肝穿刺的操作流程

1、肝穿刺的操作流程馬鞍山市傳染病醫(yī)院肝病科一 肝穿刺的目的肝穿刺就是肝臟組織活檢。 活檢就是從人體上用鉗取、 切取等方法獲得一小條活組織， 然后對活組織進行病理檢查， 常常最終診斷也需活檢。 為明確診斷， 對于原因不明的肝功能 異常者，早期做肝穿檢查，很有必要。另外為檢查治療效果也可作做肝穿活檢。 二 肝穿刺的禁忌癥和并發(fā)癥1. 肝穿刺禁忌癥1用臨床常規(guī)檢查方法已可達到目的者。2有出血傾向的患者。如血友病、海綿狀肝血管病、凝血時間延長、血小板減少達80X109/l以下者。3456789大量腹水或重度黃疸者。 嚴重貧血或一般情況差者。 肝昏迷者。 嚴重肝外阻塞性黃疸伴膽囊腫大者。 肝縮小或肝濁音界

2、叩不清。 疑為肝包蟲病或肝血管瘤者。 嚴重心、肺、腎疾病或其功能衰竭者。10右側膿胸、膈下膿腫、胸腔積液或其他臟器有急性疾患者，穿刺處局部感染者。 11嚴重高血壓（收縮壓 >24KPa ）者。無法提供輸血、 懷疑 懷疑肝內有棘球絳蟲12兒童、老年人與不能合作的病者。 經皮肝穿刺的絕對禁忌癥為：患者不合作、原因不明的出血病史、 血管瘤或其他的血管腫瘤、 通過叩診或超聲不能確定活檢的合適部位、囊腫、出血傾向（凝血酶原時間正常對照3- 5秒、血小板計數<7O*1O9/L、出血時間10min、術前7 - 10天用了非甾體類消炎藥。多數肝病學家認為出血傾向是絕對禁忌，也有 認為可通過輸血小板

3、或新鮮冷凍血漿加以矯正， 因而應屬非絕對禁忌。 只要凝血障礙被充分 糾正，肝活檢仍可安全施行相對禁忌癥有：病態(tài)肥胖、腹水、血友病、右胸膜腔或右側膈下感染、局部皮膚感染。2. 肝穿刺并發(fā)癥雖然肝臟有豐富的血供， 有關經皮肝穿的并發(fā)癥并不多見。60%的并發(fā)癥發(fā)生在活檢后2小時， 96%在 24小時內。 術后約 1%-3%的患者因并發(fā)癥而住院， 主要是因為疼痛和低血 壓。經皮肝穿刺后輕微并發(fā)癥包括： 活檢部位局部短暫的不適， 需要止痛藥才能緩解的疼痛， 輕微短暫的低血壓 （由于血管迷走反應 ）。約 1/4 病人術后出現右上腹或右肩疼痛 ，疼痛通常 為輕微而短暫的鈍痛。腹部嚴重疼痛應警惕出血或腹膜炎的

4、可能。腹腔內出血，雖少見，卻是經皮肝穿的最嚴重的并發(fā)癥，通常在術后2- 3 小時內逐漸明顯，可因深抽吸引起的撕裂傷或肝動脈或門靜脈的穿透傷所致。出血的危險因素有：高齡、反復進針三次以上、肝硬化或肝癌。若超聲或 CT 發(fā)現腹腔內有液體，應結合臨床考慮。如果懷疑出血，應立即輸全 血、血小板和血漿， 同時準備血管造影和外科處理， 可靜脈輸液、 血制品以改善血液動力學。 經積極的復蘇處理后， 血液動力學仍不穩(wěn)定并持續(xù)數小時， 應行血管造影以決定栓塞治療或 外科手術。 小的肝內血腫或被膜下血腫， 病人可無癥狀， 較大血腫可引起疼痛伴發(fā)心動過速、 低血壓和遲發(fā)的紅細胞比容下降。血腫一般行保守治療即可。膽道

