整理丙型肝炎臨床路徑

1、丙型肝炎臨床路徑丙型肝炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一）適用對(duì)象。第一診斷為丙型肝炎二）診斷依據(jù)。1 急性丙型肝炎的診斷 .流行病學(xué)史：有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性 丙型肝炎的潛伏期為 216周（平均 7 周），散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究 .臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱， 輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫 隱匿性感染。大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸。部分患者無(wú)明顯癥狀，表現(xiàn)為 .實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT多呈輕度和中度升高， 抗-HCV和HCV RNA陽(yáng)性。HCV RNA常在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而 HCV RNA持續(xù)陽(yáng)性者。有上

2、述 1+2+3 或 2+3 者可診斷。2 慢性丙型肝炎的診斷 .診斷依據(jù)：HCV感染超過(guò)6個(gè)月，或發(fā)病日期不明、無(wú)肝炎史，但肝臟組織 病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。 .病變程度判定：病變程度判斷可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì) 、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的病毒性 肝炎防治方案(2000 年，西安) 中關(guān)于肝臟炎 癥和纖維化分級(jí)、分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎，HCV 重疊 HBV 、 HIV 等病毒感染、過(guò)量飲酒或應(yīng)用肝毒性 藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。 HCV 感染所 致重型肝炎的臨 床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同

3、，可表現(xiàn)為急 性、亞 急性和慢性經(jīng)過(guò)。 .慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機(jī)體異常免疫反應(yīng) 所致，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、眼口 干燥綜合征 ( sjogren syndrome )、扁平苔蘚、 腎小球腎炎、 混合型冷球蛋白血癥、 B 細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等 .肝硬化與 HCC:慢性HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進(jìn)行性肝纖維化所致的肝硬化和 HCC 。 混合感染： HCV 與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我國(guó) HCV與HBV或HIV混合感染較為多見(jiàn)。 肝臟移植后 HCV 感染的復(fù)發(fā)： 丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進(jìn)展 速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移

4、植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝 炎復(fù)發(fā)與移植時(shí) HCV RNA 水平及移植后免疫抑制程度有 關(guān)。三) 治療方案的選擇?？共《局委熓潜透窝鬃钣行У闹委煼椒?，能清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的 HCV ，以改善或減輕肝損害、阻止進(jìn)展為肝硬 化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量。干擾素 (IFN) a是抗HCV的有效藥物，包括普通IFN a、復(fù)合IFN和聚乙二醇 (PEG)化干擾素a (PEGIFN a ) PEG-IFN a與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用是目前最有效的抗病毒治療方案，其次是普通IFN a或復(fù)合IFN與利巴韋林聯(lián)合療法，均優(yōu)于單用IFN a。因此，

5、如無(wú)利巴韋林的禁忌證，均應(yīng)采用聯(lián)合療法。四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為 20-30 天。五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合？丙型肝炎疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。六）住院期間檢查項(xiàng)目。1. 入院后必須完成的檢查：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血； 2）肝功能、血生化、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（ AFP ）、 HBVM 、HCVM ；3）。自身免疫抗體和甲狀腺功能 4）HCV-RNA 定量檢測(cè)，如常規(guī)檢測(cè)方法測(cè)不到病毒，則需用超高敏 -HCVRNA 方法檢測(cè)5） HCV 基因分型檢測(cè)6）腹部超聲、胸正

6、側(cè)位片2. 根據(jù)患者具體情況可選擇是否做肝穿刺病理檢查七）肝穿刺術(shù)。1.適應(yīng)證：丙型肝炎患者沒(méi)有禁忌癥均可做肝穿刺檢查 2目的：對(duì)丙型肝炎的類型診斷、分級(jí)，病情追蹤，療效考核及預(yù)后的判斷。3. 術(shù)前準(zhǔn)備： 在術(shù)前 1 2 天，患者需要進(jìn)行常規(guī)肝臟生化檢查、凝血功能檢測(cè)、血常規(guī)、血小板檢測(cè)、胸透和腹部 超聲檢查。術(shù)前 1 天，要用超聲定位穿刺點(diǎn)，并了解周圍有 無(wú)較大血管或腫大的膽囊。術(shù)前 1 天和手術(shù)當(dāng)天，要肌注維 生素 K110 毫克各 1 次，術(shù)前，醫(yī)生還要向患者說(shuō)明配合穿 刺的注意事項(xiàng)，練習(xí)送氣以及消除患者的恐懼和緊張?；颊?術(shù)前半小時(shí)測(cè)血壓、脈搏，排空小便。4. 麻醉方式：局部麻醉；5.

