腦梗塞護理計劃單

1、科室床號姓名住院號開始日期護理問題護理目標護理措施1'生活自理缺陷：與偏癱'意識障礙、認知障礙有關(guān)1'病人臥床期間清潔、舒適，生活需要得到滿足2、病人能進行自理活動：如梳頭、洗臉、入廁、穿衣等。3、病人恢復到原來的日常生活自理水平。1'協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，方便病人隨時取用。3、信號燈放在病人易拿取的地方，聽到鈴聲立即給予答復。4、恢復期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧能力和信心。5、臥床期間協(xié)助病人完成生活護理。協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭等。洗澡時需要家屬陪護在旁，防止跌倒，給予適

2、當?shù)膸椭?'鼓勵病人用健側(cè)手進食。吞咽困難的病人給予鼻飼流質(zhì)飲食，每天口腔護理二次。停止簽名簽名日期2、清理呼吸道無效：與肺部感染，分泌物過多、咳嗽無力、意識障礙有關(guān)病人呼吸道通暢，能有效咳出痰液1'保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風2次，每次15-30分鐘，冬天注意保暖。2、保持室溫在18-22度，濕度50%-70%3、保持呼吸道通暢，平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位。鼓勵病人咳嗽，指導病人有效的排痰方法，必要時給予負壓吸痰。4、指導與協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。5、遵醫(yī)囑使按時用抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。6'遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入，達到稀釋痰液消炎的目的?？?/p>

3、室床號姓名住院號護理問題護理目標3、軀體活劫障礙：與偏癱，一側(cè)肢體運動喪失有關(guān)。開始日期4、語言溝通障礙：與失語癥、意識改變、氣管切開等有關(guān)1'病人臥床期間生活需要得到滿足。2、病人在幫助下可以進行活動。3、病人能夠達到最佳的自理水平。1'病人能與工作人員進行有效溝通2、病人能夠采取各種溝通方護理措施1'準確評估患肢的活動能力，與病人共同制定護理計劃。2、將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遺癥。3、鼓勵病人積極鍛煉患肢，對所取得的成績給予表揚和肯定。4、及時協(xié)助和督促病人進行功能鍛煉。根據(jù)病情在床上被動運動T床上主動活動-床邊活動f下床活動。5、教會病人家屬進行鍛

4、煉的方法?；顒訒r需有人陪伴，防止受傷。6'鼓勵病人進行生活自理活動，以達到回歸社會和家庭的需要。1'安心、體貼，尊重病人，避免挫傷其自尊心，鼓勵病人大聲說話。2、指導病人運用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式，達%停止簽名j名日期式表達自己的需要。5、焦慮：與健康狀況改變、環(huán)境改變、經(jīng)濟負擔等有關(guān)。1'病人焦慮程度減輕或者消失。2、病人能夠米取應對焦慮的措施。到有效表達自己需要的目的。3、對病人進行語言康復訓練，利用圖片、字畫等按照字-詞-語段的順序，循序漸進，教病人學說話。4、多與病人交流，鼓勵病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。1'評估病人的焦慮

5、程度。耐心解釋病情，使之消除緊張心理，積極配合治療。2、主動向病人介紹病室環(huán)境及病友；消除由于環(huán)境所造成的緊張感。3、建立良好的護患關(guān)系，笑心安慰病人，了解病人的需求，滿足病人的需要。4、指導病人采取放松療法：如深呼吸、全身肌肉放松、聽音樂等。5'必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥6便秘：與臥 床休息，活動 量減少及不習 慣床上排便有 關(guān)1'病人能排出 成形軟便。2、病人能在護 士的幫助下排 便。1'增加病人食物中的纖維素含量，介紹含纖維素多的食物種類，如帶皮的新鮮水果和各種蔬菜（芹菜、韭菜等），促進腸蠕動，維持正常的腸道活動。2、開始食用粗纖維食物時應從少到多，逐漸增量，以免對

