實(shí)施人傷案件全面管控

1、扭轉(zhuǎn)車險(xiǎn)虧損局面須實(shí)施人傷案件全面管控來(lái)源： 中國(guó)保險(xiǎn)報(bào) 中保網(wǎng) 時(shí)間：2010-02-04 20:32近年來(lái)，隨著保險(xiǎn)市場(chǎng)的規(guī)范，車險(xiǎn)惡性競(jìng)爭(zhēng)情況得到有效緩解，業(yè)界開(kāi)始回歸理性，積極探索車險(xiǎn)盈利能力建設(shè)思路和扭轉(zhuǎn)虧損的具體措施，具有十分積極的意義。本文試圖以基層一線理賠管理人員視角，結(jié)合筆者所在人保財(cái)險(xiǎn)四川資陽(yáng)市分公司，實(shí)施人傷案件管理經(jīng)驗(yàn)， 分析車險(xiǎn)理賠現(xiàn)行管理存在的諸多問(wèn)題和探討解決途徑，以為行業(yè)共同破解當(dāng)前車險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)不佳難題提供一些思路。筆者認(rèn)為，造成保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)虧損局面主要有三個(gè)方面原因：一是車險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展方式進(jìn)入低價(jià)格、 高成本時(shí)代，導(dǎo)致車險(xiǎn)業(yè)務(wù)質(zhì)量急劇下降；二是由于市場(chǎng)競(jìng)

2、爭(zhēng)壓力，各 家財(cái)險(xiǎn)公司重業(yè)務(wù)發(fā)展、輕理賠管理現(xiàn)象十分突出，放寬條件以理賠促展業(yè)、理賠換保費(fèi)、 超額賠付現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮； 三是第三者人傷賠付法律環(huán)境迅速變化，使車險(xiǎn)人傷案件賠償標(biāo)準(zhǔn)大幅度提高。當(dāng)前行業(yè)車險(xiǎn)理賠管控主要方式目前，保險(xiǎn)行業(yè)車險(xiǎn)理賠管控基本沿用傳統(tǒng)管理方式管理，且各家公司管控重點(diǎn)都基本集中在車輛損失和三者財(cái)產(chǎn)損失。（一）機(jī)構(gòu)設(shè)置上。除少數(shù)規(guī)模較小的公司將車險(xiǎn)查勘、定損委托或轉(zhuǎn)包給中介機(jī)構(gòu)辦 理，公司只負(fù)責(zé)核損、核賠外，絕大多數(shù)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司都設(shè)置了車險(xiǎn)理賠管理部或理賠中心，由專職車險(xiǎn)理賠人員負(fù)責(zé)車險(xiǎn)查勘、定損、核損、核賠和理算賠款。（二）制度措施上。由于受保險(xiǎn)公司規(guī)模、人員、資金實(shí)力等限制

3、，目前各家公司車險(xiǎn)管控制度措施上各有不同，但主要有三種方式：一是采取分級(jí)授權(quán)方式管理。二是采取集中核損、核賠、理算，如平安等公司，采取分 級(jí)授權(quán)核損、核賠；如人保等公司，以及一些規(guī)模較小公司采取的基本全部下放車險(xiǎn)理賠管 理權(quán)限等方式。三是專業(yè)管理與兼職管理相結(jié)合。據(jù)筆者了解，目前規(guī)模較大的多數(shù)保險(xiǎn)公司都設(shè)置專門(mén)機(jī)構(gòu)、專職理賠隊(duì)伍對(duì)車險(xiǎn)理賠實(shí)行專業(yè)化管理，也有少數(shù)公司因條件限制實(shí)行車險(xiǎn)、非車險(xiǎn)混合管理。（三）技術(shù)手段上。目前人保、平安、太保等大型公司由于資金、實(shí)力雄厚，在查勘、定損、 核損、核賠以及后臺(tái)監(jiān)督管控上技術(shù)手段相對(duì)先進(jìn)。 如人保等多家公司目前實(shí)施的換 件材料詢、報(bào)價(jià)平臺(tái)系統(tǒng)，以及固定或

