恙蟲病診療技術(shù)要點

1、為指導各地及時、有效、 發(fā)案。恙蟲病診療技術(shù)要點（試行）規(guī)范地開展恙蟲病的診斷和救治工作，減少危疋本方潛伏期為421天,一般1014L 1發(fā)熱:體溫多在38. 5 41 C,天。急性起病*主要life床特點為發(fā)熱、皮疹。最咼可達L 2焦痂或潰瘍：是恙蟲病特有的體征，發(fā)生率多為42 C,呈弛張熱或稽留熱,50%以上。恙哺幼蟲叮咬處首先岀現(xiàn)粉紅色小丘疹，約3-10mm大小，其后逐漸變?yōu)樗?，水泡破裂后中心部位發(fā)生壞死,形成褐色或黑色焦痂。焦痂多為圓形或橢圓形，其邊緣稍隆起，周W有紅暈，痂皮脫落后中央凹陷形成 小潰瘍，無膿性分泌物；一般無痛癢 感。焦痂或潰瘍可全身分布，但多見于腋窩、腹股溝、外生殖器

2、、肛門等隱蔽、潮濕且氣味較濃的部位。多數(shù)1個，偶有23個及10個 以上者。因此仔細查找疑似恙蟲 病病人的特異性焦痂或潰瘍是臨床診斷恙蟲病必須的'L3淋巴結(jié)腫大：全身淺表淋巴結(jié)腫大是恙蟲病常見的體征之一，焦痂或潰瘍臨近的淺表淋巴結(jié)腫大較為明顯。一般在發(fā)熱前就可以觸到。常見的部位是頸部、腋窩、腹股溝。腫大的淋巴結(jié)孤立、游離無粘連、有1. 4皮疹:壓痛，觸之可動，多如黃豆或蠶豆大小、也有鴿蛋大小者，有的其至皮疹的發(fā)生率有較大差異，可能與病原體的型別不同、病悄輕重、就診早晚等因素有關(guān)。多岀現(xiàn)在發(fā)病后36天，充血性斑丘疹多見，持續(xù)37日后逐漸消退。皮疹呈暗紅色，壓之退色。形態(tài)大小不一，一般35m

3、nb散在性分布，以胸、背和腹部較多，向四肢發(fā)展，面部很少，手掌腳底無皮疹'1.5其他表現(xiàn)：全身不適、頭昏頭痛、肌肉酸痛、惡心嘔吐、腹痛腹脹、納差乏力等，可有咳嗽咳痰，肝脾腫大、結(jié)膜充血V1.6并發(fā)癥:脈炎、肝腎功能損害、心肌炎、心功能不全、DIC、感染性休克等，孕婦可發(fā)生流產(chǎn)。死亡病例多發(fā)生于2. 1血常規(guī):口細胞il數(shù)多正常，中性粒細胞分類正常或減少，淋巴細胞可有單核細胞分類增多或血小板減少2.2尿常規(guī)：尿液中常見少量蛋口、口細胞、紅細胞或上皮細胞,2.3生化表現(xiàn)：肝功能正?；蜉p度異常，可有心肌酶譜異常，血沉或2.4外斐氏試驗：單份血清OXK效價1:160有診斷意義。病程第一周,-般

4、僅 1/3的病例呈陽性反應,第二周陽性率可達90%.至第四周后陽性率乂開始下降,2. 5間接免疫熒光試驗檢測病人血清中的特異性IgM.IgG抗體。病程第一周末即可檢出特異性抗體,至第二.三周陽性率最高，兩月后逐漸下降，但仍維持一定水平達數(shù)年之久如果同時檢測雙份血清,IgG抗體滴度4倍及以上升高即可診斷。單份血清IgM抗體滴度羽：32、有支氣管肺炎、腦炎或腦膜炎、中耳炎、腮腺炎、血栓性靜節(jié)時，凡有不明原因發(fā)熱或淋巴結(jié)腫大者，應考慮恙蟲病可64有診斷意義。2.6分子生物學檢測:PCR檢測恙蟲病東方體特異基因片段，具有敬感用于早期診斷2. 7病原體分離：取發(fā)熱期患者血液0.5Iml,接種小鼠腹腔、雞

5、胚或細依據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)和實驗室結(jié)果進行診斷在恙蟲病流行區(qū)內(nèi)、流行季節(jié)，發(fā)病前3周內(nèi)曾在或到過恙蟲病流行區(qū)，并有野外活動史,主要有田間勞作、農(nóng)村垂釣野營訓練、草地坐臥、接觸和使用秸桿等3. 3. 3疑似病例加或臨床診斷病例加3.3中的任何一項:本病應與傷寒、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等疾病相鑒別。5. 1斑疹傷寒：多見于冬春季節(jié)，無焦痂和局部淋巴結(jié)腫大，外斐氏試驗0X19陽性，OXk陰性。流行性斑疹傷寒患者，普氏立克次體為抗原的補體結(jié)合試驗陽性。地方性斑疹傷寒患者，莫氏立克次體為抗原的補體結(jié)合試驗陽性。5. 2登革熱：急性起病，有高熱、頭痛、皮疹。外周血口細胞和/或血小板明顯減