5、出血是最少見的并發(fā)癥， 表現為典型的三聯征：胃腸道出血、膽痛和黃疸（發(fā)生在活檢后大約5天內）。有報道 5.8%-13.5%的病人活檢后出現暫時性菌血癥，菌血癥在有膽道梗阻和膽管炎的患者偶爾會發(fā)展 成敗血癥和休克。3. 其他少見并發(fā)癥包括：膽汁性腹水、膽汁性胸膜炎、膽汁性腹膜炎、氣胸、血胸、皮 下氣腫、氣腹、陰囊氣腫、膈下膿腫、類癌危象、活檢棘球絳蟲囊腫后的過敏反應、源于膽 道出血的胰腺炎以及穿刺針斷裂等。 經皮肝活檢死亡率約 1/10000 1/12000。惡性腫瘤患者 活檢后死亡率最高。肝硬化是導致致命性出血的又一危險因素。三 肝穿刺術前準備 和病人進行交流，解除病人的心理負擔，讓病人做積極

6、的配合，同時告訴做肝穿刺的 必要性，要求病人簽訂肝穿刺同意合同書。1術前應檢查血小板數、出血時間、凝血時間、凝血酶原時間，如有異常，應肌注維生 素 K110mg ，每日一次， 3 天后復查，如仍不正常，不應強行穿刺（對于凝血酶原時間不符 合穿刺條件者，術前應給予 23u 的新鮮干凍血漿；對于血小板低者應輸血小板） 。2穿刺前應測血壓、脈搏并進行胸部X 線檢查，觀察有無肺氣腫、胸膜肥厚，驗血型，以備必要時輸血。并在 12 小時內禁食。有咳嗽者，術前 1 小時給服可3向患者解釋穿刺目的，練習屏氣方法（在深呼氣末屏氣片刻）待因 0.03。4詳細詢問病史、用藥情況。如有使用抗凝藥物，至少應在穿刺前 7

7、2h 停用。 5用品準備：無菌肝穿刺包、高彈力腹帶、消毒手套、2利多卡因、生理鹽水、標本固定液等。術者應熟悉操作程序并仔細檢查器械。四 肝穿刺操作方法1患者取仰臥位，身體右側靠床沿，先鋪好腹帶，并將右手置于枕后。2穿刺點一般取右側腋中線第8、9 肋間、肝實音處穿刺。疑診肝癌者，宜選較突出的結節(jié)處在超聲定位下穿刺。3常規(guī)消毒局部皮膚，用2%利多卡因由皮膚至肝被膜進行局部麻醉。4 .備好快速穿刺套針（針長7.0cm、針徑1.2mm或1.6mm），套針內裝有長約 2-3cm鋼針芯 活塞，空氣和水可通過， 但可阻止吸進套針內之肝組織進入注射器。 以像皮管將穿刺連接于 10ml 注射器，吸入無菌生理鹽水

8、3-5ml 。5. 先用三棱針在穿刺點皮膚上刺孔，由此孔將穿刺針靠肋骨上緣與胸壁呈垂直方向刺入0.5-1.0cm。然后將注射器內生理鹽水推出0.5-1.0ml，沖出針內可能存留的皮膚與皮下組織，以防針頭堵塞。（術前應讓病6.0cm。6. 將注射器抽成負壓并予保持，同時囑患者先吸氣，然后于深呼氣末屏住呼吸人練習 ），繼而術者將穿刺針迅速刺入肝內并立即抽出?？傆嫶┐躺疃炔怀^7. 拔針后立即以無菌紗布按壓創(chuàng)面5-10分鐘，再以膠布固定，并以高彈力腹帶束緊。8. 用生理鹽水從套針內沖出肝組織條于彎盤中，挑出以1 0%甲醛固定送檢。9. 近年，在超聲引導下穿刺活檢效率高、質量好。針有兩類：抽吸式活檢針

