單倍體造血干細(xì)胞移植進(jìn)展-最新資料

1、單倍體造血干細(xì)胞移植進(jìn)展造血干細(xì)胞移植( Hematopoietic stem celltransplantation, HSCT是臨床上治療血液病的重要手段之一。單倍體造血干細(xì)胞移植指在高分辨配型下， 供受者間編碼 HLAA、 B、C、DR DQ幾個(gè)位點(diǎn)的等位基因中至少有五個(gè)位點(diǎn)相合，且 有五個(gè)相合的HLA基因位點(diǎn)位于同一條DNA單鏈上，這樣的造血 干細(xì)胞移植方式稱為單倍體造血干細(xì)胞移植( Haploidentical Hematopoietic stem cell transplantation， haplo-HSCT)。根據(jù)孟德?tīng)栠z傳定律，父母與子女之間HLA單倍體相合的概率為 100%

2、，同胞間單倍體相合的概率為50%。這一結(jié)果遠(yuǎn)高于 20%的非血緣相關(guān)全相合(Matched unrelated donor， MUD供者的概 率及 10%的同胞全相合( HLA-identical sibling donor )概率 1 ， 2 。非血緣相關(guān)全相合造血干細(xì)胞移植配型耗時(shí)長(zhǎng)，平均約 需36月，使得部分患者在等待供者過(guò)程中疾病復(fù)發(fā)36而喪失最佳救治時(shí)機(jī)。臍血造血干細(xì)胞移植因其造血干細(xì)胞數(shù)量 少、花費(fèi)高而受限于成人造血干細(xì)胞移植 7 。因此，單倍體造 血干細(xì)胞移植以其供者來(lái)源廣泛，供者依從性強(qiáng)，耗時(shí)短 8 等 特點(diǎn)優(yōu)于其他類型造血干細(xì)胞移植， 成為目前最具有潛力、 最適 應(yīng)社會(huì)現(xiàn)狀的

3、移植方式。 本文主要綜述單倍體造血干細(xì)胞移植治 療血液病的進(jìn)展。1 單倍體造血干細(xì)胞移植供者選擇符合單倍體造血干細(xì)胞移植供者條件的包括患者父母、 子女 甚至部分同胞等，如何在其中選擇最優(yōu)供者仍是目前研究熱點(diǎn)。人們發(fā)現(xiàn)，在單倍體相合基礎(chǔ)上，供受者間HLA不相合位點(diǎn)數(shù)與 移植相關(guān)死亡率、 急慢性移植物抗宿主病發(fā)生率、 生存率之間無(wú) 直接聯(lián)系9，10。而Wang Y等通過(guò)對(duì)1256例接受單倍體造血 干細(xì)胞移植的患者進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)男性、年齡小于 30 歲的 供者有著更低的移植相關(guān)死亡率及更高的生存率。 從移植物抗宿 主病發(fā)生率角度，子女低于同胞；年輕的同胞、兄弟低于父親及 年長(zhǎng)的姐妹；父親低于母親

4、，尤其是當(dāng)供者為男性時(shí)，這一差距 更加明顯；非母系遺傳抗原( Nonmaternal inherited antigen ， NMIA不合同胞低于父親、母親及非父系遺傳抗原( Non paternallyinherited antigen ，NIPA)同胞11。即在面對(duì)眾多潛在供者時(shí)，我們應(yīng)該考慮的是供者的性別、年齡、供受者間 親緣關(guān)系等，而非供受者間 HLA不相合位點(diǎn)數(shù)。2 移植前預(yù)處理的探索 干細(xì)胞采集前予以重組人粒細(xì)胞集落刺激因子( recombinant human Granulocyte Colony StimulatingFactor , rhG-CSF) 510卩g/ (kg?d