6、腸道刺激而引起腹瀉或腸梗阻。3、?給予充分的液體：？根據(jù)病情，每天飲水1500s2000ml。4、排便時不要太用力，可在排便用力時呼氣，以預防生命體征變化。5、不習慣床上排便者，應向其解釋病情及需要在床上排便的理由，在病人排便時用屏風遮擋，信號燈放在伸手易拿到的地方，然后醫(yī)護人員離開，以免干擾病人。5、鼓勵病人養(yǎng)成定時排便的習慣。每天順腸蠕動方向按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動，促進排便。6、非急性期病人，在病情允許的范圍內(nèi)適當增加活動量。7'遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑，必要時灌腸。7吞咽困難：與病變累及吞咽迷走神經(jīng)有關(guān)。1'病人能夠攝取足夠的營養(yǎng)。2、病人進食順暢，未發(fā)生嗆咳、誤

7、吸等。1評估病人吞咽困難的程度。2，向病人解釋吞咽困難的原因3,必要時予以留置胃管，向病人說明插鼻飼管的目的和意義，以取得病人的合作。4,與病人及家屬討論飲食的種類，合理搭配飲食結(jié)構(gòu)，圖蛋白，圖維生素，高熱量的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進食時取半坐臥位，進食宜慢，少量多餐，防嗆咳。5,指導病人做吞咽功能訓練，每月更換鼻飼管時，檢查吞咽功能恢復情況，若功能恢復良好，飲水無嗆咳，無噎食，即予拔管?？剖掖惨彰≡禾栭_始日期護理問題護理目標護理措施簽名停止日期簽名8、有發(fā)生壓瘡的可能；與肢體癱瘓、長期臥床、營養(yǎng)不良等有關(guān)。病人皮膚完整、無破損1、每2小時給病人翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止擦傷皮

8、膚。2、必要時給患者臥氣墊床，認真交接患者皮膚情況。3、保持床單位清潔、干燥、平整。及時更換尿濕的床單和衣褲。4、注意合理飲食，加強營養(yǎng)。9、有受傷的危險：與肢體活動障礙、意識障礙有關(guān)。病人安全，無墜床、跌倒等外傷發(fā)生。1、正確評估患者的危險因素，對病人及家屬做好防墜床、防跌倒等防范措施宣教。2'病人入廁或外出時有人陪伴，防止跌倒的發(fā)生。3、意識障礙者加床欄，防止墜床。躁動者適當約束。慎用熱水袋，防止燙傷。4、進行肢體功能鍛煉時，注意克服急于求成心理，做到運動適度，方法得當。10、有誤吸的危險：與意識障礙、吞咽功能障礙、鼻飼等有關(guān)病人住院期間無誤吸發(fā)生1'評估患者吞咽功能，能否

9、經(jīng)口進食，飲水有無嗆咳等。2、進食時抬高床頭30°-60。進食后抬高床頭30分鐘防止食物返流。3、指導病人緩慢進食，宜給予糊狀食物，健側(cè)喂入。4、不能吞咽的病人，給予鼻飼流質(zhì)飲食，加強留置胃管的護理。11'潛在并發(fā)癥肺部感染：與氣管切開、長期臥床、不能有效咳嗽有關(guān)病人住院期間無肺部感染發(fā)生1、協(xié)助病人每2小時翻身、拍背一次。指導患者深呼吸及有效咳嗽。2、氣管切開患者注意無菌操作。及時吸出呼吸道分泌物。3、遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天2次。12、潛在并發(fā)癥泌尿系感染：與留置導尿有關(guān)病人住院期間無泌尿系感染發(fā)生1'向病人/家屬解釋泌尿系感染的危險因素及預防措施2'會陰護理每天2次，嚴密觀察小便顏色、性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。3、保持導尿管通暢并妥善固定，指導間隙性夾閉導尿管。4、指導病人多喝水或鼻飼溫開水，達到?jīng)_洗尿道的目的5、遵醫(yī)囑定時留取小便常規(guī)13、有發(fā)生口腔感染的危險：與鼻飼、進食少、絕對臥床不能刷牙有關(guān)病人未發(fā)生口腔感染1、向病人/家屬解釋口腔感染的危險因素及預防措施2'口腔護理每天23次，嚴密觀察口腔情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理14、有發(fā)生廢 用綜合癥的危 險：與肢體癱 瘓有關(guān)1'病人不發(fā)生 足下垂、關(guān)節(jié) 僵硬、肌肉萎 縮。2、病人/家屬 能掌握功能訓 練技巧3、病人/家屬 能積極參與康 復功能的訓練1&