安全評價(jià)資質(zhì)申請表

1、1 / 11安全評價(jià)資質(zhì)申請表（危險(xiǎn)化學(xué)品包裝物、容器定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)安全評價(jià)）申請機(jī)構(gòu)：（蓋章）地 址：法人代表：國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局國家煤礦安全監(jiān)察局填表日期：年 月 日填報(bào)說明1、申報(bào)機(jī)構(gòu)其注冊安全評價(jià)人員中應(yīng)有相關(guān)基礎(chǔ)專業(yè)（如化學(xué)工程、化工機(jī)械、無損檢測、焊接、高分子 化學(xué)等）技術(shù)人員。矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔朧。2、申報(bào)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)的檢測檢驗(yàn)?zāi)芰?，或與具有相應(yīng)檢測檢驗(yàn)資格的法定機(jī)構(gòu)建立技術(shù)合作關(guān)系（申報(bào)時(shí)需提供相應(yīng)的技術(shù)合作協(xié)議或合同等相關(guān)資料）。聞創(chuàng)溝燴鐺險(xiǎn)愛氌譴凈禍測樅。3、申報(bào)機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)填報(bào)，內(nèi)容不得有缺項(xiàng)。4、采用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫時(shí)間。5、安全評價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書由國家安全生產(chǎn)

2、監(jiān)督管理局（國家煤礦安全監(jiān)察局）統(tǒng)一制作、頒發(fā)，安全評價(jià)機(jī)構(gòu)須持證開展工作。殘騖樓諍錈瀨濟(jì)溆塹籟婭驟東。6、填表采用計(jì)算機(jī)打印，由申報(bào)機(jī)構(gòu)一式三份填報(bào)?；?本 情 況機(jī)構(gòu)中文名稱機(jī)構(gòu)英文名稱中文地址英文地址法定代表人聯(lián)系人電話傳真郵政編碼E-Mail法人執(zhí)照注冊號危險(xiǎn)化學(xué)品專項(xiàng)安全 評價(jià)資質(zhì)證書編號注冊（開辦）資金 （萬元）注冊安全評價(jià)人員數(shù)2 / 11申請機(jī)構(gòu)簡況:（可加附頁）安全評價(jià)人員評價(jià)部門負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)職稱所學(xué)專業(yè)從事本專業(yè)時(shí)間資格注冊號安 全評 價(jià)人 員姓名職務(wù)職稱所學(xué)專業(yè)從事本專業(yè)時(shí)間資格注冊號3 / 11安全評價(jià)人員姓名職務(wù)職稱所學(xué)專業(yè)從事本專業(yè)時(shí)間資格注冊號4 / 11安全評價(jià)人員安全工作簡歷（上表所列人員每人一頁）姓名性別出生日期電話手機(jī)E-Mail5 / 11簡歷簽字:檢測檢驗(yàn)人員姓名性別年齡文化程度職 稱所學(xué)專業(yè)現(xiàn)在部門崗位從事本崗位 年限備注6 / 117 / 11個(gè)人資料整理，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用技術(shù)專姓名性別年齡職稱所學(xué)專業(yè)從事專業(yè)從事本專業(yè)時(shí)間主要技術(shù)設(shè)備8