單元名稱護(hù)理品質(zhì)管理

1、單元名稱：護(hù)理品質(zhì)管理授課老師：吳淑芳教學(xué)目標(biāo)：1. 瞭解護(hù)理品質(zhì)管理的意義2. 瞭解品質(zhì)之基本概念並能界定重要名詞3. 認(rèn)識護(hù)理品質(zhì)管理的模式4. 認(rèn)識護(hù)理品質(zhì)管理的步驟5. 認(rèn)識護(hù)理品質(zhì)管理中常用的工具及技巧6. 能以品質(zhì)管理概念應(yīng)用於護(hù)理實(shí)務(wù)中參考資料：王秉鈞譯（1995）管理學(xué)臺北：華泰。（譯自Robbin,S.P.,1994）杜武志編著(1991) QCC活動推行實(shí)務(wù)臺北：清華管理科學(xué)。李麗傳等(1997) 護(hù)理管理 臺北：匯華。徐南麗等(1997) 護(hù)理行政管理學(xué) 臺北：華杏。許君強(qiáng)(1995) 醫(yī)院行政管理 臺北：桂冠。陳子仁(1995) TQM的五大擎柱-21世紀(jì)全面品質(zhì)管理策

2、略 臺北：國際商學(xué)社。陳月枝、陳真媛、酒小蕙（1994） 臺北地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理品管之實(shí)施概況， 榮總護(hù)理，11（2），124- 131。鍾漢清譯(1998) 轉(zhuǎn)危為安-戴明管理十四要點(diǎn)的理念與實(shí)踐 臺北：天下。 Gillies, D. A. (1994). Nursing management: A systems approach. (3rd ed.). Philadelphia: W. B. Saunders Company.Sullivan, E.J. & Decker, P.J.(1997)Effective Leadership and Management in Nursing.

3、New York: Addison Wesley Longman,Inc.壹、品質(zhì)的沿革：第二次世界大戰(zhàn)後品管圈(QCC)實(shí)施1950年美國愛德華戴明(W. Edwards Deming)博士發(fā)展了一套十四點(diǎn)的組織變型方案全面品質(zhì)管理（TQM）護(hù)理品質(zhì)管制最早始於護(hù)士鼻祖-英國的南丁格爾1950由藍(lán)恩(Lang,1980)整理護(hù)理品管文獻(xiàn)開始發(fā)展護(hù)理品質(zhì)19601970年健康機(jī)構(gòu)評鑑委員會(Joint Commission Accreditation of Health Care Organization；JCAHO)，呼籲各醫(yī)療院所應(yīng)注重品質(zhì)美國護(hù)理學(xué)會(ANA)19701980年間，制定各

4、科護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)及準(zhǔn)則醫(yī)療品質(zhì)管理之演進(jìn)：由早期的專業(yè)醫(yī)師審查及評估病人醫(yī)療過程與結(jié)果，後來漸漸建立品質(zhì)保證計畫及評鑑制度1990年代醫(yī)療品質(zhì)管理之概念趨向於有效之過程管理(Process Management),減少過程差異，達(dá)到除去無價值之步驟因素。故臨床路徑(Clinical Pathway) 、ISO9002因應(yīng)而生。貳、品質(zhì)之定義1.產(chǎn)品導(dǎo)向(Product-based)：主張產(chǎn)品的品質(zhì)可利用一個特性或?qū)傩詠砻枋觥?.製造導(dǎo)向(manufacturing-based)：主要注重產(chǎn)品製造的過程，強(qiáng)調(diào)符合規(guī)格、標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)放在內(nèi)部技術(shù)及產(chǎn)品的管制。3.使用者導(dǎo)向(user-based)：品質(zhì)

5、的好壞取決於產(chǎn)品是否合乎顧客的需求標(biāo)準(zhǔn)。4.價值導(dǎo)向(value-based)：認(rèn)為一個有品質(zhì)的產(chǎn)物，必須符合顧客的成本價值。5.符合顧客的需求。護(hù)理品質(zhì)定義：Zimmer齊默（1973）品質(zhì)指產(chǎn)品的特質(zhì)，而這個產(chǎn)品的特質(zhì)決定於價值觀等級優(yōu)劣的程度。對護(hù)理而言，就是指護(hù)理人員提供給病人的服務(wù)品質(zhì)以及護(hù)理人員本身表現(xiàn)出來的專業(yè)形象是否有其特性。 Smeltzer (1983)提出護(hù)理品質(zhì)保證是：依據(jù)所訂立的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，透過連續(xù)且客觀地評價護(hù)理的結(jié)構(gòu)、活動過程與結(jié)果，使護(hù)理專業(yè)能確實(shí)的保證個案可獲得特定程度的優(yōu)良護(hù)理參、護(hù)理品質(zhì)管理的目的對個案而言：使個案經(jīng)過護(hù)理品管的活動後，可以確保得到高品質(zhì)的護(hù)

