ADA糖尿病診療指南(2010版)解讀(共5頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上內(nèi)容概要：美國糖尿病協(xié)會制定頒發(fā)的糖尿病診療指南是糖尿病學(xué)術(shù)領(lǐng)域最著名、最客觀、最前沿也最具權(quán)威性的臨床指南之一。該指南與時俱進(jìn)，每年均推出更新版本，及時反映糖尿病診療領(lǐng)域的新進(jìn)展與新理念，深受學(xué)術(shù)界的推崇和青睞。該指南在2010年伊始如期推出更新版的糖尿病診療指南，現(xiàn)簡約解讀如下.美國糖尿病協(xié)會制定頒發(fā)的糖尿病診療指南是糖尿病學(xué)術(shù)領(lǐng)域最著名、最客觀、最前沿也最具權(quán)威性的臨床指南之一。該指南與時俱進(jìn)，每年均推出更新版本，及時反映糖尿病診療領(lǐng)域的新進(jìn)展與新理念，深受學(xué)術(shù)界的推崇和青睞。該指南在2010年伊始如期推出更新版的糖尿病診療指南，現(xiàn)簡約解讀如下。第一部分. 分類

2、與診斷新版指南在糖尿病分類方面依然分為四種臨床類型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病及妊娠期糖尿?。℅DM）。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)在原診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，增加了糖化血紅蛋白的內(nèi)容。新標(biāo)準(zhǔn)：1A1C6.5%?；?2空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹定義為至少8小時內(nèi)無熱量攝入?；?3OGTT試驗(yàn)2小時血糖11.1 mmol/L?；?4有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖11.1 mmol/L。在本版指南里，糖尿病風(fēng)險增加狀態(tài)取代了2009版的糖尿病前期并增加了A1C的界定值。糖尿病風(fēng)險增加狀態(tài)分類如下：IFG :FPG 100-125 mg/dl（5.6-6.9 mmol/L）；

3、IGT：75-g OGTT試驗(yàn)中2-h PG 140-199mg/dl（7.8-11.0 mmol/L）；A1C 5.7-6.4%。第二部分. 在無癥狀成人中進(jìn)行糖尿病篩查指南強(qiáng)調(diào)了在無癥狀成人中進(jìn)行糖尿病篩查的重要意義，指南建議：所有超重或肥胖（BMI25kg/m2）與合并其他危險因素的任何年齡的成人，均應(yīng)接受血糖檢測。無危險因素者應(yīng)在年齡超過45歲時開始接受檢測。如檢測結(jié)果正常，至少每3年進(jìn)行復(fù)查。第三部分妊娠糖尿?。℅DM）的檢測與診斷指南建議：可采用危險因素分析篩查妊娠糖尿病，如果可行建議進(jìn)行OGTT檢測。指南同時推薦GDM婦女應(yīng)在產(chǎn)后6-12周篩查糖尿病并在以后定期隨訪以篩查是否發(fā)生

4、糖尿病與糖尿病前期。第四部分預(yù)防/延緩2型糖尿病預(yù)防和延緩2型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展的重要意義是不言而喻的。指南建議：對于糖耐量減低（IGT）、空腹血糖受損(IFG)或A1C 5.7-6.4%的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)有效的干預(yù)措施以減輕體重5-10%，同時每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度的體力活動如步行。定期的隨訪咨詢對于計劃的成功實(shí)施是非常重要的。除生活方式干預(yù)外，對于那些糖尿病極高危人群（同時合并有IFG和IGT外加其他危險因素，如A1C6%，高血壓，低高密度脂蛋白（HDL）膽固醇，高甘油三脂、糖尿病一級親屬）并且肥胖的60歲以下的人群，可以考慮使用二甲雙胍。針對糖尿病前期患者應(yīng)該每年進(jìn)行隨訪監(jiān)測以確定

