主動脈瓣置換及升主動脈置換術(shù)臨床路徑

1、主動脈瓣置換及升主動脈置換術(shù)臨床路徑（ 2019 年版）一、主動脈瓣置換及升主動脈置換術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院 流程（一）適用對象因主動脈瓣病變合并升主動脈病變行主動脈瓣置換及 升主動脈人工血管置換術(shù)（ ICD-9-CM-3:38.45 ），主動脈瓣 置換伴升主動脈置換術(shù) Wheat's 手術(shù) （ICD-9-CM-3:35.2 1003） 。（二）手術(shù)指征根據(jù)臨床診療指南心臟外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編 著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年）。 2014 年歐洲心臟病學(xué)會 主動脈疾病診治指南 （歐洲心臟病學(xué)會編著， European Heart Journal, 2014, 72（12）:1169

2、-1252. ）1. 診斷：主動脈瓣病變合并升主動脈病變。2. 完成超聲心動圖及主動脈 CT 檢查，明確主動脈瓣及 升主動脈存在以下病理改變：1） 主動脈瓣中度及以上程度狹窄或關(guān)閉不全。（ 2） 主動脈瓣人工瓣膜功能障礙。（3）升主動脈直徑45mm ;升主動脈存在夾層改變。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日1118天（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)接受主動脈瓣置換及升主動脈人工血管置換術(shù) ICD-9-CM-3:38.45， 主 動 脈 瓣 置 換 伴 升 主 動 脈 置 換 術(shù)Wheat's 手術(shù) （ICD-9-CM-3:35.2 1003）。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 1 3 天1. 必需的檢查項目（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)。（

3、 2 ）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等） 。（ 3）心電圖、 胸部 X 線平片、 超聲心動圖、 CT 或 MRI 。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：如心肌酶、大便常 規(guī)、冠狀動脈影像學(xué)檢查 （CT 或造影 ）（有冠心病發(fā)病危險因 素及年齡50歲患者）、血氣分析和肺功能檢查 （高齡或既往 有肺部病史者） 、腹部及外周血管超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機1. 抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī) 發(fā) 2015 43 號）選擇用藥。2. 預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5 小時，手術(shù)超過3 小時加用 1 次抗

4、菌藥物； 總預(yù)防性用藥時間一般不超過 24 小時，個別情況可延長至 48 小時。（八）手術(shù)日第24天1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 體外循環(huán)輔助。3. 手術(shù)植入物： 人工瓣膜及人工血管、 胸骨固定鋼絲等。4. 手術(shù)操作（ 1 ）切除病變主動脈瓣，植入人工瓣膜替換。（ 2）切除病變升主動脈，植入人工血管替換。5. 術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。6. 輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。九）術(shù)后住院恢復(fù) 9 14天 1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護病房，持續(xù)監(jiān)測治療。2.術(shù)后患者清醒后早期拔除氣管插管3. 病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。4. 必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)肝腎功能 血糖， X 線胸片、心電圖、超聲心

5、動圖， CT 或 MRI 。5. 根據(jù)患者新發(fā)癥狀或常規(guī)檢查項目異常結(jié)果，必要時 可進行心肌酶、頭顱 CT 或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查。6. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗 菌藥物的選擇與使用時間。7. 抗凝：根據(jù)所測 INR 值調(diào)整抗凝藥用量，根據(jù)患者情 況確定抗凝治療方案。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3. 無需要住院處理的并發(fā)癥， CT 或 MRI 證實人工血管 通暢。4. 心臟超聲證實瓣膜功能正常。 （十一）出院醫(yī)囑1.出院帶藥：降壓藥，B受體阻滯劑，他汀

6、類藥物等應(yīng)按 需帶藥。2.患者教育。（十二）變異及原因分析1.圍術(shù)期并發(fā)癥： 心功能不全、 出血、 感染性心內(nèi)膜炎、 術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費用 增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要 治療，從而延長治療時間和增加住院費用。3. 人工血管的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的人工 血管，導(dǎo)致住院費用存在差異。4. 其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào) 整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長費 用增加。二、主動脈瓣置換及升主動脈置換術(shù)臨床路徑表單適用對象：行主動脈瓣置換及升主動脈人工血管置換術(shù)(ICD-9-CM-3:38.45 ),主

7、動脈瓣置換伴升主動脈置換術(shù)Wheat's手術(shù)(ICD-9-CM-3:35.2 1003)患者姓名： 性別： _年齡： _ 門診號： 住院號： 住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日w 18天術(shù)前危險因素：糖尿病 口既往心肌梗死 口既往腦卒中口急迫或急診手術(shù)NYHA 口 I級 級 川級 "級 LVEF : 血脂： 肌酐： 時間住院第14天住院第34天住院第45天(手術(shù)日)主 要 診 療 工 作病史詢問，體格檢查 完成入院病歷書寫 安排相關(guān)檢查 上級醫(yī)師查房 匯總檢查結(jié)果 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評 估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方 案 元成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī) 師查房記錄等病歷書寫 向患者及

8、家屬交代病情 及圍術(shù)期注意事項 簽署手術(shù)知情同意書、 自費用品協(xié)議書、輸血 同意書 氣管插管，建立深靜脈 通路 手術(shù) 術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 向患者家屬交代手術(shù)情 況及術(shù)后注意事項重點 醫(yī)囑長期醫(yī)囑 按大血管疾病護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便 常規(guī)，血型，凝血功能， 血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查 X線胸片、心電圖、超 聲心動圖、主動脈 CTA / MRI長期醫(yī)囑 控制血壓治療臨時醫(yī)囑 擬于明日在全身麻醉體 外循環(huán)下行升主動脈人 工血管置換術(shù) 備皮 備血 血型 術(shù)前禁食、禁水 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥(酌情) 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑

9、按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護理 禁食 持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測 呼吸機輔助呼吸 預(yù)防用抗菌藥物臨時醫(yī)囑 床旁X線胸片 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、 人員等） 入院護理評估（營養(yǎng)狀 況、性格變化等） 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） 術(shù)前宣教（提醒患者按 時禁水等） 觀察患者病情變化 定期記錄重要監(jiān)測指標(biāo)病情變異記錄無有，原因：2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第56天（術(shù)后第1天）住院第711天（術(shù)后第26天）住院第1218天（術(shù)后第713天） 醫(yī)師查房 醫(yī)師查房 檢查傷口愈合情況主要 觀察傷口有無血腫，滲 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢 確定患者可以出院診療血查結(jié)果 向患者交代出院注意事工作 觀察傷口情況項復(fù)查日期 拔除胸管（根據(jù)引流量） 通知出院處 拔除尿管 開出院診斷書 完成出院記錄長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 一級護理 飲食 通知出院 半流質(zhì)飲食 改二級護理（視病情恢 出院帶藥 氧氣吸入復(fù)定） 傷口換藥 心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮 停止監(jiān)測（視病情恢復(fù)血氧飽和度監(jiān)測定）醫(yī)囑 預(yù)防用抗菌藥物 停用抗菌藥物（視病情恢復(fù)定）重點 控制血壓、利尿、補鉀醫(yī)囑治療臨時醫(yī)囑：重點臨時醫(yī)囑. 拔除深靜脈置管并行留醫(yī)囑丨|±| H J JZA 7RJ 置針穿刺（視病情恢復(fù) 心電圖定） 大換藥 復(fù)查X線胸片、心電圖、 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)