住院醫(yī)生工作站使用手冊30

1、電子病歷系統(tǒng) 用戶使用手冊 版權歸北京市安博維科技發(fā)展有限公司所有電 子 病 歷 系 統(tǒng)用戶使用手冊（V3.0）北京安博維科技發(fā)展有限公司版權所有 不得復制目錄約定3名詞術語3一、系統(tǒng)簡介3二、登陸系統(tǒng)3三、登陸住院醫(yī)生工作站43.1菜單介紹53.2查找患者5四、書寫病歷64.1 工具欄64.2 模板選擇104.3 寫病歷12約定【】：用【】引起來的內容是相關按鈕或者是比較重要的文字。 名詞術語使用到的術語名稱解釋拼音碼（拼音字頭）一個詞組中每個漢字的第一個字母的組合。一、系統(tǒng)簡介本系統(tǒng)是基于國產操作平臺下開發(fā)的醫(yī)療信息系統(tǒng)，適用于目前中國國情。本系統(tǒng)的一個最大的亮點就是引入了安博維公司自主開

2、發(fā)的【電子病歷編輯器】，應用面向醫(yī)療的語義識別技術及面向醫(yī)療的知識庫歸集和應用技術，使病歷的編輯走上了電子化的道路，使以往全憑醫(yī)生經驗決定病歷質量，以及病歷書寫中用詞不統(tǒng)一，不規(guī)范，病歷的查詢、統(tǒng)計不方便甚至無法進行查詢、統(tǒng)計等情況得到了極大的改善，使得病歷的編輯真正的做到了電子化、規(guī)范化。系統(tǒng)包括【患者管理】和【病歷編輯】兩個部分，由【患者管理】模塊確定一個病人后進入【病歷編輯】模塊書寫該患者的病歷。二、登陸系統(tǒng)雙擊桌面電子病歷快捷方式，彈出如圖2.1所示登陸界面，輸入醫(yī)生工號、密碼點擊【登陸】按鈕進入電子病歷系統(tǒng)，界面如圖2.2所示。登陸問題提示：1、正確錄入工號和密碼后系統(tǒng)提示：連接服務

3、器端失敗，請檢查本機網絡是否已連接，或者服務器端未正常提供登陸服務，請聯系管理員。2、正確錄入工號和密碼后系統(tǒng)提示：該工號已登陸，此時表明其他人已使用您的工號密碼登陸系統(tǒng)，有權限修改您的病歷不留下痕跡，請妥善保管密碼。您將無法登陸系統(tǒng)，請聯系管理員。錄入密碼錄入工號（圖2.1）電子病歷登陸界面圖2.2電子病歷主界面三、登陸住院醫(yī)生工作站雙擊圖標進入住院醫(yī)生工作站選擇患者界面，如（圖3.1）所示。包括查詢、添加、刪除三項功能，界面如（圖3.1）所示。菜單欄查詢結果顯示區(qū)查詢條件輸入區(qū)（圖3.1） 選擇患者界面3.1菜單介紹 (圖 3.2)業(yè)務菜單 (圖3.3)工具菜單左上角的菜單欄上有【業(yè)務】、

4、【工具】、【幫助】三個菜單，其中，【業(yè)務】中有“病歷編寫”功能；使用方法：在選擇患者界面（圖3.1）選擇某個病人后，再點擊“業(yè)務”中的“病歷編寫”直接進入該病人的病歷書寫界面，如（圖4.1）所示?！竟ぞ摺恐杏小百|控”、“常用語”、“醫(yī)療文獻”、“修改EMR密碼”四個功能，下面是對這四個功能的一個簡單描述。1質控：質控包括兩方面，一是質控提示設置，如（圖3.4），二是質控校驗，如（圖3.5）；質控提示設置是將左邊已有的質控選項通過“”選到右邊的個人選項中去，然后再用選中的質控條件通過質控校驗來查看某個病人的病歷完成情況。 （圖3.4）質控提示設置 （圖3.5）質控校驗2常用語 剪貼板 ：使用【剪

5、貼板】可以極大的提高用戶的輸入速度。如下圖（圖3.6）所示，是剪貼板的操作界面，此剪貼板是為了減少用戶的輸入量制作的，支持常規(guī)的文本剪貼、粘貼操作使用方法如下：（圖3.6）1 .點擊左上角粗休的“剪”字按鈕調出剪貼板。2.用鼠標選擇所需要的內容，點擊剪貼板里面的按鈕，系統(tǒng)會把您選擇的所有內容粘貼在剪貼板里面。3.選中剪貼板中的內容單擊鼠標右鍵，輸入名稱，點確定就設置為常用語了。常用語是通過點擊左上角粗休的“?！弊终{出來。如下圖（圖3.7）所示。 （圖3.7）3醫(yī)療文獻：醫(yī)療文獻是方便醫(yī)生寫病歷時查看某個疾病的一些參考文獻，如（圖3.7）所示；使用方法：通過點擊左上角的“”彈出填寫“文獻名稱”和