5、其是否發(fā)展為糖尿病。第五部分. 糖尿病治療1血糖控制的評估：主要依據(jù)自我血糖檢測（SMBG）與糖化血紅蛋白（A1C）。對于血糖監(jiān)測，指南推薦個體化的血糖監(jiān)測頻率。接受每日多次胰島素注射或采用胰島素泵治療的患者，應(yīng)每天進(jìn)行3次或更多的自我血糖檢測（SMBG）。對于胰島素注射次數(shù)較少或采用非胰島素治療或僅接受醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）的患者，SMBG可對治療的成功給予有益的指導(dǎo)。對于那些易發(fā)生無癥狀低血糖和/或頻發(fā)低血糖的患者，動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）可作為SMBG的一種補(bǔ)充。糖化血紅蛋白（A1C）：指南建議，對已治療達(dá)標(biāo)（血糖控制穩(wěn)定）的患者應(yīng)每年至少進(jìn)行兩次A1C檢測。對于更改治療方案或血糖控制尚未

6、達(dá)標(biāo)的患者應(yīng)每季度進(jìn)行一次A1C檢測。當(dāng)臨床需要改變治療方案時可適時檢測A1C，為臨床決策提供參考。2成人血糖控制目標(biāo)：指南建議，從預(yù)防微血管和大血管并發(fā)癥考慮，把非妊娠成人糖尿病患者A1C控制的總體目標(biāo)定為7%是比較理性的選擇。對于某些病人，在不發(fā)生嚴(yán)重低血糖或其他治療副作用的情況下，可以建議將其A1C降低到比一般的7%目標(biāo)更低的水平也是理性的選擇。這些病人包括那些糖尿病病史較短，預(yù)期壽命較長，并且沒有明顯的CVD并發(fā)癥的患者。相反，對于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、已經(jīng)伴有微血管或大血管并發(fā)癥、同時患有其他嚴(yán)重疾病、及具有長期糖尿病病史的患者，盡管實(shí)施了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測

7、、應(yīng)用了有效劑量的包括胰島素在內(nèi)的多種降糖藥物，但血糖仍難以達(dá)標(biāo)者，不太嚴(yán)格的A1C控制目標(biāo)似更加適合。3醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）：指南建議，糖尿病患者及糖尿病前期人群都應(yīng)接受個體化的MNT以達(dá)到治療目標(biāo)，最好能在熟悉糖尿病MNT內(nèi)容的注冊營養(yǎng)師提供的指導(dǎo)下進(jìn)行。建議所有患有糖尿病或具有糖尿病危險因素的超重或肥胖的個體減輕體重。指南強(qiáng)調(diào)了MNT在糖尿病的一級預(yù)防中的重要作用，建議糖尿病高危人群進(jìn)行生活方式的調(diào)整。對于糖尿病患者，飽和脂肪的攝入量應(yīng)低于總攝入熱量的7%。監(jiān)測碳水化合物的攝入量仍是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵策略，同時采用食物的升糖指數(shù)和血糖負(fù)荷可能更有助于血糖控制。4減肥手術(shù)：對于減肥手術(shù)，

8、指南建議采取謹(jǐn)慎的態(tài)度。指南建議，對于BMI35kg/m2的成人2型糖尿病患者，尤其是通過生活方式干預(yù)和藥物治療但糖尿病或相關(guān)并發(fā)癥仍難以控制者，可考慮進(jìn)行減肥手術(shù)治療。但對減肥手術(shù)的長期獲益、花費(fèi)效益比及相關(guān)的風(fēng)險，還需要設(shè)計良好的隨機(jī)對照研究以同優(yōu)化的藥物和生活方式治療進(jìn)行比較。5糖尿病自我管理教育（DSME）：指南高度重視DSME的重要價值。指南建議，糖尿病人群一經(jīng)診斷即應(yīng)按需要根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)接受DSME。有效的自我管理和生活質(zhì)量是決定DSME效果的關(guān)鍵因素，應(yīng)作為糖尿病管理的組成部分進(jìn)行評估和監(jiān)測。DSME應(yīng)關(guān)注心理問題。6體育鍛煉：指南建議糖尿病患者每周進(jìn)行至少150分鐘中等強(qiáng)度的有氧

