止再次出血。主治醫(yī)師：患者 30 歲從事煤礦工作， 2007 年因外傷之后出現(xiàn)黑便在當(dāng)?shù)刈≡褐委?，?dāng)時已存在 肝硬化，行脾切除術(shù)，術(shù)后反復(fù)出血 2 次；此次入院血常規(guī)提示白細(xì)胞、血小板不低，生化 僅有白蛋白輕微下降， 腹部B超及提示門脈高壓不明顯， 結(jié)合輔查，診斷為食管胃底靜脈曲 張破裂出血明確。同意高醫(yī)生的分析，目前肝硬化原因不明，結(jié)合患者靜脈曲張， 診斷為門脈高壓明確。根據(jù)門靜脈血流受阻的部位，可將門靜脈高壓癥分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。1、 肝前性門靜脈高壓癥：少見，如門靜脈主干先天性畸形（閉鎖）、狹窄或海綿竇樣變、門 靜脈主干血栓形成（如急性闌尾炎等腹腔內(nèi)感染引起） 、 外來

10、壓迫等 （轉(zhuǎn)移癌、胰腺炎等 ）。2、 肝內(nèi)型門靜脈高壓癥：多見，約占90%，又可分為竇前、竇后和竇型；在我國，肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞性門靜脈高壓癥的常見病因；竇性和竇后性： 增生的纖維索和再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)的擠壓使肝竇變窄或閉塞，致血流淤積及淋巴回流障礙，出現(xiàn)門脈壓增高； 竇前阻塞病因是血吸蟲病性肝硬變， 血吸蟲在門脈系統(tǒng)發(fā)育， 引起蟲卵栓塞、 血管內(nèi)膜炎和 其周圍纖維化。 肝后性門靜脈高壓癥：常見病因包括巴德一吉亞利綜合征（）、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰竭等。普外科主任醫(yī)師：患者 2007 年手術(shù)時發(fā)現(xiàn)“肝硬化” ，明確肝硬化病因?qū)δ壳爸委熞饬x不大，且患者經(jīng) 濟(jì)有效，現(xiàn)階段治療重點主要是

11、針對門脈高壓及食道靜脈曲張出血。目前消化道出血原因、 部位不清， 不排除為消化性潰瘍、 門脈高壓性胃病可能， 需完善食道吞鋇造影了解食道靜脈 曲張情況、電子胃鏡了解出血部位及病因。另肝硬化患者行脾切除術(shù)后可出現(xiàn)門靜脈血栓， 嚴(yán)重的甚至可導(dǎo)致門靜脈主干完全閉塞而形成門靜脈海綿樣變（），可行高排或了解肝內(nèi)外門靜脈結(jié)果及門靜脈有否血栓。 消化道出血以藥物治療為主， 抑酸、垂體后葉素、 生長抑素 等；明確有靜脈曲張， 行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎術(shù)， 預(yù)防曲張靜脈破裂出血； 如出血量大， 內(nèi)科治療無效，可行介入治療（改良腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)）或手術(shù)治療，頸內(nèi)靜脈、門靜脈門體 分流術(shù)，聯(lián)合分流加斷流術(shù)或肝移植術(shù)。

12、 龔煜主治醫(yī)師：（）肝功能分級:項目I級級級血膽紅素< 1. 21.22.0> 4.0血白蛋白> 3.5g2.63.4g< 2.5g凝血酶原時間1 3'4 6'> 6'< 404080> 80腹水無少量:大量肝性腦病無無有患者入院時為6分，目前為8分，肝功能損害不嚴(yán)重，提示門脈壓力升高不明顯，但已反復(fù)出現(xiàn)消化道出血，癥狀與輔查不平行，需考慮有無其他因素引起門脈高壓，如脾切除術(shù)后引起門靜脈海綿樣變（）、膽囊炎引起的反復(fù)腹腔感染。另患者雖然存在食管胃底靜脈曲張， 但不能確定有無破裂出血，不能排除有無消化道潰瘍、急性胃粘膜病變、門脈高

