腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理

1、消化腫瘤雜志(電子版2011年9月第3卷第3期J Dig Oncol (Electronic Version ,September 2011,Vol 3,No.3作者單位:075000張家口,河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院胃腸腫瘤外科(李曙光;浙江省人民醫(yī)院胃腸外科(邵欽樹(shù)腹腔鏡胃癌根治術(shù)自1994年Kitano 等1首次報(bào)道以來(lái),由于其以根治為前提又具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),故在全世界得到迅速開(kāi)展。大量研究證實(shí),腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療早期胃癌具有與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)慕诤瓦h(yuǎn)期療效2-6。在胃癌高發(fā)的日本,胃癌研究一直處于世界領(lǐng)先地位,其胃癌聯(lián)合會(huì)2004年頒布的胃癌處理規(guī)約第2版推薦腹腔鏡胃癌根治術(shù)可作為早期

2、胃癌的術(shù)式選擇之一7。隨著腹腔鏡胃癌手術(shù)技術(shù)的發(fā)展與成熟,其臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大,目前已由早期胃癌的治療擴(kuò)展到較早的進(jìn)展期胃癌,淋巴結(jié)清掃也由原來(lái)的D 1清掃逐步擴(kuò)展至D 2清掃。然而,進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證仍存在爭(zhēng)議,目前已經(jīng)被認(rèn)可的是用于腫瘤浸潤(rùn)深度在T 2以?xún)?nèi)的胃癌患者,對(duì)于侵犯漿膜但范圍較小的進(jìn)展期胃癌只作為臨床探索性研究8,9。與開(kāi)腹手術(shù)一樣,腹腔鏡胃癌根治術(shù)也必須嚴(yán)格遵循“安全性和根治性第一”的原則。如何保證腹腔鏡胃癌根治術(shù)達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)同樣的根治效果,防治手術(shù)并發(fā)癥,是國(guó)內(nèi)外學(xué)者們關(guān)注的焦點(diǎn),更是推動(dòng)腹腔鏡胃腫瘤手術(shù)進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵。本文在分析腹腔鏡胃癌根治術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥及其影

3、響因素的基礎(chǔ)上,探討其防治措施。一、腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的手術(shù)方式按腹腔鏡應(yīng)用技術(shù),腹腔鏡胃癌根治術(shù)有三種手術(shù)方式:腹腔鏡輔助胃切除術(shù)(laparoscopy-assistedgastrectomy ,LAG :胃的游離及淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成,胃的切除或吻合通過(guò)腹壁小切口輔助下完成,是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式;全腹腔鏡下胃切除術(shù)(totallylaparoscopic gastrectomy ,TLG :胃的切除與吻合均在腹腔鏡下完成,技術(shù)要求較高,手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng);手輔助腹腔鏡胃切除術(shù)(hand-assisted laparoscopic gastrectomyHALG :在腹腔鏡手術(shù)操作過(guò)

4、程中,通過(guò)腹壁小切口將手伸入腹腔進(jìn)行輔助操作完成手術(shù)。按手術(shù)切除范圍,腹腔鏡胃癌根治術(shù)有3種術(shù)式:腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)(laparoscopy-assisted distal gastrectomy ,LADG ;腹腔鏡近端胃大部切除術(shù)(laparoscopy-assisted proximalgastrectomy ,LAPG ;腹腔鏡全胃切除術(shù)(laparoscopy-assisted total gastrectomy ,LATG 。根據(jù)淋巴結(jié)清掃范圍腹腔鏡胃癌根治術(shù)又可分為:腹腔鏡胃癌D 1淋巴結(jié)清掃術(shù):清掃第1站淋巴結(jié);腹腔鏡胃癌D 1+式或D 1+淋巴結(jié)清掃術(shù),分別清除第1站及7

5、組或第7、8a 、9組淋巴結(jié);腹腔鏡胃癌D 2根治術(shù):清除胃周第2站淋巴結(jié)8。二、腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥及其影響因素腹腔鏡胃癌根治術(shù)的并發(fā)癥大致包括兩類(lèi)8:腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥:主要是穿刺并發(fā)癥、氣腹并發(fā)癥以及能量器械相關(guān)并發(fā)癥,這屬于腹腔鏡手術(shù)的共同問(wèn)題,以往文獻(xiàn)報(bào)道很多,本文不作闡述。腹腔鏡胃癌手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥:主要有術(shù)后腹腔內(nèi)血,吻合口漏,十二指腸殘端瘺,輸入、輸出襻排空梗阻,腸粘連、腸梗阻,創(chuàng)傷性胰腺炎,胰瘺,膈下積液,術(shù)后內(nèi)疝,術(shù)后傾倒綜合征,穿刺孔和輔助切口的腫瘤種植轉(zhuǎn)移等。眾多的研究表明10,11,腹腔鏡胃癌根治術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)死亡率可達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相似水平。Husch