6、“鏈接文件”路徑的窗口，填寫完后點“確定”，這時就能打開你所鏈接的參考文獻。（注：只能鏈接本地的數據） （圖3.7）醫(yī)療文獻4修改EMR密碼：修改登陸用戶的登陸密碼（圖3.8）修改EMR密碼3.2查找患者查找患者的方式分為【精確查詢】和【模糊查詢】兩種：1、精確查詢：是以【病案號】或【床位號】為查詢條件，可以直接查詢出患者的信息。2、模糊查詢：即【綜合信息】查詢，是以【就診科室】、【主治醫(yī)生】、【病歷書寫者】、【患者姓名】四個查詢條件，供用戶任意搭配選擇，互相組合，查詢符合條件的病員。以上兩種查詢，只能任選其中的一種，患者的在院狀態(tài)【在院】、【不在院】以及【包含轉科】，能夠分別與以上兩種查詢方

7、式搭配使用。最后系統(tǒng)會把符合條件的患者顯示在【查詢結果顯示區(qū)】供用戶操作。查找患者的操作步驟如下：1、在【查詢條件輸入區(qū)】，用戶可選擇輸入【就診科室】【病歷書寫者】【在院】等查詢條件。2、點擊按鈕，系統(tǒng)會根據此查詢條件返回符合條件的患者，顯示在【查詢結果顯示區(qū)】。四、書寫病歷在【查詢結果顯示區(qū)】中使用鼠標左鍵選中需要書寫病歷的患者，雙擊該患者或選擇（圖3.2）業(yè)務中的“病歷編寫”功能進入病歷書寫界面，如（圖4.1）所示。模板選擇區(qū)病歷書寫區(qū)工具欄病歷結構顯示區(qū)（圖4.1）病歷書寫界面4.1 工具欄功能：返回如（圖2.2）所示【電子病歷主界面】。功能：返回如（圖3.1）所示【選擇患者界面】。工具

8、條按照從左至右的次序介紹：【清空】：清空當前【病歷書寫區(qū)】中的所有內容?！揪庉嫛浚壕庉嫴v?！颈４妗浚罕４妗静v書寫區(qū)】中的內容到系統(tǒng)中?！舅⑿隆浚核⑿虏v模板中的元素，可將模板中引用型元素的內容載入到模板中?！疽眯ｒ灐浚横槍σ眯驮囟O立的的功能，當不確定模板中“引用型元素”所引用的數據是否發(fā)生變化時，點擊該圖標系統(tǒng)會給出相應提示。【痕跡校驗】：將修改病歷留下的痕跡進行對比?！敬蛴　浚捍蛴〔v【續(xù)打】：當打印病歷特殊部分如病程記錄時，首次病程已打印，新病程需與首次病程打印到同一頁。使用方法：光標停在需要打印部分的上一行，點擊【續(xù)打】可看到不需打印的部分已變成空白?！敬蛴≡O置】：對打印進行

9、相關設置?！緩椭啤俊炯羟小俊菊迟N】：實現病歷內容的復制、粘貼和剪切，復制或剪切含有元素的內容，粘貼后元素會變?yōu)槲谋臼ゲ樵儍r值。若想引用其它病歷中的內容并保留其元素屬性需使用【查找】：在病歷中查找所需內容?！境蜂N編輯】【重復編輯】：撤銷或重復上一步的操作?！静迦雸D片】：將圖片插入到病歷中?！静迦敕枴浚壕庉嫴v時，根據需要插入特殊符號?！据o助工具】：點擊【輔助工具】彈出如（圖4.2）所示，插入復合元素或基本元素到模板中，操作步驟選中該元素鼠標右鍵選擇“添加實例”。該功能主要針對模板中制作的隱藏型段落?！疽闷渌v】：點擊【引用其它病歷】彈出如（圖4.4）所示，查詢到所需的病歷，在編輯的病歷中

10、插入其它病歷?！緦С觥浚喊颜诰庉嫷哪０鍖С鰹閭€人模板?！境溄印浚哼x中病歷中的一段文本，點擊【超鏈接】功能彈出如（圖4.5）所示界面，選擇需鏈接的網頁即可?！踞t(yī)學工具箱】：醫(yī)學工具箱中包括常見的“診斷名稱”、“計算公式或表單”、“圖表工具”三個方面，使用方法：在病歷模板需要插入的地方選擇【醫(yī)學工具箱】彈出如（圖4.6）所示界面，根據需要，選中相關的內容插入即可?！境Ｓ谜Z】：醫(yī)生常用的一些短句或其它內容。【更多選項】：（如圖4.3）主要是病歷排版時需要用到，以下是針對【更多選項】中各個功能的簡單介紹：【左對齊】、【中心對齊】、【右對齊】、【左右對齊】：對編輯框里的內容進行對齊調整?！卷椖烤幪枴?/p>