4、移動(dòng)定損監(jiān)控系統(tǒng)使用等?，F(xiàn)行法律法規(guī)對(duì)車險(xiǎn)盈利能力建設(shè)的影響目前， 規(guī)范和影響車險(xiǎn)理賠經(jīng)營(yíng)效益的法律法規(guī)主要有： 中華人民共和國(guó)道路交通安 全法及配套法規(guī)，新保險(xiǎn)法以及最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律 若干問(wèn)題的解釋等。但上述法律在某些方面還有待更加完善。一是法律風(fēng)險(xiǎn)更加復(fù)雜化。 如交強(qiáng)險(xiǎn)訴訟主體問(wèn)題， 交強(qiáng)險(xiǎn)、 商業(yè)三者險(xiǎn)競(jìng)合情況下的 賠償金支付問(wèn)題，交通事故賠償同命同價(jià)爭(zhēng)論、精神撫慰金賠償順序、 無(wú)證駕駛、 醉酒駕駛 交強(qiáng)險(xiǎn)是否免責(zé)等若干法律問(wèn)題尚未厘清。二是法律風(fēng)險(xiǎn)更加多元化。 如交強(qiáng)險(xiǎn)甚至商業(yè)車險(xiǎn)過(guò)去保險(xiǎn)公司與事故被侵權(quán)方基本沒(méi) 有的訴訟案件迅速增多， 保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人之

5、間的矛盾加劇， 以及伴隨而來(lái)的保險(xiǎn)公司與 法院裁判公正性質(zhì)疑等矛盾日益顯現(xiàn)。三是法律風(fēng)險(xiǎn)更加系統(tǒng)化。由于機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)是目前財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)占比最大的險(xiǎn)種， 一般占各家財(cái)險(xiǎn)公司至少 70% 以上甚至更多?？梢灾v車險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)好壞將直接影響財(cái)險(xiǎn)公 司經(jīng)濟(jì)效益好壞和生死存亡。 而基于法律風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜化和多元化， 不難看出由于各種矛盾和問(wèn) 題交織， 對(duì)車險(xiǎn)盈利能力影響最大的人傷案件理賠管理、 流程管控、 經(jīng)營(yíng)效益的影響既是空 前的，更是全方位的。當(dāng)前車險(xiǎn)人傷案件管理現(xiàn)狀和問(wèn)題（一）車險(xiǎn)人傷案件賠款總量占比越來(lái)越高。從人保財(cái)險(xiǎn)四川資陽(yáng)市分公司近 5 年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示， 2004 年 5 月 1 日后，由于第三者人

6、傷賠付標(biāo)準(zhǔn)大幅度提升， 以及近年來(lái)不斷上漲的高額檢查和醫(yī)療費(fèi)用等， 導(dǎo)致行業(yè)車險(xiǎn)人傷案件費(fèi)用不到 5年整體賠償標(biāo)準(zhǔn)幾乎翻了一番， 并且平均以每年 7% 左右的速度快速增長(zhǎng)，行業(yè)車險(xiǎn)人傷（死亡）費(fèi)用目前整體已占車險(xiǎn)賠款總量 70% 左右。（二）當(dāng)前行業(yè)車險(xiǎn)理賠管理方式不適應(yīng)形勢(shì)發(fā)展。當(dāng)前行業(yè)車險(xiǎn)理賠管理無(wú)論從機(jī)構(gòu)設(shè)置、 制度設(shè)計(jì)還是技術(shù)手段等總體情況， 仍停留在對(duì)車損及財(cái)產(chǎn)損失管控，現(xiàn)實(shí)理賠工作中各公司經(jīng)常以80% 左右的人力物力去管理僅占30% 左右賠款比重的車損和物損，而卻以不到20% 的投入去管理賠款比重高達(dá) 70% 的人傷案件，其管控能力和管理效果可想而知。（三）車險(xiǎn)人傷案件問(wèn)題和漏洞較

7、多，管理難度較大。按照傳統(tǒng)車險(xiǎn)理賠管理思維和模式， 過(guò)去長(zhǎng)期認(rèn)為理賠水分主要在車輛定損和財(cái)產(chǎn)損失 確定等問(wèn)題上， 所以現(xiàn)行管理模式大多側(cè)重于車輛定損監(jiān)督和物損處置。而與之反差極大的是車險(xiǎn)人傷案件， 由于人力物力不足以及傳統(tǒng)管理習(xí)慣， 基本上疏于管理和監(jiān)控。 即使目前 部分公司對(duì)人傷案件進(jìn)行了醫(yī)療費(fèi)用事后審核和住院傷員醫(yī)療跟蹤措施，不僅掛一漏萬(wàn)、 顧此失彼而且整體控制效果不佳。 如對(duì)人傷案件診療費(fèi)用管控問(wèn)題， 目前行業(yè)多數(shù)采取的辦法 是依據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定進(jìn)行審核扣減， 但該措施對(duì)發(fā)生費(fèi)用較大的訴訟案件基本無(wú)效， 因?yàn)榉?院多以被侵權(quán)人無(wú)法控制其發(fā)生等理由予以否定。 再就如交通事故傷亡人員身份問(wèn)題、

