健康保險課件

1、Company Logo Contents健康保險概述1醫(yī)療保險2人身意外傷害保險3長期護(hù)理保險4Company Logo 第一節(jié)第一節(jié) 健康保險概述健康保險概述2、健康保險的概念、健康保險的概念1、健康風(fēng)險及其管理、健康風(fēng)險及其管理4、健康保險的給付方式、健康保險的給付方式3、健康保險的分類、健康保險的分類健康保險概述Company Logo 健康風(fēng)險及其管理健康風(fēng)險及其管理v健康風(fēng)險： 在人的生命過程中，因自然、社會和人自身發(fā)展的諸多因素，導(dǎo)致人出現(xiàn)殘疾、傷病以及造成健康損失的可能性。v健康風(fēng)險管理控制的手段： 1、公告預(yù)防體系 2、健康風(fēng)險轉(zhuǎn)移Company Logo 健康保險的概念健康

2、保險的概念v健康保險： 以被保險人的身體為保險標(biāo)的，使被保險人在遭受疾病或者意外事故所致傷害時發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出和收入損失獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或給付的一種人身保險。v健康保險劃分（狹義與廣義）： 1、狹義：商業(yè)性的健康保險 2、廣義：包括社會醫(yī)療保險Company Logo 健康保險的分類健康保險的分類1根據(jù)健康保險實(shí)施的組織性質(zhì)劃分：商業(yè)健康保險、社會醫(yī)療保險、管理式醫(yī)療保險和自保計劃。2根據(jù)保障的內(nèi)容劃分：疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險、護(hù)理保險。3根據(jù)保險期限劃分：長期健康保險、短期健康保險。4根據(jù)承包標(biāo)準(zhǔn)劃分：簡易健康保險、老年健康保險、特種風(fēng)險健康保險、弱體健康保險。Company L

3、ogo 健康保險的給付方式健康保險的給付方式疾病保險與失能收入損失保險 定額給付方式護(hù)理保險 現(xiàn)金給付、提供服務(wù)健康保險給付方式定額給付、補(bǔ)償給付、提供服務(wù)醫(yī)療保險 定額給付、補(bǔ)償給付、提供服務(wù)FOR EXAMPLE：Company Logo 第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療保險醫(yī)療保險醫(yī)療保險3、醫(yī)療保險、醫(yī)療保險產(chǎn)品介紹產(chǎn)品介紹2、醫(yī)療保險的、醫(yī)療保險的特殊條款特殊條款1、醫(yī)療保險概述、醫(yī)療保險概述Company Logo 醫(yī)療保險概述醫(yī)療保險概述醫(yī)療費(fèi)用保險醫(yī)療保險包括：疾病保險Company Logo 醫(yī)療保險的特殊條款醫(yī)療保險的特殊條款1連續(xù)有效條款2嚴(yán)格的承保條件3給付條件Company Log

4、o 醫(yī)療保險產(chǎn)品介紹醫(yī)療保險產(chǎn)品介紹1、住院醫(yī)療保險2、重大疾病保險3、手術(shù)醫(yī)療保險4、高額醫(yī)療保險5、特種疾病保險6、其它醫(yī)療保險Company Logo 第三節(jié)第三節(jié) 人身意外傷害保險人身意外傷害保險2、人身意外傷害保險的分類、人身意外傷害保險的分類 1、人身意外傷害保險、人身意外傷害保險概述概述4、人身意外傷害保險的給付方式、人身意外傷害保險的給付方式3、人身意外傷害保險、人身意外傷害保險的責(zé)任范圍的責(zé)任范圍人身意外傷害保險Company Logo 人身意外傷害保險概述人身意外傷害保險概述人身意外傷害保險： 人身意外傷害保險就是在保險期限內(nèi)因發(fā)生意外事故使被保險人死亡或殘疾，由保險人按照

5、保險合同的規(guī)定給付保險金。Company Logo 人身意外傷害保險的分類人身意外傷害保險的分類1普通意外傷害保險2特種意外傷害保險Company Logo 人身意外傷害保險的責(zé)任范圍人身意外傷害保險的責(zé)任范圍1人身意外傷害保險的保障責(zé)任2普通人身意外傷害保險的除外責(zé)任3其他一些特種意外傷害保險的保障責(zé)任Company Logo 人身意外傷害保險的給付人身意外傷害保險的給付1以意外傷害為直接原因造成身故的2以意外傷害為直接原因致殘的 傷殘保險金傷殘保險金=保險金額保險金額*傷殘程度給付比例傷殘程度給付比例Company Logo 第四節(jié)第四節(jié) 長期護(hù)理保險長期護(hù)理保險2、長期護(hù)理保險的保險責(zé)任

