級醫(yī)院評審資料準(zhǔn)備要求

1、二級醫(yī)院評審資料準(zhǔn)備要求 一 各 種資料 盒的要求 (資 料盒的制 作) 一、文件盒側(cè)面標(biāo)簽、盒面標(biāo)簽 為做好二級醫(yī)院評審工作，統(tǒng)一全院各科室資料盒的格式 對資料盒標(biāo)簽、目錄、文件封面要求如下：1、側(cè)面標(biāo)簽(全院統(tǒng)一為寬X長)標(biāo)簽填寫說明：(1) 目錄標(biāo)題：填寫一級目錄標(biāo)題，如 M傾寫“醫(yī)院管理” M2填寫“醫(yī)療質(zhì)量管理”。M1醫(yī)院管理M2醫(yī)療質(zhì)量管理M3醫(yī)療安全M4醫(yī)療服務(wù)M5教學(xué)、科研管理與水平M6臨床科室管理與技術(shù)水平M7醫(yī)技科室管理與技術(shù)水平M8醫(yī)院績效( 2) 三級目 錄代碼： 第三級目錄數(shù)字用小括號；如多個三級目錄資料裝在同一 文件盒，代碼標(biāo)示如：M1-6-(45);如一個三級目錄

2、資料需裝 多個資料盒，在三級目錄后加圓圈數(shù)字以區(qū)分，如： M1-7-(4) 。如一個資料盒可裝下整個二級目錄資料，則只寫二級目錄，如： M1-2。( 3)資料盒名稱：根據(jù)資料盒資料內(nèi)容，編寫資料盒名稱。( 4)科室名稱：填寫整理資料科室名稱。2、 盒面標(biāo)簽(全院統(tǒng)一為寬 12cmX長8cm),貼在文件盒 面正中央。盒面小標(biāo)簽簡單填寫：一級目錄標(biāo)題、三級目錄代 碼、資料盒名稱、科室名稱。文件盒目錄用大小寬13cm長20cm的紙打印目錄，以黑體三號字列出 該文件盒名稱，格式為“三級目錄代碼” +“資料的名稱”，然后用四號宋體分別用序號列出具體文件內(nèi)容，例：資料盒的制作目錄文件夾封面1、資料盒內(nèi)的文

3、件夾需配封面，用A4紙打印，封面格式說明： 題目二號黑體為“儀隴德慶醫(yī)院” + “一級目錄內(nèi)容名稱” + “資料”。 小標(biāo)題三號黑體為“二級目錄內(nèi)容名稱”。 項目：為“三級目錄內(nèi)容名稱” 文件名稱：為“文件內(nèi)容名稱”。 目錄編號：該文件在該資料盒目錄中的序號。 科別：為資料整理的科室名稱。 年度：為資料所在年度。資料盒的制作例如：儀隴德慶醫(yī)院醫(yī)院管理資料人力資源項 目醫(yī)師定期考核文件名稱：醫(yī)師定期考核第一周期文件資料目錄編號： M1 2 ( 6)科 別：人事科年 度：2014-2015年資料盒的制作資料盒的制作文件夾封面例子醫(yī)院管理資料人力資源項 目醫(yī)師定期考核文件名稱：醫(yī)師定期考核第一周期文

4、件資料目錄編號：1科 別：醫(yī)務(wù)辦年 度：2014-2015 年二、各種臺帳的要求綜合臺賬：1、院周會記錄本2、科務(wù)會記錄本3、科主任會及其他會議記錄本4、科室獎懲方案、獎金分配方案、科室考核記錄和獎懲記錄本5、科室排班表登記本6、科室質(zhì)量管理（QC小組活動記錄本7、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全學(xué)習(xí)記錄本&不良事件（糾紛、缺陷）登記、分析記錄本9、新技術(shù)項目申報、準(zhǔn)入應(yīng)用管理記錄本10、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政治學(xué)習(xí)登記本11、意見本（含投訴處理12、科室質(zhì)量自查登記本13、科室人員培訓(xùn)記錄本14、論文科研新項目登記錄本15、值班交接班記錄本16、醫(yī)療安全學(xué)習(xí)記錄本17、科主任手冊18、設(shè)備管理、維修、質(zhì)控、

5、使用記錄本19、醫(yī)院安全保衛(wèi)記錄本20、醫(yī)院消防安全記錄本21、健康教育宣傳記錄本22、院長查房記錄本 各種臺帳的要求 臨床、醫(yī)技臺賬：1、會診登記本2、三基培訓(xùn)考核記錄本3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本4、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本5、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄本6、院感活動記錄本7、傳染病登記本8、科室危急值報告登記本 各種臺帳的要求9、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄本10、輸血信息記錄本11、設(shè)備管理、維修、質(zhì)控記錄本12、繼續(xù)教育登記本13. 上級醫(yī)師查房記錄本14. 單病種質(zhì)控記錄本15. 重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄本16. 每月組織本科人員學(xué)習(xí)院內(nèi)感染相關(guān)知識記錄本（有講義， 課件，考試表，成績） 各種臺

