院感持續(xù)改進(jìn)方案

1、中醫(yī)醫(yī)院2012年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，改變醫(yī)院感染管理是感染管理科一個部門的事情。讓觀念變?yōu)樾袆?，提高自覺性，提升執(zhí)行力。在專業(yè)感控人員的帶動下，實現(xiàn)醫(yī)院全員參與，與其他部門同心協(xié)力，將感控落到實處。從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。特制訂2012年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案。一、醫(yī)院感染管理方針以病人為中心，以質(zhì)量為保證。二、醫(yī)院感染管理目標(biāo)保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康。醫(yī)

2、院感染質(zhì)量管理支持改進(jìn)考核各項評分大于90分。三、醫(yī)院感染質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)1、醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染漏報率15%；醫(yī)院感染現(xiàn)患率8%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查率96%；清潔切口感染率1.5%；清潔切口甲級愈合率97%；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；治療使用抗菌藥物病原菌送檢率30%；抗菌藥物使用率60%；傳染病報告率100%；醫(yī)護(hù)人員參加院感知識培訓(xùn)率95%；手衛(wèi)生依從性80%；治療室空氣500cfu/cm3, 物表10cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手10cfu/cm2，使用中的消毒劑100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。2、醫(yī)院感染管理各科室質(zhì)量考核評分表(見附件四、醫(yī)院感染管

3、理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。（3）落實醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測和報告制度。（4）加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病門診、口腔科、手術(shù)部、胃鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)中心等。（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。（6）加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范的落實，科室要加強(qiáng)對手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，將科室與院感科對手衛(wèi)生的督查納入績效考核。（7）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或滅菌。加強(qiáng)對消毒藥械及一次性醫(yī)療用品使用管理。嚴(yán)格外來器械管理。

4、（8）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測等。（9）落實院感知識、法律、法規(guī)和規(guī)范的培訓(xùn)。（10）加強(qiáng)醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。（11）做好職業(yè)防護(hù)工作。減少職業(yè)暴露。（12）加強(qiáng)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理。五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制質(zhì)量管理組織院長為醫(yī)院感染質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染管理；院感科負(fù)責(zé)全面實施醫(yī)院感染質(zhì)量管理、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改；與多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)配合；完善醫(yī)院感染管理組織，落實醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)療廢物管理委員會工作制度，定期研究、解決醫(yī)院感染管理相關(guān)問題。六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改

5、進(jìn)考核方法1、科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核表進(jìn)行考核評分，將評價與整改記錄于科室院感手冊上。2、院感科不定期督查與指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，督促整改。每月進(jìn)行院感質(zhì)量管理通報。3、院感科每月按質(zhì)量考核表進(jìn)行考核評分，考核結(jié)果與科室和個人績效相結(jié)合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室績效系數(shù)1%。對存在的問題未整改，科主任、護(hù)士長負(fù)連帶責(zé)任。個人按醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理單項獎懲制度執(zhí)行。4、醫(yī)院感染委員會定期對醫(yī)院感染管理科的工作進(jìn)行客觀評估；醫(yī)院感染管理部門定期對履職情況進(jìn)行自我評估(對照醫(yī)院感染管理評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估 ；針對存在的問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。七、本

6、方案適用范圍，各臨床科室、急診科、門診部各科室、供應(yīng)中心、手術(shù)部、檢驗科、放射科、功能科，自2012年1月1日開始實施。醫(yī)院感染管理委員會二一一年十二月二十九日2012年院感管理委員會工作計劃在2012年的工作中，院感管理委員會根據(jù)四川省中醫(yī)醫(yī)等級評審標(biāo)準(zhǔn)、四川省綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院管理年活動的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真履行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及管理職能，提高我院院感管理工作、促進(jìn)醫(yī)療安全。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的目標(biāo)化、制度化、操作規(guī)程化、設(shè)施規(guī)范化。在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一部署下，為加強(qiáng)醫(yī)院感染有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理，并結(jié)合我院醫(yī)院感染管理工作實際情況，特制訂以下工作計劃：一、醫(yī)院感染管理目標(biāo)1、醫(yī)院感染現(xiàn)患

7、率8%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率96%；2、醫(yī)院感染漏報率15%；3、清潔手術(shù)切口感染率1.5%；4、清潔手術(shù)切開甲級愈合率97%。5、抗生素應(yīng)用率30%；7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；8、醫(yī)院感染散發(fā)病例報告時間24h ；9、醫(yī)院感染聚集或暴發(fā)（一周內(nèi)同種同源3例）病例報告時間12h ；10、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用原則時限72h ；11、一人一針一管一用一消毒一滅菌率100%；12、醫(yī)療廢物處置率100%；13、傳染病報告率100%；14、治療室空氣500cfu/cm3 物表10cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手10cfu/cm2；15、手術(shù)室空氣200cfu/cm2, 物表10cfu/c