5、) 12行供者造血干細(xì)胞動(dòng) 員不僅能增加供者外周血造血干細(xì)胞數(shù)量， 還能誘導(dǎo)供者 T 細(xì)胞 免疫耐受并促使供者體內(nèi) Th1細(xì)胞向Th2細(xì)胞極化，改變Th1/Th2 細(xì)胞比例， 從而抑制移植物抗宿主病的發(fā)生 13 。與外周血造血 干細(xì)胞相比，經(jīng)G-CSF動(dòng)員后的骨髓干細(xì)胞中 T細(xì)胞有著更高的免疫耐受、更易由Th1向Th2極化，其T細(xì)胞亞群、單核細(xì)胞、 樹突狀細(xì)胞亞群數(shù)量低于外周血造血干細(xì)胞 14。Hua ng XJ等 研究發(fā)現(xiàn)， 不同比例的骨髓造血干細(xì)胞與外周血造血干細(xì)胞混合 后其T細(xì)胞的免疫耐受及 Th1向Th2極化的特性得以維持15。 Dao-pei Lu 等通過(guò)對(duì) 158 例同胞全相合及

6、135 例不全相合 / 單倍 體造血干細(xì)胞移植進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)， 兩組患者經(jīng)骨髓聯(lián)合外周 造血干細(xì)胞移植后急慢性移植物抗宿主病發(fā)生率、 復(fù)發(fā)率、 移植 相關(guān)死亡率、無(wú)病生存率、總生存率之間無(wú)明顯差異（P0.05）16 。因此， 骨髓聯(lián)合外周血造血干細(xì)胞移植作為同胞不全相合 / 單倍體造血干細(xì)胞移植技術(shù)體系的一部分被廣泛采用。隨著移 植技術(shù)的改進(jìn)，新的研究發(fā)現(xiàn)在親緣不全相合造血干細(xì)胞移植 中，外周血造血干細(xì)胞移植與骨髓造血干細(xì)胞移植在患者復(fù)發(fā) 率、移植相關(guān)死亡率、 無(wú)病生存率、 總生存率之間結(jié)果相當(dāng) 17 。 與骨髓造血干細(xì)胞移植相比， 外周血造血干細(xì)胞移植有著對(duì)供者 損傷小、供者更易接受、采集

7、干細(xì)胞操作更方便等優(yōu)點(diǎn)，但究竟 外周血造血干細(xì)胞移植能否取代骨髓聯(lián)合外周血造血干細(xì)胞移 植還需進(jìn)一步研究。單倍體造血干細(xì)胞移植受者預(yù)處理期間需采用含強(qiáng)免疫抑 制劑的預(yù)處理方案，例如阿糖胞苷 +白消安 +環(huán)磷酰胺 +甲基環(huán)己 亞硝胺11以促進(jìn)干細(xì)胞植入。預(yù)處理期間輸注ATG能夠抑制患 者體內(nèi)T淋巴細(xì)胞反應(yīng)，這不僅能夠促進(jìn)受者造血功能重建， 還 能預(yù)防早期重度急性移植物抗宿主?。?acute Graft-versus-host disease , aGVHD 18。由于 ATG的抗 T 淋巴細(xì)胞 效應(yīng)持續(xù)時(shí)間僅為1015d，故在移植前輸注 ATG不僅能減少 aGVHD勺發(fā)生，還不增加疾病復(fù)發(fā)率。X

8、ing-Hua Chen等通過(guò)對(duì)聯(lián)合ATG的單倍體造血干細(xì)胞移植與同胞全相合造血干細(xì)胞移 植的療效分析得知，單倍體造血干細(xì)胞移植聯(lián)合使用 ATG治療血 液病其安全性及療效與同胞全相合造血干細(xì)胞移植結(jié)果相當(dāng)1 。3 移植物抗宿主病的探討急性移植物抗宿主病的發(fā)生主要由于干細(xì)胞植入后早期， 由 于前期感染、 放化療、 預(yù)處理等因素使受者細(xì)胞釋放大量炎癥因 子所形成細(xì)胞因子風(fēng)暴使供者 T細(xì)胞致敏，從而發(fā)生的針對(duì)受者 細(xì)胞的細(xì)胞毒反應(yīng)19 , CD8+T細(xì)胞為其主要效應(yīng)細(xì)胞20。 cGVH主要由胸腺損傷導(dǎo)致CD4+T細(xì)胞負(fù)性選擇作用缺陷、Th2 分泌細(xì)胞因子失衡、T及B淋巴細(xì)胞失調(diào)21等因素造成，CD4