9、體力活動。在無禁忌證的情況下，鼓勵2型糖尿病患者每周進(jìn)行3次耐力訓(xùn)練。7心理評估與管理：指南認(rèn)為對患者心理和社會狀態(tài)的評估應(yīng)該是糖尿病醫(yī)學(xué)管理的重要組份。心理篩查及隨訪應(yīng)該至少包括對疾病的態(tài)度、對治療和預(yù)后的期望、情感/情緒狀態(tài)、整體的及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、資源（經(jīng)濟(jì)、社會和情感）及精神病史。8低血糖：在對低血糖的處理方面，指南建議，對于有意識的低血糖患者，雖然任何含有葡萄糖的碳水化合物均可選用，但葡萄糖（15-20g）仍為首選。一旦SMBG顯示血糖恢復(fù)正常，建議患者攝入飲食或點(diǎn)心，以預(yù)防低血糖的復(fù)發(fā)。指南建議處方胰高血糖素給所有處于嚴(yán)重低血糖高危狀態(tài)的患者。對于出現(xiàn)無感知低血糖或出現(xiàn)過一

10、次或多次嚴(yán)重低血糖的糖尿病患者，應(yīng)建議其提高血糖控制目標(biāo)值，以嚴(yán)格避免至少在近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖及部分逆轉(zhuǎn)無感知低血糖并減少未來發(fā)作的風(fēng)險。9免疫接種：指南建議，應(yīng)為所有年齡6個月的糖尿病患者每年提供流感疫苗的接種。應(yīng)為所有2歲以上的糖尿病患者接種肺炎球菌多糖疫苗。對于在65歲以前接受過疫苗的年齡>64歲的患者，如上次接種疫苗時間超過5年，需再次接種一次。第六部分. 糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和治療A心血管疾病1高血壓/血壓控制：指南強(qiáng)調(diào)了對高血壓的篩查和診斷，指南建議，糖尿病患者每次就診時均應(yīng)該測量血壓。收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg的患者，應(yīng)該在另日復(fù)測以確認(rèn)血壓是否升高。再次測

11、量如收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg應(yīng)確診為高血壓。對于血壓控制目標(biāo)，指南推薦，糖尿病患者收縮壓應(yīng)該控制在<130 mmHg。糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在<80 mmHg。糖尿病合并高血壓患者的治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB。如血壓仍然未達(dá)標(biāo)，如患者GFR30 mlmin/1.73 m2，應(yīng)加用噻嗪類利尿劑，如患者GFR30 mlmin/1.73 m2，應(yīng)加用髓袢利尿劑。為達(dá)到血壓控制目標(biāo)，通常需要多種藥物聯(lián)合治療。對于合并糖尿病和慢性高血壓的妊娠患者，為了母親的長期健康和減少對胎兒生長的損害，建議把血壓控制在110-129/65-79 mmHg。妊娠期間，ACEI和ARB均

12、屬禁忌。2血脂異常/血脂控制：指南建議加強(qiáng)對糖尿病患者血脂異常的篩查，大多數(shù)成人糖尿病患者應(yīng)至少每年檢測一次空腹血脂譜。處于低危狀態(tài)血脂異常的成人（LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/L），HDL-C>50mg/dl（1.25mmol/L），TG<150mg/dl（1.7mmol/L），可每兩年重復(fù)一次血脂評估。為改善糖尿病患者的血脂譜，應(yīng)建議患者進(jìn)行生活方式的調(diào)整。對于有明確的CVD或沒有CVD，但年齡超過40歲并有一項(xiàng)或更多CVD危險因素的糖尿病患者，無論其基線血脂水平如何，應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物。對同上述人群相比具有相對較低風(fēng)險的人群（如無明確

13、CVD及年齡在40歲以下），如果患者LDL-C水平持續(xù)>100 mg/dl或者針對那些具有多個CVD危險因素的人群，建議在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上應(yīng)考慮使用他汀治療。對于沒有明確CVD的糖尿病患者，主要目標(biāo)是LDL-C<100 mg/dl（2.6 mmol/l）。對于明確伴有CVD的糖尿病患者，可以使用大劑量他汀使LDL-C降低至更低的目標(biāo)值<70 mg/dl（1.8 mmol/l）。如果使用最大可耐受劑量他汀治療沒有達(dá)到上述治療目標(biāo)，使LDL膽固醇比基線水平降低約30-40%可作為替代治療目標(biāo)。其他治療目標(biāo)，TG <150 mg/dl（1.7 mmol/l），男性HDL-

