鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療地進步從改善患者舒適度到器官功能保護

1、實用標準文案精彩文檔鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的進步：從改善患者舒適度到器官功能保護、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療在重癥醫(yī)學的歷程1、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的萌芽階段：自上世紀70年代以來，重癥醫(yī)學快速發(fā)展，全面有效的生命監(jiān)測和支持治療使得重癥患者需要接受越來越多的監(jiān)測與治療,同時治療措施的進步，也使患者生存時間明顯延長，由此導致的疼痛、焦慮、躁動、譫妄和睡眠障礙就成為重癥患者的常見問題，使得重癥患者在ICU的治療過程猶如惡魔。上世紀90年代，隨著重癥醫(yī)學監(jiān)測技術(shù)與治理措施的長足進步，越來越多的重癥醫(yī)學工作者認識到，在搶救生命，治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感,使患者不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛

2、苦，并避免使這些痛苦加重患者的病情或影響接受治療。因此，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療應作為ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療【1 S e s s l e r C N , V a m e y K . P a t i e n t -fa n d a n a l g e s i a i n t h e I C U . C h e s t , 2 0 08 ,2、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的規(guī)劃化。為減輕重癥患者的疼痛和恐懼，避免患者出現(xiàn)焦慮與躁動，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的規(guī)范化越顯重要。自2000年以來，國內(nèi)外一些有遠見的重癥醫(yī)學工作者相繼提出，通過制定指南與共識以規(guī)范鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的治療。為推廣適度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的理念與方法，提高對ICU內(nèi)重癥患

3、者的治療效果及重癥醫(yī)學工作者的整體治療水平，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會及國外相關(guān)學會相繼推出并不斷更新了一系列鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療指南,指南的推廣與應用，明顯提高了我國重癥醫(yī)學工作者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的水平，逐步實現(xiàn)了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的規(guī)范化。3、從改善舒適度到器官功能保護。由于重癥患者病情危重，以及需要各種積極的監(jiān)測和治療，常常使患者處于強烈的應激狀態(tài)，導致氣管功能損害。因此,降低過渡應激對氣管實用標準文案精彩文檔實用標準文案精彩文檔保護具有重要意義。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以通過降低機體應激狀態(tài)，有可能成為重癥患者過度應激狀態(tài)的重要治療措施。與此同時，越來越多的研究注意到，鎮(zhèn)痛、缺氧等方面，均具有關(guān)鍵性的作用，有

4、可能成為腦保護、 肺保護和休克治療，以及器官功能 衰竭預防的重要治療措施。也就是說，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療不僅僅使患者舒適，更重要的是具有 器官功能保護和預防器官功能障礙的作用。二、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療與器官功能保護（一）改變機體應激狀態(tài)，實現(xiàn)器官保護應激是機體的非特異性保護適應機制。大多數(shù)應激反應在應激源去除后，機體恢復穩(wěn)定狀態(tài)。但重癥患者在感染、創(chuàng)傷、休克、缺氧等刺激下，機體可表現(xiàn)出強烈的應激，導致并 加重器官功能損害，降低機體的應激反應將有利于重癥患者的治療【1、合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以降低機體應激反應。應激導致的器官功能改變與交感腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸強烈興奮有關(guān)，合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜

5、治療可以降低 這兩個系統(tǒng)的反應性，下調(diào)機體的應激反應，達到保護器官的目的。2、合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療還可以還原疾病的本來面目，讓臨床醫(yī)生更好更準確的了解疾病的真實情況。機體在應激狀態(tài)下，交感-腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸強烈興奮可以掩蓋原有疾病的真實情況，導致治療延誤。因此給予重癥患者合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，可以盡早明確重癥患者目前的病理生理狀態(tài)，盡早抓住患者的主要問題，從而達到早 期處理，實現(xiàn)器官保護，有利于改善重癥患者的預后。（二）對腦功能障礙的腦保護降低顱內(nèi)壓，維持腦灌注是目前腦保護的主要內(nèi)容。腦功能障礙患者實施鎮(zhèn)痛、 鎮(zhèn)靜治 療的目的不單純是為了減輕應激反應，控制疼痛、焦慮和躁

6、動，重要的是通過降低顱內(nèi)壓,鎮(zhèn)靜治療在控制顱內(nèi)壓和腦代謝、改善呼吸窘迫綜合征和人機同步性、降低跨肺壓，以及降低氧消耗、改善組織2】。實用標準文案精彩文檔減少腦氧耗，控制抽搐和癲癇等，達到實現(xiàn)腦保護的目的。鎮(zhèn)痛、 者重要的治療組成部分。1、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療能降低顱內(nèi)壓。顱高壓是多數(shù)腦功能障礙患者重要的表現(xiàn)，降低顱內(nèi)壓，維持腦灌注是其重要的治療手段。生理狀態(tài)下，當動脈壓波動在腦血管具有自動調(diào)節(jié)功能，保證腦血流穩(wěn)定，保持顱內(nèi)壓恒定。當腦損傷發(fā)生后，腦血管具血壓升高，減少腦血流，降低顱內(nèi)壓。2、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以增加腦的氧輸送，降低腦代謝和腦氧耗。一方面，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以降低顱內(nèi)壓， 提高腦灌注，使腦

