院靜脈藥物調配中心規(guī)章制度課件

1、紹興縣中心醫(yī)院靜脈用藥調配中心規(guī)章制度目 錄一、 質量管理制度二、 藥師參與臨床靜脈用藥管理制度三、 處方審核制度四、 擺藥貼簽核對工作制度五、 靜脈用藥調配工作制度六、 成品輸液發(fā)放管理制度七、 清場工作制度八、 廢棄物處置管理制度九、 文件管理制度十、 清潔衛(wèi)生工作制度十一、 安全與環(huán)保工作制度十二、 人員培訓及考核制度十三、調配過程中重大差錯事故防范制度十四、調配過程中藥物污染及器械傷害防范制度十五、調配過程中環(huán)境污染控制制度十六、重大安全事故控制應急預案標題質量管理制度執(zhí)行日制定人編號ZD-001審核人原編號新訂批準人頁數(shù)11目的：為規(guī)范質量管理人員的質量管理全過程，保證靜脈用藥調配的

2、正確無誤、準確送達，制定該制度。 2范圍：靜脈用藥調配中心3責任人：質量管理領導小組全體人員4內容：4.1靜脈用藥調配質量管理是指對靜脈藥物進行加藥混合調配過程規(guī)范化質量管理，應是全面、全程、全員、全方位的質量管理，建立持續(xù)自查與改進制度。4.2靜脈用藥調配中心應建立專門的質量管理領導小組負責全面質量管理。4.3質量管理領導小組由藥學部門靜脈用藥調配中心負責人擔任組長，成員包括處方審核、擺藥貼簽、靜脈用藥調配、成品核對、成品包裝、成品運送、二級庫管理各崗位主要人員。4.4質量管理領導小組負責靜脈用藥調配中心具體質量管理細節(jié)的制定和管理措施的落實，定期全面審查靜脈用藥調配操作規(guī)程（SOP）實際執(zhí)

3、行情況和調配后的輸液質量情況。自查PIVAS調配操作規(guī)程和質量管理制度的執(zhí)行與改進。4.5質量管理領導小組負責PIVAS質量管理的有關技術性、規(guī)范性、制度性文件的定期審查。4.6定期檢查藥品效期管理情況，不合格藥品管理情況和高危藥品（或特殊藥品）的使用管理情況。4.7對合理用藥情況進行監(jiān)管，包括用藥合理性、相容性分析討論、醫(yī)囑用藥情況分析等。4.8對PIVAS凈化系統(tǒng)運行情況進行檢查監(jiān)督。對潔凈臺質量管理進行評估，檢查設備工作狀態(tài)、溫度、濕度是否達標并每月定期檢測潔凈區(qū)空氣菌落數(shù)。4.9對藥品的貯存和養(yǎng)護情況進行檢查監(jiān)督，確保所用注射劑符合中國藥典的質量規(guī)范。4.10每月召開一次例會，討論研究

4、PIVAS工作質量情況，進行工作質量評析，差錯事故分析，處理存在問題，并做好記錄。4.11持續(xù)組織PIVAS質量管理教育和開展業(yè)務學習、崗位技術培訓；對有關藥品質量、合理用藥、新藥介紹、操作技能再培訓等方面進行學習和討論，并做好記錄。4.12質量管理領導小組負責新進人員崗前培訓和考核，建立質量管理考核制度，包括差錯登記、清場登記、合理用藥登記、用藥分析、打包送藥登記等記錄，并定期檢查考核。標題藥師參與臨床靜脈用藥管理制度執(zhí)行日制定人編號ZD-002審核人原編號新訂批準人頁數(shù)11目的：要求藥師運用所掌握的藥學專業(yè)技術知識與技能參與靜脈藥物治療，提高輸液質量，保障患者用藥安全。 2范圍：靜脈用藥調

