主動(dòng)脈夾層教案設(shè)計(jì)及課件

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案理論課教案學(xué)科名稱：主動(dòng)脈夾層年級(jí)專業(yè)：2013級(jí)班級(jí)名稱：醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)年學(xué)期：2015-2016上學(xué)期授課教師：冉華所在單位：黔江中心醫(yī)院授課學(xué)時(shí)：2學(xué)時(shí)精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案理論課教案目錄周次章節(jié)內(nèi)容授課類型學(xué)時(shí)合計(jì)精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院理論課教案課程名稱授課教師授課題目教材名稱、主編教學(xué)目的要求教學(xué)難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)教學(xué)方法手段思考題或作業(yè)授課主動(dòng)脈夾層2013 授課對(duì)象 醫(yī)學(xué)影像專業(yè)年級(jí)冉華職稱副主任醫(yī)師授課方式課堂時(shí)間2015 年 10 月主動(dòng)脈夾層出版社內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社第八版版次1. 掌握主動(dòng)脈夾層病理改變、分型、臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥、影像學(xué)表現(xiàn)及治療目的。2

2、. 了解主動(dòng)脈夾層介入治療與外科手術(shù)治療方法。主動(dòng)脈夾層病理改變、分型、臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥及治療目的。主動(dòng)脈夾層病理改變、分型、臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥及治療目的。課堂教學(xué)。 PPT1. 怎樣對(duì)主動(dòng)脈夾層進(jìn)行分級(jí)？危險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)？2. 如何診斷主動(dòng)脈夾層？3. 主動(dòng)脈夾層主要臨床表現(xiàn)有哪些？治療原則？4. 主動(dòng)脈夾層預(yù)后？復(fù)習(xí)參考人民衛(wèi)生出版社第八版<<內(nèi)科學(xué) >>資料1. 主動(dòng)脈夾層病理基本病變是什么？2. 主動(dòng)脈夾層如何分型？課后教學(xué)3.臨床上出現(xiàn)哪些表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)考慮主動(dòng)脈夾層？小結(jié)4. 診斷主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)是什么？5. 主動(dòng)脈夾層內(nèi)科治療主要措施是什么？精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)

3、文案時(shí)間教學(xué)內(nèi)容與進(jìn)程分配概述5 分鐘病因、病理與發(fā)病機(jī)制15 分鐘分型10 分鐘臨床表現(xiàn)15 分鐘輔助檢查15 分鐘診斷與鑒別診斷10 分鐘治療15 分鐘預(yù)后5 分鐘一概述主動(dòng)脈夾層（aortic dissection）是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，如不及時(shí)診治，48 小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá) 50。美國(guó)心臟協(xié)會(huì) （AHA）2006 年報(bào)道本病年發(fā)病率為 25 30/100 萬，國(guó)內(nèi)無詳細(xì)統(tǒng)計(jì)資料，但臨床上近年來病例數(shù)有明顯增加趨勢(shì)。根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料對(duì)比，國(guó)內(nèi)的發(fā)病率高于西方發(fā)達(dá)國(guó)家。 本病系主動(dòng)脈內(nèi)的血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂口流入囊樣變性的中層，形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，是

4、主動(dòng)脈中層的解離過程。臨床特點(diǎn)為急性起病，突發(fā)劇烈疼痛、休克和血腫壓迫相應(yīng)的主動(dòng)脈分支血管時(shí)出現(xiàn)的臟器缺血癥狀。本病起病兇險(xiǎn)，死亡率極高。但如能及時(shí)診斷，盡早積極治療，特別是近十年來采用主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)，挽救了大量患者的生命，使本病預(yù)后大為改觀。二、病因、病理與發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為本病的基礎(chǔ)病理變化是遺傳或代謝性異常導(dǎo)致主動(dòng)脈中層囊樣退行性變，部分患者為伴有結(jié)締組織異常的遺傳性先天性心血管病，但大多數(shù)患者基本病因并不清楚。在馬方（ Marfan ）綜合征患者并發(fā)本病者約為40。先天性二葉主動(dòng)脈瓣患者并發(fā)本病占5。研究資料認(rèn)為囊性中層退行性變是結(jié)締組織的遺傳性缺損，原纖維基因突變，使彈性硬蛋白（

