兒科門診病歷書寫

1、目的要求】一、掌握兒科門診病歷書寫。二、掌握門診處方規(guī)則。三、熟悉兒科常用藥物及其劑量?！镜攸c(diǎn)】兒科示教室，兒科門診?！緦W(xué)時數(shù)】3學(xué)時【教具】 聽診器、體溫計(jì)(肛表及腋表)，血壓計(jì)、皮尺、壓舌板、棉簽等?！緦?shí)習(xí)內(nèi)容及方法】 一、由教師向?qū)W生介紹兒科門診見習(xí)注意事項(xiàng)。(一)遵守門診工作制度。愛護(hù)公物，保持整潔。(二)各種記錄及申清單必須由老師審核簽名。(三)尊敬老師，服從安排。(四)接待患兒及家屬要熱情，看病時對患兒要關(guān)心、體貼、認(rèn)真、負(fù)責(zé)。(五)遇有不合作的家長時，不要爭吵，應(yīng)耐心解釋取得家長的合作。(六)下課前若有未處理完的病兒，應(yīng)向門診老師或急診室老師進(jìn)行交班。二、教師講解兒科門診病歷內(nèi)容

2、與要求：(一)填寫病歷首頁各項(xiàng)(包括姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史、日期等)。(二)門診病歷記錄的各項(xiàng)內(nèi)容(主訴、現(xiàn)病史等)應(yīng)比完全病歷簡明扼要，可免寫“主訴”等小標(biāo)題。(三)既往史、個人史(包括生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史、免疫史、生活史)、家族史要求簡單記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史(四)體格檢查記錄順序同完全病歷，但主要記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。(五)記錄實(shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查結(jié)果。(六)最后寫出診斷和治療意見以及進(jìn)一步檢查項(xiàng)目。(七)簽名(學(xué)生先簽名，老師審查后再簽名)。(八)力求記錄規(guī)范、書寫整潔、簽名應(yīng)清楚。兒科門診病歷示范一：2001年10月10日8Am， 兒科， 男，4

3、歲咳嗽4天患兒因受涼于本月6日出現(xiàn)單聲咳嗽，以夜間為重，同時伴有低熱，無氣促、發(fā)紺、嗆咳。曾服“止咳糖漿”效果不佳。起病來二便如常，食欲未減，精神好?；純杭韧w健，家族中無結(jié)核病患者。無藥物過敏史。體查：T38.2，呼吸20次分，脈搏92次分，神清，精神面色好，發(fā)育營養(yǎng)中等。咽紅，雙扁桃體I度，充血，未見膿性分泌物，無三凹征，雙肺呼吸音增粗，聞及少許干性羅音，未聞及濕羅音。心音有力，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未捫及。診斷：急性支氣管炎處理：青霉素注射液 80萬u×6支用法： 80萬 肌注 每日二次(皮試)復(fù)方阿斯匹林片 0.1×6用法： 0.15 發(fā)熱高于39時口服。醫(yī)生簽名

4、：宋新民兒科門診復(fù)診病歷示范二：2001年10月5日8Am 兒科“支氣管炎”患兒，經(jīng)上述處理后熱退，但仍有單聲咳嗽。精神、食欲仍好。體查：一般可，咽稍紅，兩肺干羅音已消失。處理：磺胺二聯(lián)混懸劑 60ml×l瓶用法：7.5ml 每日二次BM 100ml×1瓶用法: 4ml 每日二次醫(yī)生簽名：宋新民三、教師向見習(xí)學(xué)生介紹門診處方規(guī)則及門診處方的正規(guī)格式。(一) 門診處方規(guī)則：1、見習(xí)學(xué)生所開的門診處方一律要用標(biāo)準(zhǔn)格式書寫，所開的一切處方均應(yīng)經(jīng)教師審查簽名，否則不予生效，更不準(zhǔn)臨摹教師書體簽名。2、門診處方的書寫可用中文、英文、拉丁文，但字跡必須清楚。3、一般門診處方一次開藥34