8、m2，醫(yī)務(wù)人員手5cfu/cm2；16、使用中的消毒劑100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。二、具體措施（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步健全各項院感各項規(guī)章制度。1、進(jìn)一步完善院感管理各項規(guī)章制度、操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。2、進(jìn)一步完善醫(yī)院感染相關(guān)職責(zé)，并對其履行情況進(jìn)行監(jiān)督。3、發(fā)揮各科室醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組的作用，配合院感質(zhì)量委員會做好各科醫(yī)院感染管理工作。4、完善院感管理各科室的考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)院感工作的監(jiān)管力度。5、制定醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考評。6、加大考核力度，將院感管理的各項考核納入科室、科室負(fù)責(zé)人的績效考核中。7、每年召開院感委員會會議二次，感控小組

9、會議四次，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理方面的問題。（二）加大醫(yī)院感染管理知識、法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高職工對院感工作的重視程度。1、加強(qiáng)對各類、各級人員醫(yī)院感染管理知識的繼續(xù)教育，全年院感科、科室繼續(xù)舉辦院感管理知識、法規(guī)培訓(xùn)，并進(jìn)行知識、技能考試考核, 培訓(xùn)率80%,合格率95%，一般科室人員接受院感知識培訓(xùn)大于5學(xué)時，臨床科室、重點科室人員接受院感知識培訓(xùn)大于10學(xué)時。2、做好新進(jìn)人員上崗前院感管理知識培訓(xùn)。重點加強(qiáng)對新上崗醫(yī)生的院感科輪崗培訓(xùn)。3、準(zhǔn)備與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、團(tuán)支部一起開展院感控制宣傳周活動，在專業(yè)感控人員的帶動下，改變感控理念和工作模式，實現(xiàn)醫(yī)院全員參與，將感控落到實處。（三）加

10、強(qiáng)對重點部門的醫(yī)院感染管理。按照國家相關(guān)法律、法規(guī)制訂重點科室的預(yù)防、控制醫(yī)院感染制度，并認(rèn)真落實、督導(dǎo)1、重視重點部門的院感質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改措施及復(fù)查。2、加強(qiáng)供應(yīng)中心、手術(shù)部、口腔科、檢驗科、胃鏡室等科室的消毒滅菌監(jiān)測。3、所有一次性醫(yī)療用品做到一人一用一更換一消毒或滅菌，防止交叉感染。4、進(jìn)行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急演練。5、繼續(xù)開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。（ 四）進(jìn)一步加強(qiáng)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品及其使用后的管理1、嚴(yán)格把好購進(jìn)一次性醫(yī)療器械、器具，消毒藥械的審核及督查工作。2、做好各科對一次性醫(yī)療用品的領(lǐng)用和使用、回收的登記工作。3、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理工作。嚴(yán)格實行雙簽字

11、，防止流失，作好專職回收人員的職業(yè)防護(hù)工作和培訓(xùn)工作。完成醫(yī)療廢物處置率100%。（五）參與抗菌藥物使用管理工作。1、繼續(xù)做好對住院病人的抗菌藥物使用抽查，對存在的問題，及時反饋。2、繼續(xù)做好手術(shù)部位感染的目標(biāo)監(jiān)測工作，對圍手術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行監(jiān)測與統(tǒng)計，及時反饋。3、抗菌藥物使用率控制在60%以下，降低“預(yù)防使用抗菌藥物”及“聯(lián)用”比例。治療用藥病原菌送檢率30%。醫(yī)院感染管理委員會二一一年十二月2012年院感科工作計劃在2012年工作中，以院感質(zhì)量萬里行檢查、鞏固二甲成果為目標(biāo)任務(wù)，在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)與護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)后勤科、設(shè)備科及臨床醫(yī)技科室的協(xié)作，將醫(yī)院感染管理完

12、全融入醫(yī)院質(zhì)量管理之中。簽訂醫(yī)院感染管理責(zé)任書，建立循責(zé)制度。與各職能科室積極協(xié)作，各科院感監(jiān)控人員積極配合，全院人員參與，共同開展與完成我院醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療廢物管理條例、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，有效控制醫(yī)院內(nèi)感染的流行與暴發(fā)。一、組織每年召開4次醫(yī)院感染委員會例會，明確責(zé)任分工，協(xié)調(diào)解決感控措施執(zhí)行中存在的問題。特殊情況臨時召開會員。二、完善醫(yī)院感染管理的各項流程，在制訂的醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP的基礎(chǔ)上進(jìn)一步總結(jié)與完善。編印醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)小冊子和完善科室醫(yī)院感染管理手冊，提高醫(yī)院感染診斷