14、C>40 mg/dl（1.0 mmol/l），女性HDL-C>50mg/dl（1.3 mmol/l）。3抗血小板治療：指南建議，在心血管風(fēng)險增加的1型及2型糖尿病患者（10年風(fēng)險>10%），可以采取阿司匹林治療（75-162 mg/day）作為一級預(yù)防措施。這些人群包括大多數(shù)大于50歲的男性或大于60歲的女性，并至少合并一項(xiàng)其他主要危險因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍?。目前尚無充分證據(jù)建議在低危人群使用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防，如男性<50歲或女性<60歲且無其他主要危險因素者。對屬于這個年齡段但有多項(xiàng)其他危險因素的人群，需要進(jìn)行臨床判斷。對有CV

15、D病史的糖尿病患者應(yīng)使用阿司匹林治療（75-162 mg/day）進(jìn)行二級預(yù)防。對有CVD病史且對阿司匹林過敏的糖尿病患者，應(yīng)使用氯吡格雷（75 mg/day）。在發(fā)生急性冠狀動脈綜合征后，可采用阿司匹林（75-162 mg/day）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg/day）治療一年。4戒煙：指南建議勸告所有患者戒煙。應(yīng)把戒煙咨詢和其他形式的戒煙治療視為糖尿病常規(guī)治療的組成部分。5冠心病的篩查與治療：指南推薦，對于無癥狀患者，應(yīng)該評估其心血管危險因素，用10年危險度分級并據(jù)此治療相關(guān)危險因素。對已經(jīng)伴有CVD的患者，應(yīng)使用ACEI、阿司匹林和他汀治療（如無禁忌證）以減少發(fā)生心血管事件的風(fēng)險。對于既往有

16、過心肌梗死的患者，應(yīng)在發(fā)生事件后使用-受體阻滯劑至少兩年。在不伴高血壓的患者長期應(yīng)用-受體阻滯劑（如果能夠耐受）也是合理的，但缺乏數(shù)據(jù)支持。在癥狀性心力衰竭患者，應(yīng)避免使用噻唑烷二酮類降糖藥物。二甲雙胍可用于腎功能正常的穩(wěn)定CHF患者。不建議其用于不穩(wěn)定CHF或因CHF住院的糖尿病患者。B腎病的篩查和治療為降低腎病的發(fā)生風(fēng)險或延緩其進(jìn)展，指南建議優(yōu)化血糖和血壓控制。指南建議加強(qiáng)對糖尿病腎病的篩查，對于病程5年以上的1型糖尿病患者及所有一經(jīng)診斷的2型糖尿病患者，應(yīng)該每年檢測評估尿白蛋白排泄率。對于所有成人糖尿病患者，不管其尿白蛋白排泄率為多少，至少每年檢測血清肌酐。血清肌酐應(yīng)該用于評估腎小球?yàn)V過

17、率（GFR）及對慢性腎臟疾?。–KD）進(jìn)行分期（如果有CKD）。在對糖尿病腎病的治療方面，指南推薦，應(yīng)該使用ACEI或ARB治療非妊娠糖尿病患者的微量或大量白蛋白。對于伴有早期CKD和晚期CKD的糖尿病患者，指南推薦將蛋白質(zhì)攝取量分別減少到0.8-1.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d，均可改善腎功能指標(biāo)（尿白蛋白排泄率和GFR）。指南建議持續(xù)監(jiān)測尿微量白蛋白排泄率以評估對治療的反應(yīng)和腎病的進(jìn)展。如對患者腎病的原發(fā)病因不明確（活動性尿沉淀、無視網(wǎng)膜病變、GFR快速下降）、病情難以控制或者腎病非常嚴(yán)重時，應(yīng)考慮把患者轉(zhuǎn)診給經(jīng)驗(yàn)豐富的腎病專家。C視網(wǎng)膜病變的篩查和治療為降低視網(wǎng)膜病變的發(fā)生風(fēng)險