6、理對護(hù)理專業(yè)而言：經(jīng)由護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的制定，可以評估護(hù)理工作的績效，藉以不斷的研究改進(jìn)以提升專業(yè)肆、品質(zhì)管理的基本概念一、 品質(zhì)保證(QA,Quality Assurance)Def：品質(zhì)保證是指績效的評核及維持；將實(shí)際之過程與結(jié)果和臨床指導(dǎo)或滿意度指標(biāo)作比較，以維持一定水準(zhǔn)的績效(Kirt & Hoesing,1991)。 品質(zhì)保證的理論是同僚的審查、監(jiān)測與評值。品質(zhì)的保證又稱爛蘋果理論(bad apple theory)，以檢查導(dǎo)向發(fā)現(xiàn)最壞的而除掉它，著重的結(jié)果，只看最終產(chǎn)物。 品質(zhì)保證之限制：1. 只強(qiáng)調(diào)照護(hù)的臨床面，缺乏整體照護(hù)過程的整合。2. 偏重各部門內(nèi)部的品管工作，而非誇部門的照護(hù)流程

7、改善。二、品管圈(QCC,Quality Control Cycle) Def：品管圈是指工作中自願負(fù)責(zé)品管活動的小團(tuán)體。品管圈小組由三至七人組成，由醫(yī)院第一、二線人員組成，他們才是真正執(zhí)行日常作業(yè)的人，因此對問題癥結(jié)與解決方法，會比管理階層瞭解（李麗傳，民86）。 QCC是由SQC演變而來的，SQC（Statistical Quality Control）。鼻祖是美國蕭華特博士。但是日本引進(jìn)SQC是在二次世界大戰(zhàn)後，由美國戴明博士與Juran博士引進(jìn)的。日本由模仿而創(chuàng)新 護(hù)理品管圈活動烏奇(Ouchi,1981)在他的世界名著Z理論一書中，詳細(xì)介紹品管圈活動，雅達(dá)爾等人加以分析研討後，發(fā)展出

8、適合護(hù)理作業(yè)的護(hù)理品管圈活動，全國護(hù)理聯(lián)盟(NLN)在1982年以小冊出版，分贈到美國NLN，作為規(guī)範(fàn)。 實(shí)施步驟：（範(fàn)例）1. 編組登記：圈長，人數(shù)，圈名2. 教育：不定期教育，舉辦觀摩會3. 選定活動目標(biāo)4. 擬定活動計畫書5. 分析要因6. 研擬對策、分配工作7. 實(shí)施及進(jìn)度追查8. 成果與檢討9. 活動成果標(biāo)準(zhǔn)化10. 整理報告書，參加成果發(fā)表三、 全面品質(zhì)管理(Total Quality management，TQM) /持續(xù)性品質(zhì)改善(Continuous Quality Improvement，CQI) 強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)階層對品質(zhì)改善的認(rèn)識與推動，全體工作人員的投入及品管觀念之認(rèn)知，重視

9、各部門之聯(lián)繫溝通，以及解決部門間配合不良的問題，特別強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過程的改善。(TQM/CQI的特徵見圖一、圖二) TQM/CQI基本原則包括下列六項：1. 改善事件的過程2. 界定顧客及提供照顧者的關(guān)係3. 資料收集與分析4. 瞭解普通變異及特殊變異5. 組織品質(zhì)改善小組6. 應(yīng)用FOCUS-PDCA模式 Q A 與 C Q I 之比較：Q A 與 C Q I 之比較項目QACQI焦點(diǎn)符合已定標(biāo)準(zhǔn)了解顧客的希望與期望顧客外在顧客內(nèi)外在顧客同樣重要重要層面臨床臨床、專業(yè)人員、行政管理活動範(fàn)圍個別部門跨科部、跨功能性、全院性強(qiáng)調(diào)問題、結(jié)構(gòu)過程與結(jié)果同重責(zé)任品管人員全體員工結(jié)果品質(zhì)維持現(xiàn)狀持續(xù)品質(zhì)與績效