13、水平和監(jiān)測的準(zhǔn)確性，提高規(guī)范化管理程度。繼續(xù)開展多重耐藥菌的監(jiān)管。三、充分發(fā)揮臨床院感管理小組作用，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落實24小時報告制度；盡早送標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行有效治療，分析并調(diào)查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，保護(hù)易感人群。避免流行與暴發(fā)。及時上報院感異常信息。醫(yī)院感染病例標(biāo)本力爭送檢率達(dá)到50。四、實施制度化、規(guī)范化管理，醫(yī)院感染率控制在5%以下；類切口手術(shù)部位感染率1.5%；院感病例漏報率15%；一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械堅持索證及準(zhǔn)入制度，抽檢合格率達(dá)100%；抗菌藥物使用率力爭在60以下；治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率30%。五、加強(qiáng)消毒隔離制度，每

14、月開展消毒滅菌效果監(jiān)測與評價，重點科室、特殊情況加強(qiáng)監(jiān)測。各項監(jiān)測項目達(dá)標(biāo)?？諝?、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面合格率98%，使用中消毒液合格率100%；無菌器械保存液合格率100；滅菌物品合格率達(dá)100%。今年落實每季開展一個項目目標(biāo)監(jiān)測，如聽診器、電腦鍵盤、飲水機(jī)等。每月及時上報各種信息。六、參與抗菌藥物合理應(yīng)用的管理。重點對圍手術(shù)期預(yù)防用藥進(jìn)行時限管理。七、在開展醫(yī)院感染全面監(jiān)測的基礎(chǔ)上，繼續(xù)開展全院手術(shù)部位感染的目標(biāo)監(jiān)測。繼續(xù)開展一次現(xiàn)患率調(diào)查。每季度對監(jiān)測資料進(jìn)行統(tǒng)計、分析與反饋。八、門診嚴(yán)格實行預(yù)檢分診制度，病區(qū)嚴(yán)格落實消毒隔離制度，加強(qiáng)對清潔工的指導(dǎo)與督查，做好病員及家屬的院感知識宣教。八

15、、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、運送、儲存、外運管理，杜絕泄漏事件。污水排放必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)。做好醫(yī)療廢物的監(jiān)管，及時向縣環(huán)保局報送資料。九、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3-4例），實行醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警報告。積極預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)性流行，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。落實醫(yī)院感染會診小組職能，加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的及時報告。對發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查與分析，提出控制措施。24小時內(nèi)完成逐級上報。擬進(jìn)行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急演練。十、醫(yī)院感染知識、法規(guī)培訓(xùn)納入本年度工作重點。加強(qiáng)對全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，逐步營造醫(yī)院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅度控制醫(yī)院感染的危險因素。采取多種形式進(jìn)行全員培訓(xùn)

16、，試卷考試、技能考核，進(jìn)行一次感控宣傳周活動，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識，落實崗前培訓(xùn)。轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠，從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。十一、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，大力推廣手衛(wèi)生在感染控制中重要地位的宣教與考核，提高手衛(wèi)生依存性，科室要加大對手衛(wèi)生督查。將科室與院感科對手衛(wèi)生的督查納入績效考核。十二、加強(qiáng)重點科室、重點環(huán)節(jié)管理，落實各項管理要求及措施，落實衛(wèi)生部6項標(biāo)準(zhǔn)及三個技術(shù)規(guī)范要求以及技術(shù)指南內(nèi)容。做好多重耐藥菌及非結(jié)核分支桿菌的醫(yī)院感染防控工作。加強(qiáng)對多重耐藥菌的監(jiān)測，預(yù)防與控制措施的落實。每季度對微生物監(jiān)測資料進(jìn)行統(tǒng)計、分析與反饋。十三、繼續(xù)

17、加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)的培訓(xùn)，落實防護(hù)用具的使用，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。十四、繼續(xù)做好對消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的審核工作，加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品管理，正規(guī)渠道進(jìn)貨，證件齊全，保證質(zhì)量。嚴(yán)格外來器械管理院感科 二一一年十二月金堂縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理委員會2011年工作總結(jié)2011年我院的醫(yī)療廢物管理工作緊緊圍繞醫(yī)療廢物管理條例，四川省及成都市醫(yī)療廢物管理等有關(guān)規(guī)定，制度了相應(yīng)的各種規(guī)章制度和操作流程，以規(guī)范化、流程化管理為目標(biāo)，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和全員醫(yī)療廢物管理知識培訓(xùn)，嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)測及考核，醫(yī)療廢物處置率100%，確保了醫(yī)療安全。一、健全織織 完善管理為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作，明確職責(zé)，落實任務(wù)

