模板安裝工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表

1、.模板安裝工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗(yàn)收部位岸邊截洪溝0-20m 段施工單位中國十五冶金建設(shè)集團(tuán)有限公司施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定主1模板支撐、立柱位置和墊板第 4.2.1 條控項(xiàng)2避免隔離劑沾污第 4.2.2 條目1模板安裝的一般要求第 4.2.3 條2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第 4.2.4 條3模板起拱高度第 4.2.5 條預(yù)埋鋼板中心線位置（ mm ）3預(yù)埋預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置3（ mm）件、中心線位置（ mm）5預(yù)留4插筋+10,

2、0孔允外露長度（ mm）一中心線位置（ mm）2許偏般預(yù)埋螺栓+10,0差外露長度（ mm）項(xiàng)中心線位置（ mm）10目預(yù)留洞+10,0尺寸（ mm ）軸線位置（ mm）5底模上表面標(biāo)高（mm）± 5模板截面內(nèi)部尺寸基礎(chǔ)± 105安裝（ mm）柱、墻、梁+4,-5允許層高垂直度不大于 5m6偏差（ mm）大于 5m8相鄰兩板表面高低差（ mm ）2表面平整度（ mm ）5項(xiàng)目經(jīng)理夏勝利GB50204-2002監(jiān)理(建設(shè))單施工單位檢查評定記錄位驗(yàn)收記錄符合要求符合要求/符合要求/符合要求符合要求3344232323846207548235342211211001100011

3、4225342132專業(yè)工長（施工員）施工班組長施工單位檢查評定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：2016 年 8月 14日監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）：2018 年 8月 14 日;.模板安裝工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗(yàn)收部位岸邊截洪溝20-40m 段施工單位中國十五冶金建設(shè)集團(tuán)有限公司施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定主1模板支撐、立柱位置和墊板第 4.2.1 條控項(xiàng)2避免隔離劑沾污第 4.2.2 條目1模板安

4、裝的一般要求第 4.2.3 條2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第 4.2.4 條3模板起拱高度第 4.2.5 條預(yù)埋鋼板中心線位置（ mm ）3預(yù)埋預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置3（ mm）件、中心線位置（ mm）5預(yù)留4插筋+10,0孔允外露長度（ mm）一中心線位置（ mm）2許偏般預(yù)埋螺栓+10,0差外露長度（ mm）項(xiàng)中心線位置（ mm）10目預(yù)留洞+10,0尺寸（ mm ）軸線位置（ mm）5底模上表面標(biāo)高（mm）± 5模板截面內(nèi)部尺寸基礎(chǔ)± 105安裝（ mm）柱、墻、梁+4,-5允許層高垂直度不大于 5m6偏差（ mm）大于 5m8相鄰兩板表面高低差（ mm ）2表面平整度

5、（ mm ）5項(xiàng)目經(jīng)理夏勝利GB50204-2002監(jiān)理(建設(shè))單施工單位檢查評定記錄位驗(yàn)收記錄符合要求符合要求/符合要求/符合要求符合要求33442334428462084622353422353410011100114225342252專業(yè)工長（施工員）施工班組長施工單位檢查評定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：2016 年 8月 16日監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）：2016 年 8月 16 日;.模板安裝工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗(yàn)收部位岸邊截

6、洪溝40-60m 段施工單位中國十五冶金建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范GB50204-2002施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理(建設(shè))單位驗(yàn)收記錄主1模板支撐、立柱位置和墊板第 4.2.1 條符合要求控符合要求項(xiàng)/2避免隔離劑沾污第 4.2.2 條目1模板安裝的一般要求第 4.2.3 條符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第 4.2.4 條/3模板起拱高度第 4.2.5 條符合要求預(yù)埋鋼板中心線位置（ mm ）3預(yù)埋預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置3（ mm）件、中心線位置（ mm）5預(yù)留插筋4外露長度（ mm）+10,0孔允一中心線位置（ m

7、m）2許偏預(yù)埋螺栓般外露長度（ mm）+10,0差符合要求項(xiàng)中心線位置（ mm）10預(yù)留洞目尺寸（ mm ）+10,0軸線位置（ mm）5底模上表面標(biāo)高（mm）± 54324253442模板 截面內(nèi)部尺寸基礎(chǔ)± 1074520846365安裝（ mm）柱、墻、梁+4,-5允許層高垂直度不大于 5m62533223532偏差（ mm）大于 5m8相鄰兩板表面高低差（ mm ）21021110110表面平整度（ mm ）53224343243專業(yè)工長（施工員）施工班組長施工單位檢查評定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：2016 年 8月 18日監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（