5、elastin ）在主動(dòng)脈壁沉積進(jìn)而使主動(dòng)脈僵硬擴(kuò)張，致中層彈力纖維斷裂、平滑肌局灶性喪失和中層空泡變性并充滿黏液樣物質(zhì)。還有資料證明，主動(dòng)脈中層的基質(zhì)金屬蛋白酶（ metrix metal proteinase ， MMPs）活性增高，從而降解主動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)蛋白，可能也是發(fā)病機(jī)制之一。高血壓、 動(dòng)脈粥樣硬化和增齡為主動(dòng)脈夾層的重要促發(fā)因素，約 3/4 的主動(dòng)脈夾層患者有高血壓， 60 70 歲的老年人發(fā)病率較高。此外，醫(yī)源性損傷如安置主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵，主動(dòng)脈內(nèi)造影劑注射誤傷內(nèi)膜等也可導(dǎo)致本病。三、分型最常用的分型或分類系統(tǒng)為De Bakey 分型，根據(jù)夾層的起源及受累的部位分為三型：I 型：夾

6、層起源于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展超過主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈，甚至腹主動(dòng)脈， 此型最多。型：夾層起源并局限于升主動(dòng)脈。型：病變起源于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，可直至腹主動(dòng)脈。病變涉及升主動(dòng)脈的約占夾層的2/3 ，即 De Bakey I 、型又稱STanford A型，而 DeBakey 型的病變不涉及升主動(dòng)脈的約占1/3 ，又稱Stanford B型。以升主動(dòng)脈涉及與否的 Stanford 分型有利于治療方法的選擇。四、臨床表現(xiàn)根據(jù)起病后存活時(shí)間的不同，本病可分為急性期，指發(fā)病至2 周以內(nèi)， 病程在 2 周以上精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案則為慢性期。以2 周作為急慢性分界，是因?yàn)楸静∽匀徊〕痰乃劳?/p>

7、曲線，從起病開始越早越高，而至2 周時(shí)死亡率達(dá)到70 80，趨于平穩(wěn)。（一）疼痛為本病突出而有特征性的癥狀，約96的患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛，不像心肌梗死的疼痛是逐漸加重且不如其劇烈。疼痛部位有時(shí)可提示撕裂口的部位；如僅前胸痛， 90以上在升主動(dòng)脈，痛在頸、喉、頜或臉也強(qiáng)烈提示升主動(dòng)脈夾層，若為肩胛間最痛，則90以上在降主動(dòng)脈，背、腹或下肢痛也強(qiáng)烈提示降主動(dòng)脈夾層。極少數(shù)患者僅訴胸痛， 可能是升主動(dòng)脈夾層的外破口破人心包腔而致心臟壓塞的胸痛，有時(shí)易忽略主動(dòng)脈夾層的診斷，應(yīng)引起重視。（二）休克、虛脫與血壓變化約半數(shù)或1/3 患者發(fā)病后有蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促、脈速、脈弱或

8、消失等表現(xiàn)，而血壓下降程度常與上述癥狀表現(xiàn)不平行。某些患者可因劇痛甚至血壓增高。嚴(yán)重的休克僅見于夾層瘤破入胸膜腔大量?jī)?nèi)出血時(shí)。低血壓多數(shù)是心臟壓塞或急性重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致。兩側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對(duì)稱，常高度提示本病。（三）其他系統(tǒng)損害1心血管系統(tǒng)最常見的是以下三方面：（ 1）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和心力衰竭。（ 2）心肌梗死。（ 3）心臟壓塞。2其他包括神經(jīng)、呼吸、消化及泌尿系統(tǒng)均可受累；夾層壓迫腦、脊髓的動(dòng)脈可引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：昏迷、癱瘓等，多數(shù)為近端夾層影響無名或左頸總動(dòng)脈血供；當(dāng)然，遠(yuǎn)端夾層也可因累及脊髓動(dòng)脈而致肢體運(yùn)動(dòng)功能受損。夾層壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞。夾層破入胸、腹腔可致胸腹

9、腔積血，破入氣管、支氣管或食道可導(dǎo)致大量咯血或嘔血，這種情況常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。 夾層擴(kuò)展到腹腔動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈可致腸壞死急腹癥。夾層擴(kuò)展到腎動(dòng)脈可引起急性腰痛、血尿、急性腎衰或腎性高血壓。夾層擴(kuò)展至髂動(dòng)脈可導(dǎo)致股動(dòng)脈灌注減少而出現(xiàn)下肢缺血以致壞死。五、輔助檢查（一） X 線胸部平片與心電圖檢查一般均無特異性診斷價(jià)值；胸片可有主動(dòng)脈增寬，約占主動(dòng)脈夾層患者的81 90；少見的為上縱隔增寬， 雖無診斷價(jià)值但可提示進(jìn)一步做確診檢查。心電圖除在很少數(shù)急性心包積血時(shí)可有急性心包炎改變，或累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可出現(xiàn)下壁心梗的心電圖改變外，一般無特異性 SlT 改變，故在急性胸痛患者心電圖常作為與急性心梗鑒別的重