8、 傷殘 評(píng)定、誤工費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)掌握等弄虛作假問(wèn)題十分嚴(yán)重， 而公司在實(shí)際工作中對(duì)有關(guān)當(dāng)事人提供 的材料卻多為形式審查， 缺乏有效措施及手段對(duì)其真實(shí)性、 客觀性、 合理性等進(jìn)行實(shí)質(zhì)審查。綜上所述， 不難看出，當(dāng)前行業(yè)車險(xiǎn)理賠管理無(wú)論從機(jī)構(gòu)設(shè)置、制度設(shè)計(jì)、技術(shù)手段還 是重視程度等都基本上停留在車損及財(cái)產(chǎn)損失控制的傳統(tǒng)管理模式上徘徊， 而在法律環(huán)境急 劇變化后，對(duì)車險(xiǎn)盈利能力影響最大的人傷案件管理上是嚴(yán)重滯后于形勢(shì)發(fā)展的。資陽(yáng)人保車險(xiǎn)人傷案件管理模式簡(jiǎn)介今年，人保財(cái)險(xiǎn)資陽(yáng)市分公司出臺(tái)了資陽(yáng)市分公司車險(xiǎn)人傷案件全面管理暫行辦法 （以下簡(jiǎn)稱暫行辦法），規(guī)定車險(xiǎn)人傷案件實(shí)行從報(bào)立案、現(xiàn)場(chǎng)查勘、醫(yī)療、傷殘過(guò)程

9、跟蹤、死亡傷殘復(fù)核、調(diào)解訴訟、理算結(jié)案全流程強(qiáng)化管理。（一）報(bào)、立案環(huán)節(jié)管理。公司接到客戶車險(xiǎn)含有傷人 （包括死亡） 報(bào)案后，在了解基本信息基礎(chǔ)上，還詳細(xì)了解 受傷（死亡）人員數(shù)量、傷（亡）情況、傷亡人員性別、年齡、救治醫(yī)院等并記錄在案后及 時(shí)調(diào)度各公司查勘定損或醫(yī)療跟蹤人員現(xiàn)場(chǎng)處理。（二）現(xiàn)場(chǎng)查勘（或）醫(yī)療跟蹤環(huán)節(jié)管理?；鶎庸窘拥?95518 服務(wù)專線現(xiàn)場(chǎng)查勘調(diào)度后，現(xiàn)場(chǎng)理賠人員在處理好車輛、財(cái)產(chǎn)損 失基礎(chǔ)上應(yīng)根據(jù) 95518 提供的人員傷亡信息，再次向肇事駕駛員、被保險(xiǎn)人及有關(guān)事故當(dāng) 事人核實(shí)事故傷亡情況。 對(duì)已經(jīng)送往醫(yī)院搶救的傷員在第一時(shí)間及時(shí)趕往醫(yī)院了解或醫(yī)療跟蹤。并在理賠系統(tǒng)中及時(shí)嚴(yán)格對(duì)轄區(qū)內(nèi)出險(xiǎn)并在縣級(jí)以上醫(yī)院住院傷員進(jìn)行醫(yī)療過(guò)程跟蹤。錄入，后續(xù)跟蹤結(jié)合前期估損情況適時(shí)進(jìn)行估損調(diào)整。（三）傷殘?jiān)u定環(huán)節(jié)管理。對(duì)資陽(yáng)轄內(nèi)交通事故受傷人員通過(guò)醫(yī)療跟蹤估計(jì)達(dá)到或可能要評(píng)殘的（要見(jiàn)人、見(jiàn)傷），各公司醫(yī)療跟蹤人員應(yīng)告知被保險(xiǎn)人或傷者提前通知公司，各支公司應(yīng)將須鑒定的人傷案件事先報(bào)市分公司審核并同意，到市分公司指定的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘鑒定。（四）調(diào)解、訴訟案件環(huán)節(jié)管理。對(duì)調(diào)解、訴訟案件嚴(yán)格按照分公司車險(xiǎn)人傷案件全面管理辦法嚴(yán)格審核把關(guān)，完善相關(guān)工作和手續(xù)。對(duì)訴訟案件涉及醫(yī)療費(fèi)用