7、 術(shù)后處理：需要嚴(yán)密觀察血壓、脈搏等，術(shù)后要絕對(duì)臥床 24 小時(shí)。臥床 24 小時(shí)后患者可起床進(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)。肝穿刺活檢后，患者可能會(huì)出現(xiàn)局部疼痛，包括活檢部位的不適、放射至右肩的疼痛和短暫的上腹痛。這些都屬于 正常情況，可以適當(dāng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。只有極少數(shù)的患者在穿 刺活檢后會(huì)出現(xiàn)有臨床意義的出血，出血可在腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)或者肝臟內(nèi)；發(fā)生肝臟膽汁外漏或者穿透膽囊可以引起膽汁性腹膜炎。 但是，大多數(shù)并發(fā)癥都發(fā)生在活檢后 3 小時(shí)內(nèi) （八）保肝藥物的應(yīng)用。按慢性肝炎治療要求，選用保肝藥物。九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.肝功能回復(fù)正常2. 確定干擾素和利巴韋林的副作用不會(huì)引起臨床問(wèn)題，主要指患者臨床癥狀，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)

8、，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白等在可接受的范圍內(nèi)。十）變異及原因分析。1.注射干擾素后出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)熱、頭痛及全身酸痛經(jīng)處理后仍不能耐受；出現(xiàn)嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞和血小板降低經(jīng)處理 仍不能維持在可接受范圍。2.干擾素誘發(fā)自身免疫性疾病、抑郁癥等。3. 利巴韋林誘發(fā)嚴(yán)重溶血導(dǎo)致貧血 4 以上情況均導(dǎo)致治療方案實(shí)施困難， 需調(diào)整藥物劑量、糾正藥物引起的副作用，從而延長(zhǎng)住院天數(shù)，費(fèi)用增加適用對(duì)象:患者姓名:住院日期:時(shí)間主 要 診 療 工 作1、肝硬化腹水臨床路徑表單第一診斷為 肝硬化腹水（ICD-10 : 74+ R18）性別： _ 年齡： _門診號(hào)： 住院號(hào)： _年_月_日出院日期年_月_ 標(biāo)準(zhǔn)

9、住院日:20-30天"住院第1天"-完成詢問(wèn)病史和體格檢查完成入院病歷及首次病程記錄擬定檢查項(xiàng)目制訂初步治療方案對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)丙型肝炎的宣教住院第2天上級(jí)醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄向患者及家屬交代病情，并簽署肝穿刺檢查 同意書(shū)肝穿刺術(shù)觀察肝穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、疼痛等） 完成穿刺記錄重保肝藥物保肝藥物 臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：肝穿刺術(shù)醫(yī)囑血、尿、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、血生化、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV HCV自身免疫抗體、甲狀腺功能 HCV基因分型及HCVRN定量檢測(cè)腹部超聲、胸正側(cè)位片必要時(shí)行：肝穿刺病理檢查準(zhǔn)備其他檢查（酌情）其他檢查（酌

10、情）入院宣教基本生活和心理護(hù)理健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí)肝穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：神志變化、主要根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)生命體征、疼痛及穿刺點(diǎn)滲血情況，發(fā)現(xiàn)異護(hù)理檢查常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記錄工作完成護(hù)理記錄正確執(zhí)行醫(yī)囑記錄入院時(shí)患者體重認(rèn)真完成交接班病情無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：變異1 .1 .記錄2.2.消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)三級(jí)護(hù)理普通飲食消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)三級(jí)護(hù)理普通飲食長(zhǎng)期醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑:護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-10天住院第11-20天住院第21-30天主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷記錄根據(jù)檢查結(jié)果，結(jié)合病人 實(shí)際情況，確定干擾素+利 巴韋林治療的具體方案并 實(shí)施上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷記錄觀察藥物反應(yīng)和副作用上級(jí)醫(yī)師查房，確定 患者可以出院完成上級(jí)醫(yī)師查房 記錄、出院記錄、出 院證明書(shū)和病歷首 頁(yè)的填寫(xiě)通知出院向患者交待出院注 意事項(xiàng)及隨診時(shí)間 若患者不能出院，在 病程記錄中說(shuō)明原 因和繼續(xù)治療的方 案主要護(hù)理工作病情 變異 記錄護(hù)士簽名長(zhǎng)期醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑:消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 三級(jí)護(hù)理普通飲食保肝藥物 干擾素利巴韋林臨時(shí)醫(yī)囑:根據(jù)病情需要下達(dá)布洛芬 或其他藥物，減輕藥物反 應(yīng)基本生活和心理護(hù)理 觀察藥物反應(yīng)和副作用 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班無(wú) 有，原因:1 .2.出院醫(yī)囑:三級(jí)護(hù)理 普通飲食 保肝藥物 干擾素今日出院普通飲食出院帶藥囑定期血常