18、，今年重新完善了管理制度與流程，醫(yī)療廢物事故報告及突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案、建立了以后勤主管，院感科指導(dǎo)，院感管理委員會、臨床科室感染監(jiān)控小組參與管理，完善了三級網(wǎng)絡(luò)管理體系。將任務(wù)細(xì)化，落實到人。每半年召開醫(yī)療廢物管理委員會人員會議，研究解決醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作中出現(xiàn)的問題，使醫(yī)療廢物工作得到持續(xù)改進(jìn)。按時與成都市醫(yī)療廢物處置中心簽訂處置協(xié)議，按時交納處置費用。在醫(yī)院等級評審中得到專家的好評。在我院每月監(jiān)測和縣疾控、縣環(huán)保部門監(jiān)測中全面達(dá)標(biāo)。二、加強(qiáng)質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全(一 質(zhì)量控制：每月根據(jù)量化指標(biāo)進(jìn)行一次大檢查、每周隨機(jī)檢查，對存在問題及時反饋、整改，每月進(jìn)行質(zhì)量考評，質(zhì)量通報，并績效掛鉤，向

19、全院科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員及時通報醫(yī)療廢物管理動態(tài)。(二 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：1、加強(qiáng)對各部門的醫(yī)療廢物管理，各臨床科室、手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、檢驗科、胃鏡室等均是醫(yī)療廢物管理的重點科室，在工作中，要求專職人員下各科室時必帶醫(yī)療廢物交接登記表，各科室按醫(yī)療廢物的種類不同分別登記廢物產(chǎn)生點、重量、種類、產(chǎn)生時間、交接人簽名，回收人員核實醫(yī)療廢物的包裝及標(biāo)識無誤后簽名。做到每日按規(guī)定的時間，指定路線到科室收取醫(yī)療廢物，計量準(zhǔn)確，交接清除，登記完整。每月不定期進(jìn)行檢查，每月對各科室、醫(yī)療廢物暫存點的醫(yī)療廢物登記、計量、交接進(jìn)行檢查與核對。使各部門的醫(yī)療廢物管理制度落到實處。按要求每天對暫存點進(jìn)行清潔與消毒

20、處理。完善與更新了管專用包裝容器，標(biāo)識清楚。2、加強(qiáng)醫(yī)院污水的處理管理，有一套全自動污水處理系統(tǒng)，滿足醫(yī)院污水處理。醫(yī)療廢水專人進(jìn)行管理，每天進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。3、強(qiáng)化職業(yè)防護(hù)，按要求醫(yī)院配備了人員防護(hù)用品（工作服、口罩帽子、手套、鞋套、皮圍裙等），按規(guī)定規(guī)范使用，每年進(jìn)行健康普查一次，必要時對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止其健康受到危害。(三 加強(qiáng)對各類人員的培訓(xùn)1、對專職人員進(jìn)行了手衛(wèi)生、消毒、個人防護(hù)、職業(yè)暴露處理的培訓(xùn)，醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的處理措施的培訓(xùn)等。2、今年分別對醫(yī)護(hù)人員、清潔工、實習(xí)、進(jìn)修人員進(jìn)行了醫(yī)療廢物管理方面的培訓(xùn)。3、完善了管理制度與操作流程，加大了監(jiān)測力度，

21、完善監(jiān)測記錄。每月按規(guī)范院內(nèi)由檢驗科進(jìn)行污水監(jiān)測，今年縣疾病控制中心對我院的污水進(jìn)行監(jiān)測，每年請縣環(huán)保局進(jìn)行監(jiān)測，均達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)。4、加強(qiáng)醫(yī)療廢物暫存點的管理。我院有專職人員收集與管理醫(yī)療廢物。按規(guī)定使用 我院醫(yī)療廢物管理工作已經(jīng)走上了規(guī)范化管理的軌道。不斷完善各項規(guī)章制度，加強(qiáng)監(jiān)督管理，明確各類人員職責(zé)，落實各類人員責(zé)任，進(jìn)行各類人員培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理。增加了臨床科室醫(yī)療廢物上門收取次數(shù)，更好地解決了臨床科室的醫(yī)療廢物及時清運問題。醫(yī)療廢物處置率100%。1至12月共處置醫(yī)療廢物7472.1 公斤。三、監(jiān)督管理與反饋1、醫(yī)院感染管