6、、長期護(hù)理保險的保險責(zé)任 1、長期護(hù)理保、長期護(hù)理保險概述險概述3、長期護(hù)理保險的分、長期護(hù)理保險的分類類長期護(hù)理保險Company Logo 長期護(hù)理保險概述長期護(hù)理保險概述長期護(hù)理保險： 長期護(hù)理保險是指因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險金條件，為被保險人的護(hù)理支出提供保障的保險。Company Logo 長期護(hù)理保險的保險責(zé)任長期護(hù)理保險的保險責(zé)任1日常活動失敗2醫(yī)學(xué)上的必要3認(rèn)知能力方面的障礙三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)Company Logo 長期護(hù)理保險的分類長期護(hù)理保險的分類Company Logo 案例分析案例分析（一）李某（一）李某1995年年7月大學(xué)畢業(yè)后到國有企業(yè)

7、性質(zhì)的月大學(xué)畢業(yè)后到國有企業(yè)性質(zhì)的A公司公司工作。工作。A公司經(jīng)濟(jì)效益很好，員工工資水平較高，公司經(jīng)濟(jì)效益很好，員工工資水平較高，1999年年又參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，為所有員工按時足額繳又參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，為所有員工按時足額繳納了醫(yī)療保險費(fèi)，因此李某對自己的工作一直比較滿意。納了醫(yī)療保險費(fèi)，因此李某對自己的工作一直比較滿意。但天有不測風(fēng)云，但天有不測風(fēng)云，2000年年3月初，李某因患上了一場大病月初，李某因患上了一場大病而住院治療。住院期間，而住院治療。住院期間，A公司以已為李某按時足額繳納公司以已為李某按時足額繳納了醫(yī)療保險費(fèi)為理由，停發(fā)了李某的工資，要求李某到醫(yī)了醫(yī)療保險費(fèi)

8、為理由，停發(fā)了李某的工資，要求李某到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請有關(guān)醫(yī)療待遇。療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請有關(guān)醫(yī)療待遇。6月中旬，月中旬，A公司決公司決定發(fā)給尚在住院的李某相當(dāng)于定發(fā)給尚在住院的李某相當(dāng)于5個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金并個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金并與李某立即解除勞動關(guān)系。李某認(rèn)為公司侵害了其合法權(quán)與李某立即解除勞動關(guān)系。李某認(rèn)為公司侵害了其合法權(quán)益，委托代理人向勞動爭議仲裁機(jī)構(gòu)提出申請，請求仲裁益，委托代理人向勞動爭議仲裁機(jī)構(gòu)提出申請，請求仲裁機(jī)構(gòu)責(zé)令公司補(bǔ)發(fā)住院期間的病假工資、撤銷解除勞動關(guān)機(jī)構(gòu)責(zé)令公司補(bǔ)發(fā)住院期間的病假工資、撤銷解除勞動關(guān)系的決定。假設(shè)你是李某的代理人，請你根據(jù)事實(shí)和法律系的決定。假設(shè)你是

9、李某的代理人，請你根據(jù)事實(shí)和法律對對A公司的行為進(jìn)行分析，并對仲裁機(jī)構(gòu)的裁決作出預(yù)測。公司的行為進(jìn)行分析，并對仲裁機(jī)構(gòu)的裁決作出預(yù)測。Company Logo 第三條第三條 企業(yè)職工因患病或企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷，需要停止工作醫(yī)療時，根據(jù)本人實(shí)際參加工作年限和在非因工負(fù)傷，需要停止工作醫(yī)療時，根據(jù)本人實(shí)際參加工作年限和在本單位工作年限，給予三個月到二十四個月的醫(yī)療期：本單位工作年限，給予三個月到二十四個月的醫(yī)療期： 一實(shí)際工作年限十年以下的，在本單位工作年限五年以下的為三個月；一實(shí)際工作年限十年以下的，在本單位工作年限五年以下的為三個月；五年以上的為六個月。五年以上的為六個月。 我國有關(guān)病