13、壓性胃病等 引起出血，指示需完善胃鏡檢查，進(jìn)一步明確出血原因，以決定后續(xù)治療方案，及評估預(yù)后。 消化科主任醫(yī)師：診斷肝硬化須從以下幾個角度分析，首先要確定是否是肝硬化，再明確肝硬化病因， 了解分期及肝功能分級，是否存在并發(fā)癥，制定治療方案，從以上幾個方面著手。1、患者面部、胸部可見蜘蛛痣，提示雌激素增多，白蛋白減少，提示肝臟合成功能受損，結(jié)合結(jié)果， 診斷為肝硬化明確。2、病因方面同意高欣醫(yī)生的分析，可以排除病毒性肝炎、 酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、膽汁淤積、肝靜脈回流受阻、藥物或毒物，自身免疫性肝病不能排除， 隱源性肝硬化只有排除其他原因引起基礎(chǔ)上方可診斷。3、結(jié)合患者有肝功能減退（蜘蛛痣

14、雌激素滅活減弱、白蛋白減少）、門脈高壓（側(cè)支循環(huán)的建立和開放），診斷為肝硬化（肝 功能失代償期）明確，但患者轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素尚正常，提示肝功能受損不嚴(yán)重，目前肝硬化 處于靜止期。目前患者為 8分，肝功能分級為B級，1-2年存活率為60-80%。4、并發(fā)癥：食 管胃底靜脈曲張破裂出血，最為常見，突然嘔血或黑便，出血性休克，誘發(fā)肝性腦??；感 染，自發(fā)性腹膜炎及其他系統(tǒng)感染；肝性腦病，出現(xiàn)性格行為異常，意識障礙、昏迷； 電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；原發(fā)性肝細(xì)胞癌；肝腎綜合征（）；肝肺綜合征（）：門靜脈血栓形成。目前患者存在消化道出血，提示食管胃底靜脈曲張， 但不直接證據(jù)提示為曲張靜脈破裂出血。在我國常見的上消

15、化道出血尚有消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、門脈高壓性胃病，必須做胃鏡檢查明確出血部位及出血原因。結(jié)合患者無明顯腹水及其他感染征象，無腎功能等損害征象，不考慮并發(fā)有感染、。門靜脈血栓形成患者多有明顯的腹痛、腹水表現(xiàn)，可見有門靜脈栓子，故不支持有并發(fā)門靜脈血栓形成。5、治療以藥物治療為主，予抑酸、止血、降門脈壓、護(hù)肝處理，防止再次出血；另因患者存在食管胃底靜脈曲張，需行胃鏡檢 查，了解靜脈曲張程度， 必要時行曲張靜脈套扎術(shù)以防止出血。綜上所述，患者診斷為肝硬化（失代償期）明確，病因不清，消化道出血原因不明，結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)因素，仍必須完善胃 鏡檢查，有條件時再行自身免疫性肝病抗體、遺傳代謝性等方面的檢查

16、。大內(nèi)科主任醫(yī)師：患者自訴發(fā)病前2年曾行體檢，未提示明顯異常，2年后發(fā)現(xiàn)肝硬化， 提示無明顯的肝功 能是受損病史且肝硬化進(jìn)展快，結(jié)合以上醫(yī)師分析，目前病因不明確，需進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，以協(xié)助來哦接病因，但目前首要解決的是出血問題，故需把重點放在止血及預(yù)防再次出血方面，主張再次與患者及家屬溝通，重申胃鏡檢查的必要性，盡可能行胃鏡檢查，以了解 出血原因及食管胃底靜脈曲張情況，評估再次出血風(fēng)險及繼續(xù)治療方案。主任醫(yī)師：同意以上醫(yī)生觀點，病因不清，需完善的檢查較多，費(fèi)用高，且我院設(shè)備有效，目前首 先治療出血。 近期止血處理有藥物止血及內(nèi)鏡下治療， 遠(yuǎn)期有介入治療及手術(shù)治療， 同意李 健主任意見，以藥物治療為主，必要時行內(nèi)鏡下治療。主任醫(yī)師：在我國肝硬化以病毒性肝炎為主， 雖然病毒性肝炎血清標(biāo)志物均陰性， 仍不仍完全排除 病毒性肝炎， 可能存在血清陰性型病毒性肝炎。 患者存在消化道出血， 但血紅蛋白下降速度 緩慢， 提示出血量不大， 而食管胃底靜脈曲張破裂出血時出血兇猛， 故考慮為消化性潰瘍并 出血可能性大， 必須行胃鏡檢查以協(xié)助診斷。 考慮到患者經(jīng)濟(jì)較困難， 以解決主要矛盾為主， 即止血及預(yù)防再次出血。另外患者心肺查體無明顯異常，暫無心肺需處理疾患。主任醫(yī)師 :診療復(fù)雜病人、 病例時積