22、理科負(fù)責(zé)對全院的醫(yī)療廢物處置工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，領(lǐng)導(dǎo)小組定期抽查醫(yī)療廢物的處置情況。抽查的內(nèi)容有：醫(yī)療廢物的各項管理制度落實情況、分類包裝及回收流程規(guī)范操作等。通過監(jiān)督檢查將我院各科室存在的問題及時歸納總結(jié)，提出解決辦法。2、反饋：醫(yī)療廢物管理人員每月初在醫(yī)院質(zhì)量通報上將上月存在的問題及時反饋，要求各科室對存在的問題限期整改。3、整改：根據(jù)管理人員提出的問題，科主任、護(hù)士長親自落實解決，待抽查合格后方可通過. 通過采取這些綜合的管理措施, 我院醫(yī)療廢物的管理已初步步入法制化、規(guī)范化、制度化。衛(wèi)生監(jiān)督部門多次來我院檢查工作都給予了好評。實踐證明，加強(qiáng)醫(yī)療廢物規(guī)范化管理，是降低甚至消除環(huán)境污染的

23、有效措施，是預(yù)防交叉感染、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保障。醫(yī)療廢物管理委員會二一一年十二月三十一日2011年金堂縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作總結(jié)在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視、關(guān)心、支持下，我院醫(yī)院感染管理工作堅持“以病人為中心”，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“醫(yī)院等級評審”、“創(chuàng)全國中醫(yī)先進(jìn)單位”的目標(biāo)任務(wù)，開展了大量工作，從組織落實、細(xì)化措施、到嚴(yán)格管理，努力促進(jìn)我院的醫(yī)院感染管理逐步達(dá)到規(guī)范化、制度化、科學(xué)化?，F(xiàn)將近一年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)如下：一、加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、規(guī)范規(guī)章制度的完善根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的相關(guān)要求，在醫(yī)院感染管理委員會的指導(dǎo)下，完善了科室感控小組，充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)的作用。按照醫(yī)院感染管

24、理法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，制定并完善醫(yī)院的各項規(guī)章制度、職責(zé)、措施、操作規(guī)程。與各科室簽訂了針對性的目標(biāo)責(zé)任書。在去年的科室醫(yī)院感染管理手冊的基礎(chǔ)上進(jìn)行了完善?？剖业母鞣N數(shù)據(jù)、資料、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)、考核、職業(yè)暴露、計劃總結(jié)等更加詳細(xì)與完善。制定了醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。根據(jù)不同科室醫(yī)院感染管理的不同要求，制定了每一個科室的質(zhì)量考核持續(xù)改進(jìn)表，每年進(jìn)行一次修訂。進(jìn)一步加強(qiáng)了組織培訓(xùn)、指導(dǎo)實施、督促落實及持續(xù)改進(jìn)。制定有醫(yī)院院感染異常信息管理、監(jiān)測、報告制度，醫(yī)院感染會診制度。二、細(xì)化醫(yī)院感染質(zhì)量管理措施、保障醫(yī)療安全根據(jù)法律法規(guī)規(guī)范的要求，按照醫(yī)療安全的要求，按照醫(yī)院規(guī)章制度的要

25、求，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，認(rèn)真排查安全隱患。（一）切實抓好重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理。在對醫(yī)院各科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行常規(guī)督查的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對重點科室如手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、口腔科、胃鏡室、檢驗科等的醫(yī)院感染管理工作；制定了重點部位、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，院感科每周對各科室進(jìn)行指導(dǎo)與督查，每月按照質(zhì)量考核持續(xù)改進(jìn)表進(jìn)行評分，科室進(jìn)行自評分，對存在問題現(xiàn)場溝通交流、書面整改通知，提出整改要求，對整改情況進(jìn)行跟蹤、驗證，防止了醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生。（二）認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部新規(guī)范要求近二年，衛(wèi)生部在醫(yī)院感染管理方面相繼出臺了一系列規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、

26、技術(shù)指南，醫(yī)院感染管理委員會及時組織學(xué)習(xí)新規(guī)范、新標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指南，制定醫(yī)院管理制度、措施、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，指導(dǎo)臨床科室認(rèn)真執(zhí)行，落實新規(guī)范要求，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部供應(yīng)中心“兩規(guī)一標(biāo)”。采用集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。完善了植入物的管理。按成都市醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心管理細(xì)則進(jìn)行落實與管理。（三）開展有效的醫(yī)院感染監(jiān)測，實施目標(biāo)性監(jiān)測。1、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測：前瞻性醫(yī)院感染抽樣調(diào)查112月525例，出院病歷5580份，調(diào)查率大于90%。其中發(fā)生感染病例41例，感染率為0.73%。進(jìn)行了院感漏報

