腦卒中后吞咽障礙的早期康復(fù)護(hù)理

1、腦卒中后吞咽障礙的早期康復(fù)護(hù)理吞咽障礙是腦卒中患者的常見(jiàn)癥狀，急性腦卒中患者中吞咽障礙的發(fā)生率可達(dá)29%-71%1。研究表明發(fā)病3d內(nèi)的急性卒中患者有50%存在不同程度的吞咽障礙。伴吞咽障礙的腦卒中患者易出現(xiàn)并發(fā)癥且死亡率較高2，易發(fā)生脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚壓瘡、誤吸性肺炎等，從而影響康復(fù)和預(yù)后。我院于2009年5月2012年5月共收治101例腦卒中伴吞咽障礙的患者，在常規(guī)治療腦血管意外的基礎(chǔ)上，針對(duì)腦卒中后吞咽障礙的患者積極開(kāi)展早期康復(fù)護(hù)理，取得了滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1 資料和方法1.1 一般資料2009年5月2012年5月在我院住院的101例患者，其中男75例，女36例，年齡3

2、376歲，平均年齡56歲。所有病例均經(jīng)頭部CT或MRI為腦梗死或腦出血病例，意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，均伴不同程度的吞咽障礙。1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）病程14周；（2）臨床診斷并經(jīng)頭部CT或MRI為腦梗死或腦出血患者，意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，具有飲水嗆咳、吞咽障礙的癥狀，多伴有構(gòu)音障礙；（3）洼田氏飲水評(píng)級(jí)）級(jí)；（4）患者能積極配合，完成治療。1.3 方法康復(fù)護(hù)理包括吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練及健康教育和安全警示。吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練包括基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練，不能經(jīng)口進(jìn)食或存在高度誤吸風(fēng)險(xiǎn)者給予鼻飼。1.3.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練方法主要是通過(guò)口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有意識(shí)地提高對(duì)唇、舌、聲帶的控制，從而有利于吞咽。（1）

3、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：舌向前、左、右反復(fù)伸展，反復(fù)緊抵住左右口角、上顎及上下牙齦；早期若患者不能進(jìn)行舌的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可用濕紗布包住舌頭，然后用食指、拇指捏住患者的舌頭，引導(dǎo)進(jìn)行各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)。（2）進(jìn)行咀嚼肌、頰肌的訓(xùn)練，即最大限度地做鼓腮和咬合動(dòng)作，反復(fù)訓(xùn)練510次。（3）軟腭上抬訓(xùn)練：早期用壓舌板下壓舌暴露軟腭，用冰凍過(guò)的棉棒接觸以前腭弓為中心，包括后腭弓、軟腭、腭弓、咽喉壁及舌后部的刺激部位。應(yīng)大范圍、長(zhǎng)時(shí)間地觸碰刺激部位，并慢慢移動(dòng)棉棒前端，左右相同部位交替。寒冷刺激能強(qiáng)化吞咽反射3。（4）喉活動(dòng)訓(xùn)練：早期用手進(jìn)行喉的被動(dòng)上下運(yùn)動(dòng)，患者利用發(fā)“啊、依、噢”等聲音做喉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，也可以讓患者做點(diǎn)頭樣

4、空吞咽動(dòng)作。1.3.2 攝食訓(xùn)練方法攝食訓(xùn)練以安全管理和口腔衛(wèi)生為基礎(chǔ)，隨著基礎(chǔ)訓(xùn)練帶來(lái)的功能改善，以階梯式推進(jìn)，是一種綜合性訓(xùn)練。患者取坐位，軀干前傾約20°，頸部稍微向前彎曲，使舌骨肌的張力增高，喉上抬，食物容易進(jìn)入食道。不能坐起者可采用健側(cè)臥位。選擇容易吞咽的黏稠糊狀食物（如豆腐腦、酸奶、蛋羹等），逐步過(guò)渡到固體、液體。注意每一口的量不要過(guò)多或過(guò)少，一般先以少量開(kāi)始（15ml）,應(yīng)該在專(zhuān)業(yè)人員確定患者安全的一口量后，方可進(jìn)行喂食。另外，推薦使用小的表淺的勺子，同時(shí)，進(jìn)餐環(huán)境應(yīng)盡量保持安靜，使患者能集中注意力進(jìn)餐，減少誤吸。基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練每次30min,每天1次，每周6次，4

5、周為1療程。1.3.3 針灸療法令患者張口，用毫針點(diǎn)刺懸雍垂兩側(cè)的咽后壁，每次35點(diǎn)，有少量出血或不出血均可，不留針。配穴：上廉泉、上夾廉泉，此二穴均選毫針向舌根方向針刺，電流小幅度捻轉(zhuǎn)，留針30min,每天1次，每周6次，4周為1療程。1.3.4 健康教育和安全管理（1）防止發(fā)生吸入性肺炎：患者床頭抬高25°，患者進(jìn)食或飲水后保持坐位至少30min，每天進(jìn)行肺部聽(tīng)診，不要讓患者使用吸管，吞咽時(shí)不要分散其注意力。（2）預(yù)防窒息：飲水或進(jìn)食時(shí)，務(wù)必使患者處于90°坐位，給患者喂食物時(shí)要說(shuō)“一次只喝一口”這樣的話(huà)，當(dāng)患者口中含有食物或液體時(shí)不要提問(wèn)，接受心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)。（3）服用藥物：讓患者坐位吞服藥片，一次服用一個(gè)藥片，讓所有藥物成為流體形式。2 結(jié)果本組101例患者經(jīng)過(guò)1個(gè)療程的治療，痊愈45例（44.5%），顯效30例（29.7%），好轉(zhuǎn)10例（0.09%），總有效率為84.1%。3 討論中風(fēng)引起雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損或延髓損傷均可導(dǎo)致吞咽障礙，飲水吃飯出現(xiàn)嗆咳，容易繼發(fā)吸入性肺炎或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良而危及生命，影響患者的康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院日，增加致殘率和死亡率。吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練包括基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練，以及健康教育和安全警示。通過(guò)對(duì)口面肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，腭咽閉合訓(xùn)練，體位及補(bǔ)償技術(shù)來(lái)改善吞咽障礙