7、氧輸送增加。另一方面，腦氧耗與腦血流是偶聯(lián)的, 當腦血流增加后，腦氧耗必然增加。近年的研究顯示，鎮(zhèn)靜藥可以減少興奮性氨基酸的堆積,增強Y-氨基丁酸的作用，減少腦氧耗，在一定程度上呈藥物劑量依賴性【 的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以保證腦細胞氧供需平衡，實現(xiàn)腦保護。3、合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以防止譫妄，控制癲癇。重癥患者譫妄的發(fā)生率高，而譫妄是重癥患者死亡的獨立的危險因素，譫妄導致患者的病死率增加損傷患者常見的并發(fā)癥。20%以上的腦外傷以及15%左右的腦出血患者并發(fā)癲癇，癲癇的發(fā)生與腦功能恢復呈正目關(guān)。因此，譫妄的防治與癲癇的控制就顯得十分重要。合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療能有效降低譫妄的發(fā)生率，控制譫妄與癲癇，對

8、腦功能障礙的患者具有重要的 臨床意義。4、意識的評估是腦功能障礙患者診療的重要組成部分。臨床醫(yī)生對腦功能障礙者使用鎮(zhèn)靜劑一直處于兩難的境地，既擔心躁動、應激對患者造成不良影響，又擔心使用鎮(zhèn)靜劑延 誤病情判斷。近年來大量研究顯示，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物具有腦保護作用，可以減少腦氧耗，降 低顱內(nèi)壓。新型鎮(zhèn)靜劑a2受鎮(zhèn)靜已成為腦功能障礙患60-180mmHg時,有的自動調(diào)節(jié)功能收到破壞乃至消失,血壓升高后，腦血流明顯增加，導致顱內(nèi)壓顯著升高。同時，嚴重躁動可以使胸腔內(nèi)壓增高,顱內(nèi)靜脈回流減少，進一步增加腦血流，升高顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓的增加必然導致腦灌注壓下降,加重腦損傷。有效實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以防止動脈3】。

9、因此，有效20%30%。癲癇是腦實用標準文案精彩文檔體激動劑能產(chǎn)生一種類似于正常睡眠的“可喚醒”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)或稱為“合作”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)【4】患者在鎮(zhèn)靜中可喚醒，配合醫(yī)護人員體檢，有助于病情 評估。值得注意的是，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以導致呼吸循環(huán)功能抑制。呼吸抑制使動脈二氧化碳 增加，可以加重顱高壓；而循環(huán)抑制可以使動脈血壓明顯下降，導致腦灌注壓下降。因此, 在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜時必須嚴密監(jiān)測，及時處理，以目標性的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療更好實現(xiàn)腦保護。（三）對ARDS的肺保護ARDS發(fā)生率與病死率居高不下， 是重癥醫(yī)學一直面臨的臨床挑戰(zhàn)。參與通氣的肺泡明 顯減少，大量肺泡塌陷是ARDS的重要特征。小潮氣量通氣和維持肺泡

10、開放、避免呼吸機相關(guān)性肺損傷是ARDS保護性通氣策略的重要組成部分。1、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療能降低呼吸氧耗，改善組織缺氧。難以糾正的嚴重低氧血癥是ARDS突出的臨床特征，呼吸窘迫綜是ARDS突出的臨床表現(xiàn)。平靜呼吸時呼吸氧耗增至50%以上， 一方面增加心臟做功， 另一方面必然導致其他組織缺氧, 沖受到缺血、缺氧的打擊，這就能解釋為什么大多數(shù)ARDS患者死亡的主要原因是MODS，而不是單純的低氧血癥。因此，對ARDS患者實施有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，可以明顯降低呼吸氧耗和心臟做功，改善組織缺氧。2、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以有效保證ARDS小潮氣量的實施。小潮氣量通氣策略是改善ARDS預后的重要措施。由于ARDS

11、時肺泡塌陷，肺牽張感受器受到刺激，臨床表現(xiàn)呼吸頻速，乃至窘迫。實施小潮氣量通氣必然使患者不適，明顯加重呼吸窘迫, 量通氣，必須給予合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療才能實現(xiàn)小潮氣量保護性通氣。3、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療改善人機同步性。人機不同步是導致呼吸機相關(guān)性肺損傷的重要原腸道、腎臟等內(nèi)臟器官首當其無法實施小潮氣實用標準文案精彩文檔下降。因此，實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療需要平衡氧輸送和氧耗的關(guān)系。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療時低血壓的發(fā)生與前負荷及心臟功能密切相關(guān), 準確評估因之一【5】。人機對抗、人機不同步在機械通氣中的發(fā)生率很高。ARDS由于肺泡塌陷，肺牽張感受器受刺激后呼吸形式發(fā)生改變，極易出現(xiàn)人機不同步，包括無效觸發(fā)、誤觸發(fā)，