6、er 等報(bào)12道,腹腔鏡胃癌根治術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率分別為26.7%和3.3%,與開(kāi)腹手術(shù)組27.6%和6.7%相當(dāng)。日本內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)調(diào)查結(jié)果顯示,腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率為12%,而開(kāi)腹手術(shù)組為10.2%14.4%。Orsenigo 等13對(duì)20022008年間109例腹腔鏡胃癌根治術(shù)與269例開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行比較,結(jié)果顯示術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為26%和19.3%。余佩武14報(bào)道726例腹腔鏡胃癌根治術(shù)中29例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,發(fā)生率為4.0%,其中十二指腸殘端瘺6例、腹腔內(nèi)出血4例、切口感染4例、吻合口漏2例、吻合口梗阻2例、腹腔內(nèi)感染2例、胃癱3例、急性胰腺炎2例、內(nèi)疝2例、淋巴漏1例

7、、附睪炎1例。Park 等15報(bào)道300例胃癌患者行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù),術(shù)后并發(fā)癥61例(20.3%,其中術(shù)后切口感染21例(7%,腹腔膿腫3例(1%,腹腔出血12例(4%,吻合口狹窄13例(4.3%,吻合口瘺3例(1.3%,急性胰腺炎2例(0.7%,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥4例(1.3%,腎臟并發(fā)癥4例(1.3%,心血管并發(fā)癥2例(0.7%。腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)方式、手術(shù)根治度、手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)時(shí)間、患者的全身情況等密切相關(guān)16,17。Ryu 等18報(bào)道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和淋巴結(jié)清掃范圍是影響腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kim 19等發(fā)現(xiàn)術(shù)前有合并癥、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足、采用Bi

8、llroth 吻合的患者術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥。Tokunaga 20證實(shí),經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的腹腔鏡胃癌手術(shù)醫(yī)師能夠顯著地提高手術(shù)質(zhì)量,降低并發(fā)癥的發(fā)生?？梢?jiàn),腹腔鏡胃癌根治術(shù)應(yīng)該在有條件的大醫(yī)院來(lái)開(kāi)展,手術(shù)者應(yīng)經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn),從簡(jiǎn)單到復(fù)雜手術(shù),循序漸進(jìn),從早期胃癌到進(jìn)展期胃癌,從遠(yuǎn)端胃癌到胃體、近端胃癌來(lái)逐步進(jìn)行。由于腹腔鏡胃癌D 2根治術(shù)操作難度較大,醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng),因此有必要建立腹腔鏡操作規(guī)范及專(zhuān)業(yè)的腹腔鏡胃癌手術(shù)培訓(xùn)基地21。·專(zhuān)家論壇·腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理李曙光邵欽樹(shù)138消化腫瘤雜志(電子版2011年9月第3卷第3期J Dig Oncol(Electr

9、onic Version,September2011,Vol3,No.3三、腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理1.術(shù)后腹腔出血:是腹腔鏡胃癌手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,多發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi),也是導(dǎo)致患者術(shù)后再次手術(shù)的重要原因。2010年韓國(guó)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究結(jié)果顯示22,179例患者行腹腔鏡輔助根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù),術(shù)后腹腔內(nèi)出血3例,發(fā)生率為1.67%。術(shù)后腹腔出血常見(jiàn)原因?yàn)樾g(shù)中止血不可靠,術(shù)后鈦夾脫落。此外,術(shù)后并發(fā)胰瘺、十二指腸殘端瘺、吻合口瘺也可造成消化液腐蝕血管引起腹腔出血。因此,術(shù)中仔細(xì)操作、嚴(yán)格止血、關(guān)腹前仔細(xì)檢查是預(yù)防術(shù)后腹腔出血的重要措施。術(shù)后腹腔出血經(jīng)保守治療,多數(shù)可穩(wěn)定而避