10、假薪資規(guī)定職工患病休假在我國有關(guān)病假薪資規(guī)定職工患病休假在6個月內(nèi)的病假工資計算方法：個月內(nèi)的病假工資計算方法：連續(xù)工齡連續(xù)工齡4年且年且6年者，病假日工資按職工日平均工資的年者，病假日工資按職工日平均工資的80%計發(fā)；計發(fā)； 根據(jù)上述條款根據(jù)上述條款,李某應(yīng)享有三個月的醫(yī)療期李某應(yīng)享有三個月的醫(yī)療期.醫(yī)療期內(nèi)醫(yī)療期內(nèi),單們不得以已為單們不得以已為李某按時足額繳納了醫(yī)療保險費(fèi)為理由，停發(fā)了李某的工資，應(yīng)按期李某按時足額繳納了醫(yī)療保險費(fèi)為理由，停發(fā)了李某的工資，應(yīng)按期工資工資80%支付其病假工資支付其病假工資. 根據(jù)根據(jù)第二十九條第二十九條 勞動者有下列情形之一的，用人單位不勞動者有下列情形之一

11、的，用人單位不得依據(jù)本法第二十六條、第二十七條的規(guī)定解除勞動合同：得依據(jù)本法第二十六條、第二十七條的規(guī)定解除勞動合同： Company Logo (二二)患病或者負(fù)傷，在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的患病或者負(fù)傷，在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的; 企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定的第七條也規(guī)定，企業(yè)職的第七條也規(guī)定，企業(yè)職工非因工致殘和經(jīng)醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定患有難以治療的疾病，醫(yī)療期工非因工致殘和經(jīng)醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定患有難以治療的疾病，醫(yī)療期滿，應(yīng)當(dāng)由勞動鑒定委員會參照工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行滿，應(yīng)當(dāng)由勞動鑒定委員會參照工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行勞動能力的鑒定。被鑒定為一

12、至四級的，應(yīng)當(dāng)退出勞動崗位，解除勞勞動能力的鑒定。被鑒定為一至四級的，應(yīng)當(dāng)退出勞動崗位，解除勞動關(guān)系，并辦理退休、退職手續(xù)，享受退休、退職待遇。動關(guān)系，并辦理退休、退職手續(xù)，享受退休、退職待遇。 單位未經(jīng)經(jīng)鑒定委員會鑒定即單方面解除與李某的勞動關(guān)系單位未經(jīng)經(jīng)鑒定委員會鑒定即單方面解除與李某的勞動關(guān)系,屬于違法屬于違法解除解除,仲裁機(jī)構(gòu)會支持李某撤消解除勞動關(guān)系的主張仲裁機(jī)構(gòu)會支持李某撤消解除勞動關(guān)系的主張,單位應(yīng)補(bǔ)發(fā)單位應(yīng)補(bǔ)發(fā)3-6月月李某病假工資李某病假工資,若單位一定要解除勞動關(guān)系若單位一定要解除勞動關(guān)系,要支付雙倍經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金即要支付雙倍經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金即10個月個月,另加一個月的代通知金另加一

13、個月的代通知金.Company Logo 案例分析案例分析（二）（二）1997年年1月月17日晚日晚8時左右，某中專學(xué)校的學(xué)生吳某時左右，某中專學(xué)校的學(xué)生吳某由市內(nèi)返回學(xué)校，突然一輛中巴車從后面將他撞倒了，當(dāng)由市內(nèi)返回學(xué)校，突然一輛中巴車從后面將他撞倒了，當(dāng)即便被人送往醫(yī)院搶救。經(jīng)當(dāng)?shù)氐慕煌ü芾聿块T裁決，此即便被人送往醫(yī)院搶救。經(jīng)當(dāng)?shù)氐慕煌ü芾聿块T裁決，此次事故是由于中巴車剎車系統(tǒng)出了故障而導(dǎo)致的，車主負(fù)次事故是由于中巴車剎車系統(tǒng)出了故障而導(dǎo)致的，車主負(fù)有全部責(zé)任。吳某住院期間的醫(yī)療費(fèi)共計有全部責(zé)任。吳某住院期間的醫(yī)療費(fèi)共計4500元，車主元，車主全部承擔(dān)了，吳某由于被撞還落下輕度殘疾，車主又