9、，一般選18G-21G 針，在穿刺探頭引導下將活檢針刺入肝或腫塊邊緣稍停，抽提針栓造成負壓后迅速將 針刺入或腫塊內 2-3cm 內，暫停 1-2秒，爾后旋轉以離斷組織芯，或邊旋轉邊進針，最后出針；無負壓切割針，目前常用彈射式組織活檢槍”（biopsy gun）進針速度極快，17m/s,最大限度避免被切割組織的副損傷，不僅用于肝，亦適用于肺、腎部位等活檢。10. 如疑為肝腫瘤，腫塊位于腹部不適于活檢者，可用細針穿刺吸引涂片進行細胞學檢查。 具體操作：（1）穿刺部位皮膚消毒、麻醉，用 6-8號針頭或小號腰椎穿刺針接于 20ml 注射器上，刺入腹 壁達肝包膜外，抽注射器芯造成負壓并予保持。囑病人吸氣

10、，在呼氣后屏住呼吸動作，同時迅速將穿刺針刺入1-2cm，隨即拔出，將吸出的少許血液或肝組織液立即涂片，固定后鏡檢。（2）局部敷以消毒紗布， 用高彈力腹帶束緊， 小砂袋壓迫 0.5小時，嚴密觀察脈搏、 血壓 小時。6肝穿五肝穿刺術后處理刺活檢后，患者可能會出現局部疼痛，包括活檢部位的不適、放射至右肩的疼痛和短暫的上腹 痛。這些都屬于正常情況，可以適當進行鎮(zhèn)痛治療。只有極少數的患者在穿刺活檢后會出現有 臨床意義的出血，出血可在腹腔內、胸腔內或者肝臟內；發(fā)生肝臟膽汁外漏或者穿透膽囊可以 引起膽汁性腹膜炎。但是，大多數并發(fā)癥都發(fā)生在活檢后3小時內。肝穿刺后出血的發(fā)生率在十萬分之一左右，由于肝活檢技術已

11、經很成熟，只要掌握好適應癥、禁忌癥在肝穿刺前做好充 分的準備，肝穿刺活檢的操作可做到萬無一失。1 .術后應臥床24小時，在4小時內每隔15-30分鐘測脈搏、血壓一次，如有脈搏增快細弱、 血壓下降、煩躁不安、面色蒼白、出冷汗等內同出血現象，應緊急處理。如無變化，改為每小 時一次，共6次。2.穿刺后如局部疼痛，應仔細查找原因，若為一般組織創(chuàng)傷性疼痛，可給止痛劑；若發(fā)生氣胸、胸膜性休克或膽汁性腹膜炎，應及時處理。如果出血量較大，出現休克，昏迷等癥狀，應積極 給予補充血容量，如輸血，補充代血漿等物質，同時給予止血及其他對癥處理。六肝穿刺小組成員組長：鄭邦林 成員：韋明徐長春其中專業(yè)理論知識內容包括：保

12、安理論知識、消防業(yè)務知識職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓練內容包括：崗位操作指引、勤務技能、消防技能、軍事技能。二.培訓的及要求培訓目的安全生產目標責任書為了進一步落實安全生產責任制，做到“責、權、利”相結合，根據我公司2015年度安全生產目標的內容，現與財務部簽訂如下安全生產目標:一、目標值:1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數為零。2、現金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、每月足額提取安全生產費用，保障安全生產投入資金的到位。4、安全培訓合格率為100%。二、本單位安全工作上必須做到以下內容:1、對本單位的安全生產負直接領導責任，必須模范遵守公司的各項安全管理制度，

13、不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴格履行本人的安全職責，確保安全責任制在本單位全面落實，并全力支持安全工作。2、保證公司各項安全管理制度和管理辦法在本單位內全面實施，并自覺接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產，始終把安全工作放在首位，當“安全與交貨期、質量”發(fā)生矛盾時，堅持安全第一的原則。4、參加生產碰頭會時，首先匯報本單位的安全生產情況和安全問題落實情況；在安排本單位生產任務時，必須安排安全工作內容，并寫入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現象。6、7、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。以身作則，不違章指揮、不違章操作。對發(fā)現的各類違章現象負有查禁的責任，同時要予以查處。2、每月接受主管領導指派人員對安全生產責任狀的落8、虛心接受員工提出的問題，杜絕不接受或盲目指