老年人健康管理服務(wù)規(guī)范(第三版)

1、老年人健康管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。一生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。二體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。三輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素、腎功能血清肌酊和血尿素氮、空腹

2、血糖、血脂總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇心電圖和腹部B超肝膽胰脾檢查。四健康指導(dǎo)。告知評價(jià)結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。患有其他疾病的非高血壓或糖尿病，應(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診。3 .對發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。4 .進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)。5 .告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。三、服務(wù)流程1 .進(jìn)行體格檢查詢問慢性疾病常見癥狀健康狀態(tài)自評生活自理能力評估測量身高、體重、血壓|等預(yù)約： 轄區(qū)內(nèi)65 歲

3、及以上 常住居民口腔、視力、聽力和活動能力的粗測判斷2 .輔助檢查檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、心電圖、肝功能、腎功能3 .詢問生活方式和健康狀況吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食所患疾病治療情況目前用藥情況四、服務(wù)要求一開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。二加強(qiáng)與村居委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。三每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見居民健康檔案管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)健康體檢表。對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。四積極應(yīng)用

4、中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。五、工作指標(biāo)老年人健康管理率=年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)X100%。注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫完整。六、附件老年人生活自理能力評估表附表老年人生活自理能力評估表該表為自評表，根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評估，將各方面判斷評分匯總后，。3分者為可自理；48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴；219分者為不能自理。評估事項(xiàng)、內(nèi)容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分1進(jìn)餐：使用餐具將獨(dú)立完成一需要協(xié)助，如完全需要幫飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動評分00切碎、攪拌食物等3助52梳洗：梳頭、洗臉、獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗在協(xié)助下和適完全需要幫刷牙、剃須洗澡等活動評分0頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助1當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動3助73穿衣：身衣褲、襪獨(dú)立完成一需要協(xié)助，在完全需要幫子、鞋子等活動評分00適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣3助54如廁：小便、大便/、需協(xié)偶爾失禁，但經(jīng)常失禁，在完全失禁，等活動及自控助，可自基本上能如很多提示和協(xié)完全需要幫評分控0廁或使用便具1助下尚能如廁或使用便具5助105活動：站立、室內(nèi)獨(dú)立完成借助較小的借助較大的外臥