14、另行全部承擔(dān)了，吳某由于被撞還落下輕度殘疾，車主又另行支付了殘廢補(bǔ)助金支付了殘廢補(bǔ)助金2萬元。萬元。 吳某所在的學(xué)校在事故發(fā)生前已為在校的全體學(xué)生投保吳某所在的學(xué)校在事故發(fā)生前已為在校的全體學(xué)生投保了學(xué)生意外傷害保險及附加醫(yī)療費(fèi)，每人保額了學(xué)生意外傷害保險及附加醫(yī)療費(fèi)，每人保額5000元。元。在車主已經(jīng)支付了傷殘金和全部的醫(yī)藥費(fèi)后，保險公司是在車主已經(jīng)支付了傷殘金和全部的醫(yī)藥費(fèi)后，保險公司是否還要履行支付的義務(wù)？吳某能否因此而獲得雙份利益？否還要履行支付的義務(wù)？吳某能否因此而獲得雙份利益？Company Logo 分析：分析： 一、吳某可以向保險公司索要傷殘補(bǔ)助金，但不應(yīng)該因此而取得兩一、吳某

15、可以向保險公司索要傷殘補(bǔ)助金，但不應(yīng)該因此而取得兩份醫(yī)療費(fèi)。吳某投保的是學(xué)生意外傷害附加醫(yī)療險。意外傷害保險是份醫(yī)療費(fèi)。吳某投保的是學(xué)生意外傷害附加醫(yī)療險。意外傷害保險是以被保險人的身體利益為保險標(biāo)的，以被保險人遭受意外傷害或因傷以被保險人的身體利益為保險標(biāo)的，以被保險人遭受意外傷害或因傷害而致殘、致死為保險事故，當(dāng)保險事故發(fā)生時，由保險人按合同規(guī)害而致殘、致死為保險事故，當(dāng)保險事故發(fā)生時，由保險人按合同規(guī)定給付保險金的人身保險。定給付保險金的人身保險。 二、構(gòu)成意外傷害保險的要件是：二、構(gòu)成意外傷害保險的要件是： 1被保險人在保險期限內(nèi)遭受了意外傷害；被保險人在保險期限內(nèi)遭受了意外傷害； 2

16、被保險人死亡或殘廢；被保險人死亡或殘廢； 3被保險人的死亡或殘廢與其所受意外傷害之間存在因果關(guān)系。被保險人的死亡或殘廢與其所受意外傷害之間存在因果關(guān)系。 三、本案中，吳某在保險期限內(nèi)遭受了意外傷害致殘，就是說，吳三、本案中，吳某在保險期限內(nèi)遭受了意外傷害致殘，就是說，吳某所受傷害與其殘廢存在著因果關(guān)系。因此保險公司不能因?yàn)檐囍饕涯乘軅εc其殘廢存在著因果關(guān)系。因此保險公司不能因?yàn)檐囍饕呀?jīng)付了傷殘金而拒付，而是應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況及傷殘程度在保險金額限經(jīng)付了傷殘金而拒付，而是應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況及傷殘程度在保險金額限度內(nèi)給付保險金。度內(nèi)給付保險金。 Company Logo 四、吳某再向保險公司索要醫(yī)療費(fèi)

17、的主張是不合法的。附加醫(yī)療保險承四、吳某再向保險公司索要醫(yī)療費(fèi)的主張是不合法的。附加醫(yī)療保險承保的對象不是遭受意外傷害的人；而是保障支付發(fā)生意外事故讓被保保的對象不是遭受意外傷害的人；而是保障支付發(fā)生意外事故讓被保險者所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。它是一種費(fèi)用損失保險，屬有限責(zé)任。即對險者所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。它是一種費(fèi)用損失保險，屬有限責(zé)任。即對醫(yī)療費(fèi)用可以計算，可以充分賠償，根據(jù)其性質(zhì)，保險公司只能負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用可以計算，可以充分賠償，根據(jù)其性質(zhì)，保險公司只能負(fù)責(zé)被保險人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，且不允許被保險人額外受益。被保險人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，且不允許被保險人額外受益。 吳某的醫(yī)療費(fèi)用既然已從致害方如數(shù)獲得足夠補(bǔ)償，就不能以吳某的醫(yī)療費(fèi)用既然已從致害方如數(shù)獲得足夠補(bǔ)償，就不能以“人身人身無價無價”為理由再向保險公司索要醫(yī)療費(fèi)。如果吳某因致害方無力承受為理由再向保險公司索要醫(yī)療費(fèi)。如果吳某因致害方無力承受該筆醫(yī)療費(fèi)，吳某有權(quán)向保險公司申請支付。保險公司在支付這筆醫(yī)該筆醫(yī)療費(fèi)，吳某