8、建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）：2016 年 8月 18 日;.模板安裝工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗(yàn)收部位岸邊截洪溝60-80m 段施工單位中國十五冶金建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范GB50204-2002施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理(建設(shè))單位驗(yàn)收記錄主1模板支撐、立柱位置和墊板第 4.2.1 條符合要求控符合要求項(xiàng)/2避免隔離劑沾污第 4.2.2 條目1模板安裝的一般要求第 4.2.3 條符合要求2用作模板地坪、胎膜

9、質(zhì)量第 4.2.4 條/3模板起拱高度第 4.2.5 條符合要求預(yù)埋鋼板中心線位置（ mm ）3預(yù)埋預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置3（ mm）件、中心線位置（ mm）5預(yù)留插筋4外露長度（ mm）+10,0孔允一中心線位置（ mm）2許偏預(yù)埋螺栓般外露長度（ mm）+10,0差符合要求項(xiàng)中心線位置（ mm）10預(yù)留洞目尺寸（ mm ）+10,0軸線位置（ mm）5底模上表面標(biāo)高（mm）± 53324254342模板 截面內(nèi)部尺寸基礎(chǔ)± 1064620246365安裝（ mm）柱、墻、梁+4,-5允許層高垂直度不大于 5m63533623535偏差（ mm）大于 5m8相鄰兩板表面

10、高低差（ mm ）22021010211表面平整度（ mm ）54234323244專業(yè)工長（施工員）施工班組長施工單位檢查評定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：2016 年 8月 20日監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）：2016 年 8月 20 日;.模板安裝工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗(yàn)收部位岸邊截洪溝80-100m 段施工單位中國十五冶金建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范GB50204-2002施工質(zhì)量驗(yàn)收

11、規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理(建設(shè))單位驗(yàn)收記錄主1模板支撐、立柱位置和墊板第 4.2.1 條符合要求控符合要求項(xiàng)/2避免隔離劑沾污第 4.2.2 條目1模板安裝的一般要求第 4.2.3 條符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第 4.2.4 條/3模板起拱高度第 4.2.5 條符合要求預(yù)埋鋼板中心線位置（ mm ）3預(yù)埋預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置3（ mm）件、中心線位置（ mm）5預(yù)留插筋4外露長度（ mm）+10,0孔允一中心線位置（ mm）2許偏預(yù)埋螺栓般外露長度（ mm）+10,0差符合要求項(xiàng)中心線位置（ mm）10預(yù)留洞目尺寸（ mm ）+10,0軸線位置（ mm）5底模上表面標(biāo)高（

12、mm）± 52354203042模板 截面內(nèi)部尺寸基礎(chǔ)± 1034520840365安裝（ mm）柱、墻、梁+4,-5允許層高垂直度不大于 5m62333523530偏差（ mm）大于 5m8相鄰兩板表面高低差（ mm ）20021010112表面平整度（ mm ）54220323240專業(yè)工長（施工員）施工班組長施工單位檢查評定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：2016 年 8月 22日監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）：2016 年 8月 22 日;.模板安裝工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫

13、截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗(yàn)收部位岸邊截洪溝100-120m 段施工單位中國十五冶金建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范GB50204-2002施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理(建設(shè))單位驗(yàn)收記錄主1模板支撐、立柱位置和墊板第 4.2.1 條符合要求控符合要求項(xiàng)/2避免隔離劑沾污第 4.2.2 條目1模板安裝的一般要求第 4.2.3 條符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第 4.2.4 條/3模板起拱高度第 4.2.5 條符合要求預(yù)埋鋼板中心線位置（ mm ）3預(yù)埋預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置3（ mm）件、中心線位置

14、（ mm）5預(yù)留插筋4外露長度（ mm）+10,0孔允一中心線位置（ mm）2許偏預(yù)埋螺栓般外露長度（ mm）+10,0差符合要求項(xiàng)中心線位置（ mm）10預(yù)留洞目尺寸（ mm ）+10,0軸線位置（ mm）5底模上表面標(biāo)高（mm）± 51322203445模板 截面內(nèi)部尺寸基礎(chǔ)± 1064220043365安裝（ mm）柱、墻、梁+4,-5允許層高垂直度不大于 5m63534223532偏差（ mm）大于 5m8相鄰兩板表面高低差（ mm ）25021110110表面平整度（ mm ）52224303233專業(yè)工長（施工員）施工班組長施工單位檢查評定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員

15、：2016 年 8月 24日監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）：2016 年 8月 24 日;.模板安裝工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗(yàn)收部位岸邊截洪溝120-140m 段施工單位中國十五冶金建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范GB50204-2002施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理(建設(shè))單位驗(yàn)收記錄主1模板支撐、立柱位置和墊板第 4.2.1 條符合要求控符合要求項(xiàng)/2避免隔離劑沾污第 4.2