10、提升參與人員?？茖I(yè)人員多重學(xué)科專業(yè)小組人員四、戴明之十四項品質(zhì)管理要點(diǎn)（鍾，1998）：1. 改善產(chǎn)品與服務(wù)要有持續(xù)不變的目的。2. 採用新觀念。3. 停止靠檢驗(yàn)來達(dá)成品質(zhì)。4. 廢除以最低價競標(biāo)的制度。5. 永續(xù)改善產(chǎn)品與服務(wù)品質(zhì)。6. 建立在職訓(xùn)練制度。7. 建立領(lǐng)導(dǎo)體系。8. 掃除恐懼，工作氣氛是相互尊重。9. 打破部門之間的隔閡。10. 摒除要求員工做到零缺點(diǎn)的口號、訓(xùn)示。11. 去除定量管理及目標(biāo)管理。12. 注重員工的權(quán)利。13. 建立一個有活力的教育與自我改善機(jī)制。14. 讓公司每位成員均致力參與品質(zhì)提升的工作。伍、護(hù)理品質(zhì)管理的模式一、 PDCA Cycle：Plan,do,

11、check,act;a model developed by Deming based on the scientific method that is used in Total Quality Management。 計劃 (Plan):選擇主題、衡量的單位、建立標(biāo)準(zhǔn)等 實(shí)施 (Do):測定品質(zhì) 查核 (Check):尋找測定值與標(biāo)準(zhǔn)值間的差異並了解原因 處置 (Action):採取矯正措施 Action PlanCheck Do g CQI概念中以FOCUS-PDCA九步驟探討過程的變異，並進(jìn)行改善(Hospital Corporations of America,1989;Bohr&B

12、ader,1991)：F：Fine a processO：Organize a teamC：Clarify current knowledge of the processU：Understand sources of the processS：Select the process improvementP：PlanD：DoC：CheckA：Action二、ANA（美國護(hù)理學(xué)會）護(hù)理品質(zhì)保證模式（Lang,1983） 1. 建立價值(Identify values)2. 確立標(biāo)準(zhǔn)與準(zhǔn)則(Identify Standards & Criteria)2. 選擇研究方法(Secure Measure

13、ments)4. 解釋選擇此項研究方法之原因(Make Interpretations) 5. 分析行動方針及進(jìn)行過程之優(yōu)缺點(diǎn)(Courses of Action)6. 選擇行動方針(Choose Action) 7. 執(zhí)行行動方案(Take Action) 三、Donabedians模式（1966） 結(jié)構(gòu)層面（Structure）特色：評值提供護(hù)理服務(wù)的組織、設(shè)備是否足夠或適當(dāng)？是否合乎標(biāo)準(zhǔn)？包括機(jī)關(guān)的組織、結(jié)構(gòu)、儀器設(shè)備、服務(wù)的項目、工作人員的數(shù)量與資格等優(yōu)點(diǎn)：簡單具體缺點(diǎn)：結(jié)構(gòu)項目的有無，不是決定是否達(dá)成護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的唯一條件 評值工具：如JCAHO用品考核表、考核執(zhí)照標(biāo)準(zhǔn)等過程層面（Pro

14、cess） 特色：是指護(hù)理人員在執(zhí)行護(hù)理時的方法是否完整？安全？ *優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)由藉由查核方式，可立即知道工作的優(yōu)缺點(diǎn)，較具有時效性 缺點(diǎn)：護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)在制定上是困難且耗時 評值工具：如各類量表及同儕評價標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)果層面（Outcome）特色：是指個案接受護(hù)理服務(wù)後其行為改變，包含健康情況的進(jìn)展、認(rèn)知、技能的增進(jìn)、滿意度、或遵從行為 優(yōu)點(diǎn)：具體 *缺點(diǎn)：影響個案狀況的因素甚多，有時個案的結(jié)果並不能完全代表護(hù)理品質(zhì)的程度 評值工具：回溯病歷及問卷調(diào)查等四、 美國JCAHO ten step品質(zhì)管理模式（JCAHO,1989） 1. 指定責(zé)任 Assign Responsibilites 2. 描述照

15、護(hù)與服務(wù)的範(fàn)圍 Delineating Scope of Care and Services 3. 界定重要照護(hù)面與服務(wù)面 Defining Important Aspects of Care and Services 4. 界定護(hù)理品質(zhì)指標(biāo) Identifying Indicators 5. 建立評值的閾值 Establishing Thresholds for Evaluation 6. 收集及組織資料 Collecting and Organizing Data 7. 評值差異 Evaluating Variations 8. 採取行動 Taking Action 9. 評估行動之有效性

16、並記錄改進(jìn)效果 Assessing the Action & Documenting Improvement10. 溝通相關(guān)訊息並呈報 Communicating Relevant Information to Organization Wide Program 五、 測量醫(yī)療品質(zhì)應(yīng)包括的層面（JCAHO,1994） 一、做對事情 Doing the Right thing 1.有效力 Efficacy 2.適切性 Appropriateness 二、把事情做好 Doing the Right thing Well 3.可近性 Availability 4.有效性 Effectiveness 5.適時性 Timeliness 6.安全性 Safety 7.有效率 Efficiency 8.連續(xù)性 Continui