10、要手段。（二）超聲心動(dòng)圖檢查可識(shí)別真、假腔或查獲主動(dòng)脈的內(nèi)膜裂口下垂物，其優(yōu)點(diǎn)是可在床旁檢查，敏感性為59 85，特異性為63 96。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢測(cè)更具優(yōu)勢(shì)，敏感性可達(dá)9899。特異性94 97，但對(duì)局限于升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈弓部的病變因受主氣道內(nèi)空氣的影響，超聲探測(cè)可能漏診。（三） CT血管造影、螺旋CT及磁共振血管造影檢查均有很高的決定性診斷價(jià)值，其敏感性與特異性可達(dá)98左右。（四）數(shù)字減影血管造影（DSA）對(duì)型主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值可與主動(dòng)脈造影媲美，而對(duì)I 、型的分辨力較差。（五）主動(dòng)脈逆行造影為術(shù)前確診、 判定破口部位及假腔血流方向，并制定介入或手術(shù)計(jì)劃而必須進(jìn)行的檢查。六、診斷

11、與鑒別診斷精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案根據(jù)急起胸背部撕裂樣劇痛；伴有虛脫表現(xiàn)， 但血壓下降不明顯甚至增高； 脈搏速弱甚至消失或兩側(cè)肢體動(dòng)脈血壓明顯不等；還可能突然出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或心臟壓塞體征，急腹癥或神經(jīng)系統(tǒng)障礙、腎功能急劇減退伴血管阻塞現(xiàn)象時(shí)，即應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層的診斷。隨即運(yùn)用超聲、CT、MRI 等診斷手段進(jìn)行診斷并予以快速處理，以降低死亡率。由于本病的急性胸痛為首要癥狀， 鑒別診斷主要考慮急性心肌梗死和急性肺栓塞。 此外，因可產(chǎn)生多系統(tǒng)血管的壓迫，導(dǎo)致組織缺血或夾層破入某些器官，引發(fā)多種癥狀。因而從病史、體檢的全面分析，注意與各相關(guān)系統(tǒng)類似表現(xiàn)的疾病進(jìn)行鑒別顯得格外重要。例如其他原因引起的主

12、動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全與充血性心衰、腦血管意外、急腹癥和腎功能不全等。七、治療本病系危重急診，死亡率高，如不處理約 3猝死，兩天內(nèi)死亡約占 37 50甚至72， 1 周內(nèi) 60 70甚至 91死亡，因此要求及早診斷，及早治療。（一）即刻處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括血壓、心率、心律及出入液量平衡；凡有心衰或低血壓者還應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管嵌壓和心排血量。絕對(duì)臥床休息，強(qiáng)效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，必要時(shí)靜脈注射較大劑量嗎啡或冬眠治療。（二）隨后的治療決策應(yīng)按以下原則1急性別患者無論是否采取介入或手術(shù)治療均應(yīng)首先給予強(qiáng)化的內(nèi)科藥物治療。2升主動(dòng)脈夾層特別是波及主動(dòng)脈瓣或心包內(nèi)有滲液者宜急診外科手術(shù)。3降主動(dòng)脈

13、夾層急性期病情進(jìn)展迅速，病變局部血管直徑5cm 或有血管并發(fā)癥者應(yīng)爭(zhēng)取介入治療置入支架（動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)） 。夾層范圍不大無特殊血管并發(fā)癥時(shí)，可試行內(nèi)科藥物保守治療，若一周不緩解或發(fā)生特殊并發(fā)癥：如血壓控制不佳、疼痛頑固、夾層擴(kuò)展或破裂，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害或證明有膈下大動(dòng)脈分支受累等，應(yīng)立即行介入或手術(shù)治療。（三）內(nèi)科藥物治療1降壓迅速將收縮壓降至100 120mmHg（ 13.3 16kPa）或更低，可靜滴硝普鈉。2受體阻滯劑減慢心率至6070 次 / 分及降低左室dp/dt ，以防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展。受體阻滯劑經(jīng)靜脈給藥作用更快。（四）介入治療繼 1994 年國(guó)外首次報(bào)告以后， 1998 年開始國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院陸續(xù)開展以導(dǎo)管介入方式在主動(dòng)脈內(nèi)置人帶膜支架，壓閉撕裂口，擴(kuò)大真腔，治療主動(dòng)脈夾層。目前，此項(xiàng)措施已成為治療大多數(shù)降主動(dòng)脈夾層的優(yōu)選方案，不僅療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療，和選擇性外科手術(shù)治療，且避免了外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并