11、：把所需作編號的內容作上如1.、2.、3.等的編號?！卷椖糠枴浚喊阉枳鞣柕膬热荽蛏戏枴敬煮w】、【斜體】：調整字體。【下劃線】、【刪除線】：對文本或元素進行標記?！旧蠘恕?、【下標】：用于作上下角標?！揪庉嬳撁肌俊揪庉嬳撃_】：編輯病歷的頁眉頁腳?！締伪缎芯唷?、【1.5倍行距】、【n倍行距】：調整行間距【醫(yī)療文獻搜索】：在本地搜索相關的參考文獻?！緞h除超鏈接】：刪除超鏈接狀態(tài)。 圖4.2 圖4.3圖4.4圖4.5圖4.64.2 模板選擇書寫病歷的第一步是增加模板，大夫應根據書寫格式和患者就診科室決定模板的選擇。 系統(tǒng)可根據醫(yī)院實際業(yè)務自定義病歷的結構，如（圖4.1）所示將病歷分為：入院記錄、

12、病程記錄、檢查記錄、檢驗記錄、手術記錄、出院記錄、護理記錄、體征單8個部分。病歷結構中的各個部分，增加模板方式稍有不同，具體如下：1、 入院病歷、出院病歷：選中【病歷結構顯示區(qū)】中的入院記錄，直接在【模板選擇區(qū)】選擇模板即可。出院病歷與此相同2、 病程記錄：選中【病歷結構顯示區(qū)】中的病程記錄，右鍵“增加病程”，如（圖4.7）所示，彈出新增病程對話框，如（圖4.8）選擇需新建的病程的標題時間格式、病程類型，并填寫病程標題，點擊“完成”增加病程，在【模板選擇區(qū)】選擇相應模板。保存一次病程后，重復以上步驟增加新的病程。3、 檢查記錄、檢驗記錄、手術記錄：選中【病歷結構顯示區(qū)】中的手術記錄，鼠標右鍵增

13、加，彈出如（圖4.9）所示界面，錄入手術名稱或點擊（下拉選項）選擇相應的名稱后點擊【確定】，在【病歷結構顯示區(qū)】顯示出該手術的結構如（圖4.10）所示，選中術前討論，在【模板選擇區(qū)】選擇相應模板。檢查記錄與檢驗記錄與手術相同。4、 化療記錄、其它單據：右鍵增加，彈出如（圖：4.11）所示，填寫化療記錄名稱后點“確定”，然后再在模板列表中選擇相應的模板，其它單據的增加方式和化療記錄相同。5、 出院記錄：在模板列表處選擇相應的模板。6、 護理記錄：無需增加，內容由護士工作站引入。7、 轉科、出院：在（圖4.12）中的標紅處選擇轉科或出院 如果病人轉科，選中【轉科】頁，然后選擇接收的目標科室，最后點

14、擊【轉科】按鈕。 如果病人出院，選中【出院】頁，然后選擇出院日期，最后點擊【確定】按鈕。 注：辦理出院后病人的住院信息不能做任何修改，如果病人出院后要修改病人的住院信息，可以在待診病人列表中右鍵點擊選中該病人，然后左鍵點擊出院招回，就可以修改病人的住院信息了；注意事項：1. 病人轉科后，不能再修改病人的病歷信息，針對這個病人，只能增加新的病程記錄。2. 病人出院后，不能再修改病人的病歷病程等信息，如果需要修改，在允許的時間范圍內可以進行病人召回，召回后，有權限的人可以修改病歷病程等內容。3. 除非特殊授權，否則醫(yī)生只能修改和刪除本人的病歷和病程記錄。8、 選擇模板操作步驟：在【模板選擇區(qū)】鼠標

15、左鍵雙擊需要的模板，系統(tǒng)將模板載入【病歷書寫區(qū)】中。 （圖4.7）右鍵增加病程 （圖4.8） 選擇病程類型 （圖4.9）填寫手術名稱界面 （圖4.10）手術記錄結構 （圖4.11）填寫化療記錄名稱界面 （圖4.12）轉科、出院界面4.3 寫病歷電子病歷的核心內容就是書寫病歷，本公司采用的是全結構化的電子病歷模板。在圖4.1所顯示的界面中可以看到，存在許多 包含的文字，如姓名，以大括號括起來的被稱為元素，這些元素是后期科研查詢中的關鍵字，是具有統(tǒng)計意義的字眼。全結構化的病歷模板使得病歷格式和書寫的語句得到了極大的規(guī)范，更重要的是使得科研查詢變的更容易了。元素都由大括號括起來，但元素實際上分為幾個不同的類型，包括文本型、數值型、選擇型、字典型、引用型 。1、文本型元素：如姓名、單位，選中此類型的元素直接錄入文本內容即可。2、數值型元素：如數值歲、數值年，選中此類型元素直接錄入數值內容即可，這時系統(tǒng)將屏蔽所有的字符鍵，以減少輸入錯誤的可能性。3、選擇型元素：如婚姻狀況、伴隨與否、時間單位，選中此類型元素會彈出下拉選擇框，使用鼠標左鍵進行選擇或鍵盤錄入拼音字頭進行檢索或直接錄入數字選擇。如選中時間單位會彈出如圖4.3所示界面，此時需要錄入“小時”，我們可以通過上面介紹的三種方式來選擇，a直接用鼠標點選“小時”