6、帳的要求臨床臺賬：1、抗菌藥物使用、分析記錄本2、疑難、危重、死亡病例討論記錄本3、臨床路徑工作記錄本4、科室雙向轉(zhuǎn)診登記本5、死亡病例討論記錄本6、醫(yī)療缺陷（差錯、事故、糾紛）登記本7、出院病人病歷討論記錄本8、出院病人隨訪登記本9、術(shù)前討論記錄本10、非計劃再次手術(shù)記錄本11、住院超過 30日記錄本12、出院 3周 1月（非預(yù)期）再住院記錄本13、2448小時非預(yù)期重返登記本 各種臺帳的要求醫(yī)技臺賬：1、不合格標(biāo)本信息記錄本2、標(biāo)本簽收記錄本3、報告單發(fā)放記錄本4、標(biāo)本保存、處理記錄本5、消毒記錄本6、醫(yī)療廢物處置記錄本 等級醫(yī)院評審的目的和意義 手麻科臺賬：1、手術(shù)信息記錄本2、術(shù)后隨訪

7、記錄本3、手術(shù)室環(huán)境，物表，醫(yī)護(hù)人員手，消毒液，腔鏡，空氣質(zhì)量 監(jiān)測記錄本4、消毒記錄本5、醫(yī)療廢物處置記錄本6. 手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查登記本檢驗科：1、輸血信息記錄本2、血液制品簽收記錄本3. 輸血管理委員會記錄本藥劑科：1、處方點評記錄本2、藥物安全性監(jiān)測記錄本3、應(yīng)對突發(fā)事件的物資儲備登記本4、固定資產(chǎn)帳、卡及物資登記本5、中西藥和醫(yī)療耗材價格目錄本6、藥事質(zhì)量管理委員會工作會議記錄及簽到本7、臨床藥學(xué)人員名單技技術(shù)檔案登記本8、藥房關(guān)于藥庫通風(fēng)，除濕，陰涼和必要的安全措施登記本9、藥品采購制度、入庫、驗收記錄本10、中西藥品目錄、名稱、規(guī)格、劑型及藥品采購價、藥品零 售價登記本11、藥

8、品報損記錄本12、進(jìn)口藥品登記本13、處方調(diào)配差錯登記本14、不合格處方登記本15、藥訊記錄本16、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告記錄本17、抗菌藥物檢查、書面分析、評價記錄本18、特殊藥品管理記錄本19、危險品安全管理記錄本20、三基訓(xùn)練登記本21、繼續(xù)教育登記本22、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本放射科：1、放射防護(hù)培訓(xùn)記錄本總務(wù)后勤1、車輛管理、維修、使用記錄本2、后勤收入、支出記錄本3、辦公物品管理記錄本 5、倉庫物資采購及驗收記錄本 6、環(huán)境衛(wèi)生檢查記錄本7、電力安全、維修記錄本8、氧氣及氧氣瓶安全、管理、使用記錄本 護(hù)理臺帳：1、護(hù)理工作會議記錄本2、護(hù)理查房記錄本3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本4、物品登記本5、藥品登

9、記本6、護(hù)理差錯、缺陷（事故）記錄本7、輸液（血）反應(yīng)登記本8、護(hù)理質(zhì)量考核手冊9、疑難（死亡）病例討論記錄本11、護(hù)理醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量缺陷記錄本10、手術(shù)患者接送記錄本12、工休座談會記錄本13、消毒隔離記錄本14、醫(yī)療廢物處置記錄本15、住院病人出入院登記本16、院感活動記錄本17. 護(hù)理人員分層培訓(xùn)登記本18. 發(fā)放藥品登記本19. 查對登記本20. 技術(shù)操作登記本21. 好人好事登記本22. 三基訓(xùn)練登記本23. 繼續(xù)教育登記本24. 跌倒，壓瘡登記本25. 隨科主任查房記錄本26. 急救藥品登記本27. 各類儀器檢查維修登記本28. 護(hù)理質(zhì)量檢查，自查登記本29. 護(hù)理質(zhì)量檢查扣分登記

10、本30. 護(hù)理論文，科研，新項目登記本31. 護(hù)理人員花名冊32. 科室固定資產(chǎn)檢查登記本33. 院周會記錄本34. 科務(wù)會登記本35. 護(hù)理部會議記錄本36. 大事記記錄本37. 護(hù)理健康教育登記本38. 護(hù)理安全檢查登記本39. 手術(shù)訪視登記本40. 產(chǎn)房檢查登記本41. 供應(yīng)室檢查登記本42. 治療室，換藥室檢查登記本43. 護(hù)理人員績效考核發(fā)放登記本 門診臺賬：1、院感活動記錄本2、消毒記錄本3、醫(yī)療廢物處置記錄本4、門診患者信息登記本5、門診預(yù)約記錄本6、會診登記本7、三基培訓(xùn)考核記錄本8、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本9、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本10、科室人員一類技術(shù)考核、審批記錄本11、院感活動記錄本12、傳染病登記本13、科室危急值報告登記本14、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄本15、進(jìn)修人員登記本16、繼續(xù)教育登記本17. 手術(shù)器械清洗質(zhì)量自查記錄本 財務(wù)科臺賬：