27、率調(diào)查，漏報3例，漏報率7.3%。感染部位分別是上呼吸道感染7例，下呼吸道感染4例，留置尿管所致泌尿道感染14例，切口感染9例，胃腸道感染4例，皮膚軟組織感染3例；完善了病原微生物、耐藥菌監(jiān)測，抗菌藥物使用監(jiān)測。1-12月病原菌送檢768例次，檢出152例，培養(yǎng)檢出19.79率%，其中送檢率前4位的科室是內(nèi)科、骨傷科、婦科、外科、針灸科。抗菌藥物使用率調(diào)查，住院病人抗生素使用率66.2%；繼續(xù)進(jìn)行了手術(shù)部位感染目標(biāo)監(jiān)測，留置尿管所致泌尿道感染目標(biāo)監(jiān)測。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南。根據(jù)2010年衛(wèi)生

28、部醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查活動標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了醫(yī)院感染管理自查自糾，整改與完善工作。2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查：按照衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求，我院繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，2011年醫(yī)院感染現(xiàn)患率0.61%，實查率97.58%。進(jìn)行了醫(yī)院感染病例的調(diào)查、分析、反饋。3、多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測：近一年檢測出的耐藥菌37株，其中鮑曼不動桿菌3株，銅綠假單胞菌5例。大腸埃希菌12株，其它腸桿菌6株，對每一例多重耐藥菌均高度重視，嚴(yán)格督促科室按照多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)程執(zhí)行相應(yīng)的消毒隔離措施，即檢驗科蓋紅章，填金堂縣中醫(yī)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告、反饋處置表，院感科按此表到科室督查措施的落實并請科室對存在的問題

29、進(jìn)行整改。每季度對多重耐藥菌監(jiān)測情況進(jìn)行匯總分析，并將分析結(jié)果向領(lǐng)導(dǎo)匯報，向醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理委員會、臨床科室反饋。4、手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測：從2009年起開展手術(shù)部位目標(biāo)性監(jiān)測，留置導(dǎo)尿所致泌尿道感染的目標(biāo)監(jiān)測。2011年手術(shù)732例，清潔手術(shù)264例，切口甲級愈合率98.54%，清潔手術(shù)切口感染率0.4%。置尿管所致泌尿道感染的監(jiān)測 277 例，感染率4.33%。每季度對手術(shù)部位感染監(jiān)測情況進(jìn)行匯總分析。（四）有針對性地開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制定年度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測計劃，按計劃定期對醫(yī)院各科室，特別是重點科室如手術(shù)室、供應(yīng)室、胃鏡室、檢驗科等進(jìn)行空氣細(xì)菌學(xué)、物體表面及醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測

30、，對監(jiān)測資料每季度進(jìn)行分析、評估，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，協(xié)助科室積極查找原因，制定控制措施，并促進(jìn)科室持續(xù)改進(jìn)。（五）加強(qiáng)滅菌效果監(jiān)測1、加強(qiáng)使用中消毒劑、滅菌劑監(jiān)測：全院科室進(jìn)行了環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測，共采樣468份，合格率為100%。其中空氣合格率為100%；物體表面100%；醫(yī)務(wù)人員手100%；使用中消毒液100%；使用中的滅菌劑100%，壓力蒸汽滅菌器100.0%，并接受了縣監(jiān)控的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。合格率100。進(jìn)行了紫外線燈的強(qiáng)度監(jiān)測，不合格及時更換。2、按照衛(wèi)生部消毒供應(yīng)中心監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的要求，加強(qiáng)了對滅菌器的監(jiān)測，生物監(jiān)測每周一次，對植入性器械每批次進(jìn)行生物監(jiān)測，共監(jiān)測46份，合格

31、率100，確保消毒滅菌質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全。（六）加強(qiáng)手衛(wèi)生制度的落實今年在年初時進(jìn)行了手衛(wèi)生宣傳月活動。進(jìn)行了全院人人參與的宣傳片觀看（洗手舞、正確洗手的方法），手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，考試，現(xiàn)場洗手人人過關(guān)，將科主任、護(hù)士長的考試、考核與科室手衛(wèi)生依從性調(diào)查，洗手液、速干手消毒液的使用量等進(jìn)行評比，評選出先進(jìn)科室一、二、三等獎進(jìn)行表彰。取得了良好的效果。取消肥皂塊洗手。每月通報手衛(wèi)生督查情況。三、將應(yīng)急工作納入常態(tài)化管理（一）應(yīng)對新突發(fā)傳染病的日常準(zhǔn)備工作1、與相關(guān)職能科室一起制定、修訂了各種傳染病應(yīng)急預(yù)案，細(xì)化了院感控制工作流程、個人防護(hù)流程、消毒隔離措施，為醫(yī)院應(yīng)急工作做好了充分準(zhǔn)備。2、針對

