電子病歷模板

1、住院號：107874床 號：盤縣淤泥彝族鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院住 院 病 歷 首 頁姓 名：羅卜原 籍： 貴州盤縣 年 齡：28歲 住址（單位）： 淤泥鄉(xiāng)下云村11組 性 別： 男 入 院 日 期： 2012年5 月12日 職 業(yè)：農(nóng)民 病 歷 日 期： 2012 年 5月12日 婚 否：已婚 病史申述者：患者本人（可靠） 主 訴：外傷后頭部流血20分鐘?，F(xiàn)病史：20分中前，患者路上行走時時，不幸被車撞倒，跌傷關面部，當即血流不止，傷后無昏迷，無惡心，未嘔吐，患者自行用手壓迫止血急來我院，以“多處軟組織傷”收住院。既往史：既往體健，否認急慢性床染病，無手術及藥物過敏史，生于本地，無外地長期居住史。個人史

2、：個人生活規(guī)律，無特殊嗜好，家族中無特殊可記。家族史：否認家族中有遺傳傾向性疾病史及急慢傳染性疾病體 格 檢 查T：36.8 R ：20次分 P：78次分 BP：12080mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神智清楚，扶入病室，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結不大，頭顱大小形態(tài)如常，雙側瞳孔等大正圓，對光反應敏感。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽部不充血，扁桃體不大，胸部對稱無畸形雙肺呼吸動度及觸覺語顫正常，叩診清音，肺呼吸音清，未聞及干，濕鳴音，心尖搏動不彌散，心界不大，心率 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腸平軟，未見腸型及蠕動波，未捫及異常包

3、塊，無壓痛，肝脾肋下無觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，脊柱，四肢無畸形，神經(jīng)系統(tǒng)生理反應存在，病理反射未引出。專科情況：頭頂部有一3cm大小之皮膚裂傷，創(chuàng)緣整齊，血流不止，深達骨膜，面部挫傷面積約5110cm2大小。輔 助 檢 查頭顱、腰椎X線DR未風異常。初步診斷：1、頭皮裂傷2、面部軟組織挫傷醫(yī)師簽名： 2012年5月12日10AM 首次病程記錄患兒，羅卜，女，38歲，漢族，家住淤泥鄉(xiāng)下云村11組。因“外傷后頭部流血20分鐘” 于2012年5月12日入院。20分中前，患者路上行走時時，不幸被車撞倒，跌傷關面部，當即血流不止，傷后無昏迷，無惡心，未嘔吐，患者自行用手壓迫止血急來我院，以“多處軟組織傷”

4、收住院。T：36.8 R ：20次分 P：78次分 BP：12080mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神智清楚，扶入病室，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結不大，頭顱大小形態(tài)如常，頭頂部有一3cm大小之皮膚裂傷，創(chuàng)緣整齊，血流不止，深達骨膜，面部挫傷面積約5110cm2大小。雙側瞳孔等大正圓，對光反應敏感。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽部不充血，扁桃體不大，胸部對稱無畸形雙肺呼吸動度及觸覺語顫正常，叩診清音，肺呼吸音清，未聞及干，濕鳴音，心尖搏動不彌散，心界不大，心率 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腸平軟，未見腸型及蠕動波，未捫及異常包塊，無壓痛，肝脾肋下無觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，脊柱，四肢無畸形，神經(jīng)系統(tǒng)生理反應存在