9、+T 及B淋巴細(xì)胞在其中起主要作用22。aGVHD勺診斷主要依據(jù)發(fā) 病時(shí)間、 受累器官相應(yīng)癥狀及嚴(yán)重程度程度， 必要時(shí)可行受累器 官活檢以協(xié)助診斷 23 。但這種基于臨床表現(xiàn)的診斷方式不利于 aGVHD勺早期診斷及治療。鑒于 aGVHD勺細(xì)胞因子風(fēng)暴理論，目 前一系列關(guān)于細(xì)胞因子與 aGVH相關(guān)性的研究正在進(jìn)行。葉芳等 研究發(fā)現(xiàn)，SIL-2R、IFN- 丫、TGF-B 1因子與aGVHD勺早期發(fā)生 密切相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后早期aGVH發(fā)生的指標(biāo)24。其他如 IL-2、IL-18、IL-4、TNFR1 HGF等均于allo-HSCT后aGVHD勺發(fā)生密切相關(guān)，但多因子組合診斷

10、的敏感性及特異性均高于任一單因子診斷25 , 26。aGVHD勺治療首選 糖皮質(zhì)激素，二線治療包括 ATG甲氨喋呤、霉酚酸酯、噴司他 丁、西羅莫司、靜脈用丙種球蛋白、間充質(zhì)干細(xì)胞，另外還包括 CD3 CD7 CD25 CD52 IL-2R、IL-1、TNF-a 相關(guān)單克隆抗體 25 ， 27 等。4 移植后疾病復(fù)發(fā)的防治異基因造血干細(xì)胞移植根治惡性血液病的機(jī)制不僅包括預(yù) 處理時(shí)大劑量化療清除體內(nèi)惡性腫瘤細(xì)胞， 還包括移植后的移植 物抗白血病效應(yīng)(Graft-versus -leukemia , GVI)對(duì)殘留腫瘤 細(xì)胞的清除。GVL與 GVHD原理類似，均為供者 T淋巴細(xì)胞對(duì)宿 主細(xì)胞的攻擊，

11、因此，在增強(qiáng) GVL效應(yīng)的同時(shí)，往往伴隨著嚴(yán)植 物抗宿主病的發(fā)生， 但兩者之間并非正相關(guān) 28 。供者淋巴細(xì)胞 輸注( Donor lymphocyte infusion ， DLI )作為一種過(guò)繼免疫療 法能增強(qiáng)受者體內(nèi)GVL效應(yīng)，從而達(dá)到預(yù)防或治療白血病復(fù)發(fā)的 作用，其安全性及療效已被證實(shí) 29 。如何在 DLI 過(guò)程中增強(qiáng)其 GVL效應(yīng)的同時(shí)控制GVHD勺發(fā)生已成為目前研究重點(diǎn)。這些措 施包括， 以小劑量供者淋巴細(xì)胞輸注起始， 逐漸增加 DLI 淋巴細(xì) 胞數(shù)量；去除CD8+T細(xì)胞的DLI30 , 31;采用G-CSF動(dòng)員的供 者外周血淋巴細(xì)胞聯(lián)合輸注后短療程的甲氨喋呤聯(lián)合環(huán)孢素 A 免疫抑制治療32;輸入與受者KIR受體不匹配的NK細(xì)胞33 等，這些措施均能在控制 GVHDg生的基礎(chǔ)上降低患者疾病復(fù)發(fā) 的概率，從而達(dá)到使GVHDf GVL效應(yīng)分離的目的。另外EmmanuelZorn等研究發(fā)還現(xiàn)，CD4+CD25+FOXP3+ Treg同樣能單獨(dú)抑制GVH頃達(dá)到使GVHDf GVL效應(yīng)分離的目的34，這一效應(yīng)在與 IL-2 聯(lián)用時(shí)將得以擴(kuò)增。5 結(jié)語(yǔ) 隨著移植技術(shù)體系的完善，在目前的造血干細(xì)胞移植體系 下，單倍體