32、傳染病的不同傳播途徑，制定了預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。包括消毒隔離規(guī)程、個人防護(hù)規(guī)程、標(biāo)本轉(zhuǎn)運、終末處置、醫(yī)療廢物處置等。（二）開展培訓(xùn)演練，做好應(yīng)急人員儲備。1、參與對醫(yī)務(wù)人員開展各種傳染病的防治知識培訓(xùn)，開展個人防護(hù)培訓(xùn)考核，在醫(yī)院組織下，舉行2號病應(yīng)急演練，醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置的培訓(xùn)，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改與培訓(xùn)，培養(yǎng)了一支技術(shù)過硬的應(yīng)急隊伍，提高了醫(yī)院的應(yīng)急反應(yīng)能力。四、參與抗菌藥物合理使用的管理（一）手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測對手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測中抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，對合理使用抗菌藥物存在的問題及時反饋與職能科室與臨床。并督促整改。（二）參與醫(yī)院抗菌藥物使用合理性的評價每月隨機(jī)抽

33、查30份出院病例，填寫抗菌藥物使用合理性的評價表，參與醫(yī)院抗菌藥物使用合理性的評價。（三）做好微生物監(jiān)測與分析每周不定期到細(xì)菌室，掌握我院病原微生物送檢及耐藥情況，每季度對多重耐藥菌監(jiān)測情況進(jìn)行匯總分析，藥事管理委員會、臨床科室反饋。五、醫(yī)療廢物及污水處置管理工作（一）醫(yī)療廢物規(guī)范處置加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改，多次對醫(yī)務(wù)人員、工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范有序，對醫(yī)療廢物暫存點進(jìn)行規(guī)范化管理，所有的醫(yī)療廢物均交成都市醫(yī)療廢物處置中心集中處置，共處理醫(yī)療廢物8164公斤。做到了醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清, 集中處置率100%，完

34、整保存登記資料。制定了醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散意外事故處置的應(yīng)急預(yù)案。提高了意外事故的應(yīng)急處置能力。（二）確保污水達(dá)標(biāo)排放設(shè)專職人員負(fù)責(zé)污水處置工作，維持污水處理設(shè)備正常運行，做好污水的消毒處理，做好污水的日常監(jiān)測，定期對污水進(jìn)行采樣監(jiān)測，并接受縣環(huán)保局、縣控中心督查和監(jiān)測，污水排放均符合醫(yī)院污水排放的標(biāo)準(zhǔn)要求。六、醫(yī)院感染培訓(xùn)工作制定醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃，按計劃分層次進(jìn)行醫(yī)院感染培訓(xùn)，每年對醫(yī)院感染培訓(xùn)工作進(jìn)行總結(jié)分析。（一）全院培訓(xùn)開展了醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置、手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、多重耐藥菌管理、清潔與消毒新進(jìn)展、職業(yè)暴露與防護(hù)等內(nèi)容的全院培訓(xùn)。進(jìn)行了手衛(wèi)生宣

35、傳月活動。各科室根據(jù)其自身特點進(jìn)行針對性的院感相關(guān)知識培訓(xùn)。（二）崗前培訓(xùn)對新聘職工、實習(xí)生、見習(xí)生進(jìn)行職業(yè)防護(hù)與職業(yè)暴露應(yīng)急處置、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院感染相關(guān)知識、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置、傳染病報告、常見傳染病的預(yù)防與控制等相關(guān)知識培訓(xùn)考核，合格后上崗。（三）工勤人員培訓(xùn)重視工勤人員的醫(yī)院感染培訓(xùn)工作，對工勤人員重點加強(qiáng)消毒隔離、職業(yè)防護(hù)、職業(yè)暴露、醫(yī)療廢物知識培訓(xùn)，并在日常工作中對工勤人員知識掌握情況、執(zhí)行情況進(jìn)行檢查與指導(dǎo)，對掌握不到位的進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)。全年共培訓(xùn)19次，971人次，理論2次考試，合格率91.43%，技能培訓(xùn)與考核2次 ，245人次，合格率99.2%。參與率90%。（四）重視

36、職業(yè)暴露的培訓(xùn)與管理進(jìn)行了職業(yè)暴露的預(yù)防與處置的培訓(xùn)，各科室添置了防護(hù)用品，完善了職業(yè)暴露追蹤管理。七、落實對消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的審核與監(jiān)管為加強(qiáng)消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的管理，對消毒藥械、消毒劑及一次性使用的無菌醫(yī)療用品的購進(jìn)進(jìn)行審核。院感科對設(shè)備科及科室使用進(jìn)行常規(guī)督查及定期抽查。 八、存在不足及改進(jìn)措施 1、醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測工作已具規(guī)模，但通過目標(biāo)性監(jiān)測以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險因素、指導(dǎo)醫(yī)院感 染預(yù)防控制工作方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)。在下一步工作中，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測，充分發(fā)揮目標(biāo)性 監(jiān)測的作用，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素，將醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果用于感染預(yù)防與控制措施的制定，做 到醫(yī)院感染預(yù)防控