6、少，血清中登革病«抗體陽性。5. 3流行性出血熱：起病急，典型表現(xiàn)有發(fā)熱、出血、腎臟損害。外周血白細胞增多或正常，血小板減少，蛋白尿。流行性岀血熱病毒抗體陽性。5. 4瘧疾：在流行季節(jié)有流行區(qū)居住或旅行史，出現(xiàn)間歇性或規(guī)律性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、大汗，伴有貧血和肝脾腫大，惡性瘧熱型不規(guī)則，可引起兇險發(fā)作。外周血或骨髓涂片性。5. 5鉤端螺旋體?。喊l(fā)病前有疫水接觸史，眼結(jié)膜充血、岀血，腓腸肌疼痛明顯，無焦痂和潰瘍。血清鉤端螺旋體凝集溶解試驗陽性。5. 6傳染性單核細胞增多癥：青少年多見，有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽痛、皮疹，外周血單核細胞增多，可見異常淋巴細胞，嗜異凝集試驗陽性，EB病毒抗體陽性

7、。5. 7傷寒：起病緩慢，表情淡漠，相對緩脈，胸、腹皮膚可見玫瑰疹，無焦痂與潰瘍。標本中培養(yǎng)岀傷寒桿菌，肥達氏反應陽性，外斐氏試驗陰性。5. 8皮膚炭疽：有牲畜接觸史，毒血癥狀較輕，外周血白細胞計數(shù)多增高。潰瘍性黑色焦痂多位于面、頸、手或前臂等暴露部位，取焦痂或潰瘍的分泌物染色鏡檢可發(fā)現(xiàn)炭疽桿菌。5. 9粟粒性肺結(jié)核：山結(jié)核桿菌發(fā)生血行播散引起，臨床表現(xiàn)復雜而無特異性，但通常有結(jié)核病的全身中毒癥狀，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾腫大.淋巴結(jié)腫大等。5. 10敗血癥：全身中毒癥狀明顯，外周血口細胞計數(shù)明顯增多，中性粒移,性。隆諾酮快內(nèi)酰胺類抗生為首選。U前較常應用的是強力霉素（多西環(huán)素類）:成人lOOmg

8、,每12小時口服1次，退熱后lOOmg/d頓服；8歲以上小兒每日2. 2ing/kg,每 12小時1次,退熱后按體重 2. 2rag/kg r肪肝變性強力霉素可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應，肝功能損害，脂同時應注意過敬反應的發(fā)生。孕婦不宜服用強力霉素,8歲以下兒童禁止服用強力霉素。常用的是羅紅霉素克拉霉素和阿羅紅霉素：成人每次150mg,2次，退熱后150mg/d頓服；兒童每熱后劑量減半患者應臥床休息，加強營養(yǎng)，進食流質(zhì)或半流質(zhì)食物；注意多飲水，保持水、電解質(zhì)、酸堿和能量平衡：加強護理和觀察，以便盡早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。6八2恙蟲病東方體為專性細胞內(nèi)寄生，應選用脂溶性抗生素?？死顾兀撼?/p>

9、人每次SOOrag,每12小時1次，6個月以上的兒童每次素及氨基糖昔類對恙蟲病的治療無效。U前臨床上較常應用的抗生素有強力霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、 阿奇霉素：成人每次500mg頓服，退熱后250rag/d頓服，兒童10mg/kg （ 1日量最大不超過5 0 0 m g ）頓服，退熱后劑量減半，亦可靜脈滴注阿奇霉素。(ALT 及大環(huán)內(nèi)酯類的主要不良反應為惡心、腹痛、腹瀉、肝功能異常AST升高）、頭暈和頭痛等。孕婦及哺乳期婦女需慎用。6. 2.3氯霉素：成人患者2g/d.分4次口服，退熱后05g/d,分2次口服;危重病人亦可靜脈滴注。兒童每日2550Dig/kg,分34次服用；新生兒每日不超過25 mg/kg,分 4用。氯霉素類可弓I起外周血口細胞和血小板減少，有可能誘發(fā)不可逆性再生障礙性貧血、溶血性貧血、過敬反應等。在泰國、緬甸和我國都曾發(fā)現(xiàn)對氯霉素耐藥的恙蟲病東方體株。根據(jù)病人的悄況選用上述3類藥物，療程均為710日，療程短于7日日。者，可出現(xiàn)