10、免二次手術(shù),但對(duì)于不能控制的嚴(yán)重出血,應(yīng)及時(shí)再手術(shù)止血。此外,通過(guò)介入栓塞出血?jiǎng)用}的方法,也是有效的止血措施。2.十二指腸殘端瘺:是腹腔鏡胃癌根治術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。Pugliese等23報(bào)道48例腹腔鏡胃癌手術(shù)中2例發(fā)生十二指腸殘端瘺,發(fā)生率為4.2%;黃昌明等16報(bào)道506例腹腔鏡胃癌根治術(shù),發(fā)生十二指腸殘端瘺2例,發(fā)生率為0.4%。十二指腸殘端瘺發(fā)生的主要原因是術(shù)中超聲刀或電凝灼傷腸壁,十二指腸離斷時(shí)殘端釘合不全或縫合釘脫落,此外輸入腸襻梗阻造成十二指腸壓力過(guò)高也是造成十二指腸殘端瘺的重要原因。為減少十二指腸殘端瘺并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)中游離應(yīng)避免損傷十二指腸壁,若有損傷,應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。腹腔鏡

11、下直線(xiàn)切割閉合器離斷十二指腸時(shí),應(yīng)避免十二指腸關(guān)閉不全。對(duì)行Billroth式胃空腸吻合的患者,建議常規(guī)行Braun吻合,胃腸減壓管置入輸入襻。十二指腸殘端瘺一旦發(fā)生,重要的是充分引流,最好采用雙套管沖洗負(fù)壓引流的方法,加之抗感染、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持等治療,多數(shù)并發(fā)癥經(jīng)保守治療可以痊愈。如為梗阻導(dǎo)致的十二指腸殘端瘺,則需再次手術(shù)解除梗阻。3.吻合口并發(fā)癥:主要是吻合口瘺、吻合口狹窄。2007年日本腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)1294例的多中心回顧性研究顯示2,術(shù)后并發(fā)癥167例(12.9%,其中吻合口瘺28例(2.1%,吻合口狹窄38例(2.9%。發(fā)生吻合口瘺的主要原因是術(shù)中消化道重建操作困難,吻合口張力

12、過(guò)大、吻合口脂肪組織嵌入過(guò)多、吻合口血循環(huán)差以及患者營(yíng)養(yǎng)障礙等。建議進(jìn)行消化道重建時(shí),盡量借助輔助口操作,以減少吻合的難度,確保吻合滿(mǎn)意。對(duì)于合并營(yíng)養(yǎng)障礙的患者,術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。一旦發(fā)生吻合口瘺,應(yīng)充分引流、抗感染、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持治療,多數(shù)患者通過(guò)保守治療可以痊愈。吻合口狹窄常為遠(yuǎn)期并發(fā)癥,多因術(shù)中吻合器型號(hào)使用偏小,術(shù)后吻合口瘢痕攣縮所致,可采用擴(kuò)張治療,狹窄嚴(yán)重時(shí)需行二次手術(shù)。4.殘胃蠕動(dòng)障礙:即殘胃無(wú)力或胃癱,是腹腔鏡胃癌術(shù)后早期并發(fā)癥。余佩武等24報(bào)道321例腹腔鏡胃癌根治性手術(shù),胃癱3例,發(fā)生率為0.9%。殘胃蠕動(dòng)障礙與患者的精神狀況、吻合口水腫、輸出襻痙攣、吻合口周?chē)尺B等

13、多種因素有關(guān)?？s短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后保持胃管引流通暢、積極營(yíng)養(yǎng)支持、防治水電解質(zhì)紊亂等措施有利于預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生胃癱,應(yīng)首先排除機(jī)械性梗阻,切忌過(guò)早再次手術(shù)。一般通過(guò)禁食、胃腸減壓、應(yīng)用胃動(dòng)力藥、生長(zhǎng)抑素和營(yíng)養(yǎng)支持等積極的保守治療,胃癱均可得到緩解。多數(shù)患者于30d內(nèi)逐漸恢復(fù)胃腸功能,少數(shù)病例30d 以上才開(kāi)始好轉(zhuǎn)。5.內(nèi)疝:發(fā)生率較低,余佩武等24報(bào)道321例腹腔鏡胃癌根治術(shù)中發(fā)生腹內(nèi)疝2例,發(fā)生率為0.62%。其可能原因是腹腔鏡胃癌根治術(shù)腹腔創(chuàng)傷小、粘連輕,Billroth式吻合的輸入襻留置過(guò)長(zhǎng)。因此,建議Billroth式吻合時(shí)輸人襻不宜留置過(guò)長(zhǎng),一般為810cm,最好加做Bra