16、.2 條目1模板安裝的一般要求第 4.2.3 條符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第 4.2.4 條/3模板起拱高度第 4.2.5 條符合要求預(yù)埋鋼板中心線位置（ mm ）3預(yù)埋預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置3（ mm）件、中心線位置（ mm）5預(yù)留插筋4外露長度（ mm）+10,0孔允一中心線位置（ mm）2許偏預(yù)埋螺栓般外露長度（ mm）+10,0差符合要求項(xiàng)中心線位置（ mm）10預(yù)留洞目尺寸（ mm ）+10,0軸線位置（ mm）5底模上表面標(biāo)高（mm）± 53225203042模板 截面內(nèi)部尺寸基礎(chǔ)± 1004530845325安裝（ mm）柱、墻、梁+4,-5允許層高垂

17、直度不大于 5m63303020523偏差（ mm）大于 5m8相鄰兩板表面高低差（ mm ）22021101110表面平整度（ mm ）52244303203專業(yè)工長（施工員）施工班組長施工單位檢查評定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：2016 年 8月 26日監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）：2016 年 8月 26 日;.模板安裝工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗(yàn)收部位岸邊截洪溝140-156m 段施工單位中國十五冶金建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)

18、行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范GB50204-2002施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理(建設(shè))單位驗(yàn)收記錄主1模板支撐、立柱位置和墊板第 4.2.1 條符合要求控符合要求項(xiàng)/2避免隔離劑沾污第 4.2.2 條目1模板安裝的一般要求第 4.2.3 條符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第 4.2.4 條/3模板起拱高度第 4.2.5 條符合要求預(yù)埋鋼板中心線位置（ mm ）3預(yù)埋預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置3（ mm）件、中心線位置（ mm）5預(yù)留插筋4外露長度（ mm）+10,0孔允一中心線位置（ mm）2許偏預(yù)埋螺栓般外露長度（ mm）+10,0差符合要求項(xiàng)中心線位置（ m

19、m）10預(yù)留洞目尺寸（ mm ）+10,0軸線位置（ mm）5底模上表面標(biāo)高（mm）± 53534223532模板 截面內(nèi)部尺寸基礎(chǔ)± 1084580943325安裝（ mm）柱、墻、梁+4,-5允許層高垂直度不大于 5m66523065330偏差 （ mm）大于 5m87360212448相鄰兩板表面高低差（ mm ）22011210120表面平整度（ mm ）54223532243專業(yè)工長（施工員）施工班組長施工單位檢查評定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：2016 年 8月 28日監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）：2016 年 8月 28

20、 日;.模板安裝工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗(yàn)收部位壩坡截洪溝0m-20m段施工單位中國十五冶金建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范GB50204-2002施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理(建設(shè))單位驗(yàn)收記錄主1模板支撐、立柱位置和墊板第 4.2.1 條符合要求控符合要求項(xiàng)/2避免隔離劑沾污第 4.2.2 條目1模板安裝的一般要求第 4.2.3 條符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第 4.2.4 條/3模板起拱高度第 4.2.5 條

21、符合要求預(yù)埋鋼板中心線位置（ mm ）3預(yù)埋預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置3（ mm）件、中心線位置（ mm）5預(yù)留插筋4外露長度（ mm）+10,0孔允一中心線位置（ mm）2許偏預(yù)埋螺栓般外露長度（ mm）+10,0差符合要求項(xiàng)中心線位置（ mm）10預(yù)留洞目尺寸（ mm ）+10,0軸線位置（ mm）5底模上表面標(biāo)高（mm）± 52534222531模板 截面內(nèi)部尺寸基礎(chǔ)± 1064583943345安裝（ mm）柱、墻、梁+4,-5允許層高垂直度不大于 5m63523365332偏差 （ mm）大于 5m83360222458相鄰兩板表面高低差（ mm ）21012100

22、221表面平整度（ mm ）55223432244專業(yè)工長（施工員）施工班組長施工單位檢查評定結(jié)果項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：2016 年 8月 30日監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）：2016 年 8月 30 日;.模板安裝工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表單位（子單位）工程名稱西和縣中寶礦業(yè)有限公司四兒溝金礦尾礦庫截洪溝及大魚溝攔擋壩工程分部（子分部）工程名稱模板工程驗(yàn)收部位壩坡截洪溝20m-40m施工單位中國十五冶金建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理夏勝利施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號混凝土工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范GB50204-2002施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理(建設(shè))單位驗(yàn)收記錄主1模板支撐、立柱位置和墊板第 4.2.1 條符合要求控符合要求項(xiàng)/2避免隔離劑沾污第 4.2.2 條目1模板安裝的一般要求第 4.2.3 條符合要求2用作模板地坪、胎膜質(zhì)量第 4.2.4 條/3模板起拱高度第 4.2.5 條符合要