12、以及人機對抗等，導致肺損傷加重。有效實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以減少呼吸努力，改善人機同步性。同時，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜后可以更好地有效實施機械通氣,使呼氣末正壓或潮氣量分布更均一，有利于肺重力依賴區(qū)塌陷的肺泡復張，改善肺通氣/血流比，有助于改善ARDS的嚴重低氧血癥；還可能使平均氣道壓降低，減輕肺損傷，實現(xiàn)肺保護。4、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以有效地降低跨肺壓?？绶螇好黠@升高是導致呼吸機相關(guān)性肺損傷的另一個重要原因【6】。人機不同步可以導致跨肺壓的明顯升高，合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療在改善人機不同步性的同時，可以降低跨肺壓，減輕肺損傷。另一方面,ARDS患者由于肺泡塌陷必然導致過強的自主呼吸，自主呼吸增強時，胸腔負壓會顯

13、著升高， 即使實施小潮氣量通氣，保證氣道平臺壓低于28cmH2O時，仍然存在跨肺壓明顯升高，導致肺損傷加重。合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以抑制呼吸，減少主動吸氣導致的胸腔明顯下降，進而降低跨肺壓，實現(xiàn)肺保護。（四）休克時的器官保護休克的本質(zhì)是組織細胞缺氧，糾正其缺氧是治療休克的根本目的，臨床上主要通過增加氧輸送和降低氧消耗來實現(xiàn)氧供需平衡，改善組織缺氧。盡管目前尚缺乏休克患者使用鎮(zhèn)靜治療的客觀證據(jù)，但鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不容置疑的降低機體氧耗的作用，本身就是休克治療的重要組成部分。需要注意的是，休克患者實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜降低機體氧耗的同時，由于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對血管的擴張作用及對自主神經(jīng)的抑制作用,可能使血壓和心輸

14、出量下降，導致氧輸送實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療前,對發(fā)生低血壓高風實用標準文案精彩文檔休克患者容量狀態(tài)及容量反應性將有助于判斷血壓下降的風險。實用標準文案精彩文檔險的休克患者，在實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療前調(diào)整心臟前負荷，將明顯降低鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜對血流動 力學的影響。不同鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對休克血流動力學影響不盡相同。丙泊酚擴張外周血管、直接抑制 心肌，對心血管抑制明顯，使用后容易出現(xiàn)血壓下降。咪達唑侖擴張外周血管，但心臟抑制 作用較輕，總體對循環(huán)影響小。a2受體激動劑有外周血管收縮作用，但無心肌抑制作用,導致血壓下降分發(fā)現(xiàn)較小【4】因此，對休克患者實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，可以根據(jù)患者血流動力學狀態(tài)選擇不同藥物，既能達到

15、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和降低氧耗的目的， 又能避免對血流動力 學的影響。（五）預防器官功能障礙過度的全身炎性反應是導致MODS的重要病理生理機制，調(diào)控機體的炎癥反應成為MODS治療的根本目的。遺憾的是，多年來針對MODS的抗炎治療策略均未獲得成功。研究顯示，肺泡二型上皮細胞與脂多糖、丙泊酚共同孵育，通過下調(diào)CD14和Toll樣受體4表達，降低炎癥反應，而且有劑量依賴性。動物實驗顯示，右美托咪定降低全身性感染大鼠IL-6,、TNFa水平，顯著降低脾臟天冬氨酸蛋白水解酶（caspase-3）的表達【7】而在臨床研究中同樣顯示出鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對機體炎癥反應的影響。體外循環(huán)的患者使用丙泊酚能夠降低主動脈開放后丙二醛和IL-8濃度【8】長程使用（24小時）咪達唑侖、右美托咪定顯著降低感染患者血中TNFa、IL-6、IL-1b水平。這些研究顯示從細胞水平、動物實驗及臨床實驗均提示，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以下調(diào)機體免疫炎癥反應?？梢姡?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的免疫 調(diào)節(jié)作用有可能為防治MODS器官功能障礙提供新靶點?？傊?，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是重癥患者常規(guī)治療的重要組成部分, 恐懼，更重要的是降低應激，實現(xiàn)器官功能保護作用。認識的進步，改變和深化了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的目標，也使鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療與血流動力學支持、機械通氣、持續(xù)腎臟替代等具有同 樣的臨床地位，成為重癥醫(yī)學器官功能保護和功能障礙預防中