18、或延緩其進(jìn)展，指南建議優(yōu)化血糖和血壓控制。指南建議加強(qiáng)對糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查。指南建議，成人和10歲及以上的兒童1型糖尿病患者在糖尿病發(fā)病后的5年內(nèi)，應(yīng)接受初次的由眼科專家或驗(yàn)光師在散瞳條件下進(jìn)行的綜合眼科檢查。2型糖尿病患者確診后即應(yīng)盡早接受初次的由眼科專家或驗(yàn)光師在散瞳條件下進(jìn)行的綜合眼科檢查。此后，1型糖尿病和2型糖尿病患者應(yīng)每年接受眼科專家或驗(yàn)光師的檢查。高質(zhì)量的眼底照相可以檢測出大多數(shù)臨床特征明顯的糖尿病視網(wǎng)膜病變，但其并不能替代由專業(yè)的眼科醫(yī)師所進(jìn)行的全面眼科檢查。為提高治療的有效性，指南建議，應(yīng)將患有任何程度黃斑水腫、嚴(yán)重非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）、或任何增殖性糖尿病

19、視網(wǎng)膜?。≒DR）的患者迅速轉(zhuǎn)診給對糖尿病視網(wǎng)膜病變的控制和治療具有充分了解和豐富經(jīng)驗(yàn)的眼科專家。對于患有高危PDR、臨床嚴(yán)重黃斑水腫和部分嚴(yán)重的NPDR患者，激光光凝治療能夠降低失明的危險。視網(wǎng)膜病變不是具有保護(hù)心臟作用的阿司匹林治療的禁忌證，因?yàn)檫@種阿司匹林治療不會增加視網(wǎng)膜出血風(fēng)險。D神經(jīng)病變的篩查和治療指南建議所有糖尿病患者均應(yīng)在診斷時及診斷后至少每年使用簡單的臨床檢測手段篩查遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DPN）。一般不需進(jìn)行電生理學(xué)檢查。2型糖尿病患者在診斷時和1型糖尿病患者在診斷5年后，均應(yīng)篩查心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。指南建議應(yīng)用藥物減輕DPN和自主神經(jīng)病變相關(guān)的特定癥狀以改

20、善患者的生活質(zhì)量。E糖尿病足診治為減少糖尿病足的危害，指南建議對所有的糖尿病患者每年進(jìn)行1次全面的足部檢查，以確定足潰瘍和截肢的危險因素。足部檢查應(yīng)包括視診、足動脈搏動、保護(hù)性感覺的缺失（LOPS）的檢查（10g單尼龍絲+以下任何一項(xiàng)：128-Hz音叉檢查振動覺、針刺感、踝反射或振動感覺閾值）。因許多外周動脈病患者并無癥狀，故應(yīng)考慮估算踝臂指數(shù)（ABI）。指南建議應(yīng)對患有明確跛行或踝肱指數(shù)異常者進(jìn)行進(jìn)一步的血管評估，以考慮確定對運(yùn)動，藥物和手術(shù)治療的選擇。第七部分. 特殊人群的糖尿病管理A. 兒童與青少年指南建議在設(shè)定兒童與青少年1型糖尿病患者血糖控制目標(biāo)時應(yīng)考慮年齡因素，對年齡較小的兒童不宜設(shè)定過于嚴(yán)格的目標(biāo)。同時建議加強(qiáng)對兒童與青少年1型糖尿病患者慢性并發(fā)癥如腎病、高血壓、血脂異常、視網(wǎng)膜病變、腹腔疾病及甲狀腺功能減低的篩查與控制。B孕前管理指南建議，糖尿病患者在準(zhǔn)備懷孕前應(yīng)把A1c水平控制到盡可能正常的水平（7%）。從青春期開始，應(yīng)對所有具有生殖潛力的女性結(jié)合常規(guī)臨床就診進(jìn)行孕前咨詢。對有妊娠計劃的女性糖尿病患者應(yīng)篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變及CVD，一旦確診即應(yīng)開始治療。在妊娠期間禁忌或不