37、制工作持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全。 2、醫(yī)院遷建項目未完成，現(xiàn)使用的醫(yī)院不管是建筑布局，使用面積、設(shè)施等方面均不能滿足臨 床的需要。 3、未充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理科室感控小組的作用，尤其在醫(yī)院感染科學(xué)管理方面的作用。在今 后工作中，應(yīng)充分利用醫(yī)院感染管理委員會、科室感控小組的作用，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的溝通 協(xié)調(diào)，促進(jìn)我院醫(yī)院感染管理從經(jīng)驗管理向科學(xué)管理邁進(jìn)，提升管理水平。 4、培訓(xùn)形式以講課、多媒體課件為主，形式相對單一。今后工作中應(yīng)組織開展形式多樣、針對 性強(qiáng)的醫(yī)院感染培訓(xùn)，如講課、主題活動、技能比賽等，充分調(diào)動職工積極性，提高整體醫(yī)院感染 水平，提升全院職工醫(yī)院感染意識。 5、 部分醫(yī)務(wù)人員對

38、醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識不強(qiáng)， 在醫(yī)院感染防控工作中還處于 “你要我做” 的被動地位，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作執(zhí)行力不夠。在今后工作中，要以保障醫(yī)療安全為目的、以 規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查， 以改變醫(yī)務(wù)人員觀念，力爭達(dá)到“我要做！ ”讓觀念變?yōu)樾袆?，提高自覺性，提升執(zhí)行力。從而真正 達(dá)到“院感控制，你我同行” 。 醫(yī)院感染管理科 二一一年十二月三十日 2011 年中醫(yī)院感管理染委員會工作總結(jié) 在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和關(guān)心下，在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，我院院感管理委員會根據(jù)四川 省中醫(yī)醫(yī)等級評審標(biāo)準(zhǔn)、創(chuàng)建國家中醫(yī)先進(jìn)單位、醫(yī)院管理年活動的有關(guān)

39、標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真履行業(yè)務(wù)指 導(dǎo)及管理職能，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的目標(biāo)化、制度化、操作規(guī)程化、設(shè)施規(guī)范化的管理要求。 在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一部署下，從組織落實、到嚴(yán)格管理制度 、開展必要的臨床監(jiān)測等，采取多種 措施，使我院的醫(yī)院感染管理逐步規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，將醫(yī)院內(nèi)感染率控制在較低水平。現(xiàn) 將我院一年醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作總結(jié)如下： 一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展 我院的感染管理組織由三級體系構(gòu)成：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床科室感染 管理監(jiān)控小組 。感染管理委員會負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染控制工作，并對科室進(jìn)行督查與指導(dǎo)。院感科 在院感管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真抓好日常工作，

40、定期、不定期對各科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作 進(jìn)行督促、檢查，對全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計，并每月向醫(yī)院感染管理委員會匯報。各臨床 11 科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，及時時向院感科匯報有關(guān)情況。院感管理委員會對存在的問 題，進(jìn)行質(zhì)量檢查通報。每季度進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測分析報告，抗菌藥物使用分析通報，手術(shù)部位感染監(jiān) 測、留置尿管所致泌尿系感染通報，醫(yī)院感染監(jiān)測通報。由于工作層層落實，保證了我院感染管理 工作的順利開展。 二、學(xué)習(xí)法律法規(guī)、規(guī)范，降低醫(yī)院感染風(fēng)險 認(rèn)真組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理條例，消毒技術(shù)規(guī)范，輸血管理，消毒供應(yīng)中心二規(guī)一標(biāo)，手衛(wèi)生 規(guī)范，醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范，醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，手術(shù)部管理規(guī)范等有關(guān)法規(guī)。建立了規(guī)范的醫(yī)院感 染監(jiān)測。每月對重點科室、一般科室的物體表面、空氣、工作人員手、使用中的消毒液、胃鏡、滅 菌劑進(jìn)行菌落數(shù)檢測。高壓消毒滅菌生物監(jiān)測等。加強(qiáng)落實，降低了醫(yī)院感染風(fēng)險。 三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實 醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。按照衛(wèi)生部的相關(guān)要求，醫(yī)院感染管理 委員會和院感科制定和完善一整套科學(xué)實用的管理制度及質(zhì)量