5、天，慢性疾病如支氣管淋巴結(jié)結(jié)核可一次開藥12個月；危急重癥則臨時開藥。4、用藥注意事項(xiàng)及可能副作用應(yīng)向家長說明。(二) 兒科門(急)診處方格式：姓名 劉芳 年齡 5歲 性別 男 2001年10月8日R：劑型 藥名，劑量 用藥總數(shù)量用法：每次量(注明單位) 給藥途徑(口服不必注明) 每日次數(shù)Inj. Pencilline 80萬u× 6Sig：80萬u im BidTabAPC 0.1×6Sig：0.2 SOS醫(yī)生簽名：宋新民四、兒科門診常用藥物及劑量：1、青霉素Penicilline(40萬u瓶，80萬u瓶) 2.55萬ukg?d 分2次肌注，皮試陰性后用。2、氨芐青霉素A

6、mpicillin(0.5g瓶，lg瓶), 50100mgkg?d。分23次肌注，靜推或靜滴。用藥前皮試。3、羥氨芐青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25粒，0.125粒，粉劑125mg袋)，50100mgkg?d，新生兒50mgkg?d。分34次口服。4、頭孢氨芐(先鋒霉素，頭孢霉素)Cephalexin（0.125粒，0.25粒， 125mg包），50100mgkg?d，分34次口服。5、利菌沙(0.1片，0.125片，沖劑01包)，2030mgkgd，分34次口服。6、羅紅霉素 (50 mg片，0.15片)，510mgkg?d，分2次口服。7、小諾霉素(小諾米星)Micron

7、omycin（針劑30mgml支，60mg2ml支，80mg2ml支），34mgkg?d，23次日。8、雙嘧啶(SDTMP)，DMD(糖漿劑，每10ml含SD 0.5g，TMP 0.062g)26歲10ml日，612歲20ml日，分2次服。9、復(fù)方磺胺甲基異惡唑(復(fù)方新諾明)SMZco(兒童片：每片含SMZ 0.1g、TMP0.02g)，25歲：l2片次(兒童片)612歲：24片次(兒童片)，均為2次日對磺胺過敏者禁用。10、呋喃唑酮(痢特靈)Furazolidone，(25mg片，l00mg片) ，10mgkgd，分3次口服。11、異煙肼(雷米封)Rimifon，INH(01g片，針劑：01

8、g支)，1020mgkgd一般清晨一次頓服。12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin，RFP(150mg粒) ，1015mgkgd，分12次口服。13、制霉菌素 (50萬u片)新生兒：40萬u80萬u日 分四次口服<2y：40萬u80萬u日 分四次口服>2y：100萬u200萬u日 分四次口服。14、復(fù)方阿斯匹林：A?P?C(042片，01片)510mgkg次，必要時口服。15、安定Valium（2.5mg片，l0mg安瓿），0.10.3mgkg?次 ，肌注或靜注，注射速度要慢。16、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg片，20mg安瓿)口服：23mgkg日，分2

9、3次，靜注，肌注l2mgkg?次。17、利血平Reserpine(0.25mg片，lmglml)，口服：0.02mgkg日，分23次口服；肌注或靜注為0.07mgkg次，極量為1.52mg次。18、復(fù)方甘草合劑(棕色合劑)：Brown Mixture lml歲?次 ，一日34次口服。19、氨茶堿 Aminophylline(0.1g片，0.05g片，0.25gl0ml?支)，小兒一般：46mgkg?次，每日服34次。靜注或靜滴，24mgkg?次。20、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片劑：0.3mg片，針劑：0.5mg支，lmg支)，小兒一般：0.01mgkg?次，口服、皮下注射、

10、靜注。搶救感染性休克，0.030.05mgkg?次，靜脈注射，每1530分鐘一次。21、毛花甙丙(西地蘭)Cedilanid，(針劑；0.4mg2m1)飽和量：<2歲0.030.04mgkg，>2歲0.020.03mgkg，肌注或稀釋后靜注，首次劑量給飽和量的12，余量分二次，每46小時一次。22、普羅帕酮(心律平)：Propafenone(片劑：150mg片，針劑：70mg20ml)口服：57mgkg?日，分3次。靜注：0.5lmgkg?次，在心電監(jiān)護(hù)下20分鐘后可重復(fù)用1次。23、甲基磺酸酚妥拉明：(芐胺唑啉)Phentolamine, Regitine，(10mgm1)0.30.5mgkg次，稀釋后靜滴。24、甘露醇：MannitoI(20溶液100ml，250ml)，0.5lgkg?次，12小時內(nèi)靜滴或靜注，必要時46小時重復(fù)。25、鹽酸苯海拉明：Benadryl，(25mg片，糖漿：0.2g100m1)，24mgkg?日，分34