14、un吻合。此外,術(shù)中關(guān)閉輸入襻與結(jié)腸間的間隙也有利于避免內(nèi)疝形成。6.穿刺孔和輔助口的種植轉(zhuǎn)移:此并發(fā)癥多發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月左右,實(shí)質(zhì)上相當(dāng)于腫瘤的播散轉(zhuǎn)移,直接影響治療的效果,也是令外科醫(yī)生尷尬的事件。主要原因有:腫瘤分期較晚、缺乏無(wú)瘤措施、腫瘤的觸摸擠壓、標(biāo)本取出時(shí)強(qiáng)力牽引等。許多研究表明,在重視無(wú)瘤操作技術(shù)且注意穿刺孔的保護(hù)后,此并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降,基本與開(kāi)腹手術(shù)相似25。預(yù)防措施包括:嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,對(duì)侵出漿膜的進(jìn)展期胃癌不宜采用腹腔鏡手術(shù);術(shù)中注意穿刺孔及切口的保護(hù);術(shù)中避免腫瘤細(xì)胞污染器械;完全腹腔內(nèi)游離和標(biāo)本切除;腫瘤整塊切除,標(biāo)本裝入塑料袋再取出;蒸餾水沖洗浸泡以及預(yù)防性腹

15、腔化療26。7.其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的處理:術(shù)后急性胰腺炎、胰瘺、淋巴漏、切口感染、腹腔膿腫等均是較少見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥,其處理與開(kāi)腹手術(shù)后并發(fā)癥相同。胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,外科手術(shù)仍是胃癌治療的最主要手段,腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療早期胃癌及部分進(jìn)展期胃癌療效肯定,并具有微創(chuàng)顯著的優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡D2根治術(shù)操作復(fù)雜,手術(shù)中各個(gè)環(huán)節(jié)處理不當(dāng)均有出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),這就要求術(shù)者不僅要有開(kāi)腹胃癌根治術(shù)的豐富經(jīng)驗(yàn),而且要熟練掌握腔鏡操作技術(shù),同時(shí)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,從而有效降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,達(dá)到和開(kāi)腹手術(shù)同樣的治療效果26-28。參考文獻(xiàn)Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.L

16、aparoscopy-assistedBillroth I gastrectomy.Surg Laparosc Endosc.1994;4(2:146-148.Kitano S,Shiraishi N,Uyama I,et al.A multicenter studyon oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for earlycancer in Japan.Ann Surg.2007;245(1:68-72.論與實(shí)踐.2010;5(3:203-206.Lee JH,Yom CK,Han HS.Comparison of long-term

17、outcomes of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomyfor early gastric cancer.Surg Endosc.2009;23(8:1759-1763.Kawamura H,Okada K,Isizu H,et al.Laparoscopic12345139消化腫瘤雜志(電子版2011年9月第3卷第3期J Dig Oncol(Electronic Version,September2011,Vol3,No.3gastrectomy for early gastric cancer targeting as a l

18、ess invasive procedure.Surg Endosc.2008;22(1:81-85.Shimada Y.JGCA(The Japan Gastric Cancer Association. Gastric cancer treatment guidelines.Jpn J Clin Oncol.2004; 34(1:58.Katai H,Sasako M,Fukuda H,et al.Safety and feasibility of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with suprapancreatic nodal diss

19、ection for clinical stage I gastric cancer:a multicenter phase II trial(JCOG0703.Gastric Cancer. 2010;13(4:238-244.Yoo CH,Kim HO,Hwang SI,et al.Short-term outcomes of laparoscopic-assisted distal gastrectomy for gastric cancer during a surgeon's learning curve period.Surg Endosc.2009; 23(10:2250

20、-2257.Huscher CG,Mingoli A,Sgarzini G,et al.Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer: five-year results of a randomized prospective trial.Ann Surg. 2005;241(2:232-237.Orsenigo E,Di Palo S,Tamburini A,et al.Laparoscopy-assisted gastrectomy versus open gastrectomy for ga

21、stric cancer:a monoinstitutional Western center experience.Surg Endosc.2011;25(1:140-145.Park JM,Jin SH,Lee SR,et al.Complications with laparoscopically assisted gastrectomy:multivariate analysis of 300consecutive cases.Surg Endosc.2008;22(10:2133-2139.Kunisaki C,Makino H,Takagawa R,et al.Predictive

22、 factors for surgical complications of laparoscopy-assisted distal gastrectomy for gastric cancer.Surg Endosc.2009;23(9: 2085-2093.Ryu KW,Kim YW,Lee JH,et al.Surgical complications and the risk factors of laparoscopy-assisted distal gastrectomy in early gastric cancer.Ann Surg Oncol.2008;15(6: 1625-

23、1631.Kim MC,Jung GJ,Kim HH.Morbidity and mortality of laparoscopy-assisted gastrectomy with extraperigastric lymph node dissection for gastric cancer.Dig Dis Sci.2007;52 (2:543-548.Tokunaga M,Hiki N,Fukunaga T,et al.Quality control and educational value of laparoscopy-assisted gastrectomy in a high-volume center.Surg Endosc.2009;23(2:28