5、配中心3責任人：參與臨床靜脈用藥崗位全體藥師4內容：4.1明確藥師參與臨床靜脈用藥崗位職責，建立健全臨床藥學工作制度，充分發(fā)揮藥學服務在醫(yī)院臨床工作中的作用，促進臨床合理用藥、增進人們健康。4.2參與臨床靜脈用藥崗位藥師在靜脈用藥調配中心負責人領導下，負責根據(jù)科室學科發(fā)展規(guī)劃，圍繞科室中心工作，開展臨床藥學服務。4.3參與臨床靜脈用藥崗位藥師應組成專業(yè)組，分管臨床各專業(yè)，負責深入臨床，參與臨床藥物治療、查房、會診、疑難、危重病例討論，參與危重患者的救治討論，對藥物治療提出建議。4.4根據(jù)患者病情需要，建議醫(yī)師為病人做治療藥物監(jiān)測，設計個體化給藥方案。4.5協(xié)助臨床醫(yī)師進行新藥上市后臨床觀察、收

6、集、整理、分析、反饋藥物安全信息，開展嚴重藥品不良反應監(jiān)測。4.6直接向臨床醫(yī)師、護士、患者以及其他有關人員提供與靜脈用藥有關的信息與咨詢服務，宣傳合理用藥知識，指導患者安全用藥。4.7參與臨床靜脈用藥崗位藥師負責與病區(qū)的協(xié)調工作，深入臨床了解藥物應用情況，對藥物臨床應用提出改進意見，聽取病區(qū)和患者意見，改善靜脈用藥調配工作，并及時反饋。標題處方審核制度執(zhí)行日制定人編號ZD-003審核人原編號新訂批準人頁數(shù)11目的：規(guī)范處方審核崗位工作人員的處方審核過程，保證靜脈用藥調配的正確無誤和準確送達，確?；颊哂盟幇踩?2范圍：靜脈用藥調配中心3責任人：全體審方藥師4內容：4.1處方審核是指處方審核崗

7、位的藥師對通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）發(fā)送至靜脈用藥調配中心的醫(yī)師開具的靜脈用藥醫(yī)囑（處方），就處方藥品的遴選、藥品名稱、規(guī)格、用法、用量、藥品相互作用、配伍禁忌以及選用的溶媒、載體的適宜性、相容性等進行適宜性審核，以保證患者用藥安全的藥學技術服務過程。4.2處方審核崗位應由主管藥師以上藥學人員擔任，對處方的正確性和適宜性負責。4.3所有的處方必須經過審核，審核合格后方可放行擺藥調配。4.4處方審核崗位藥師對電腦醫(yī)囑要核對患者姓名、病區(qū)、所用藥品的藥名、規(guī)格、劑量、數(shù)量以及調配批次。4.5處方審核時指藥師應依據(jù)藥品管理法以及處方管理辦法有關規(guī)定對處方內容的適宜性和正確性進行科學的審核和評價。主要

8、包括：處方信息是否完整；給藥劑量及用法、給藥途徑、選用溶媒與載體是否適宜、體積是否正確、合理（藥典、藥品說明書）；配伍是否合理（藥物相容性、穩(wěn)定性、相互作用、配伍禁忌）；給藥輸注速度、遮光或避光給藥等特殊要求等，確保成品輸液質量。4.6發(fā)現(xiàn)不適宜處方或不合理用藥應及時電話聯(lián)系病區(qū)處方醫(yī)師或主班護士，反饋請臨床醫(yī)師修改。藥師不得擅自修改處方。處方審核合格后方可放行進入下一步程序；擺發(fā)藥品。臨床醫(yī)師拒絕修改又明顯配伍禁忌或嚴重不合理用藥或違反有關法律法規(guī)規(guī)定的處方，審方藥師應拒絕放行，登記并向藥劑科主任和醫(yī)務科報告。4.7如患者病情需要超常規(guī)劑量用藥時，應有處方醫(yī)師雙簽字，審方藥師應進行充分風險評

9、估，確認對患者無損害。并將其處方信息存?zhèn)錂n后方可放行。4.8審核合格的處方必須由處方審核崗位藥師簽字確認，打印出一式二份標簽按患者、病區(qū)分類集中后交擺藥人員，準備擺發(fā)藥品。標題擺藥貼簽核對工作制度執(zhí)行日制定人編號ZD-004審核人原編號新訂批準人頁數(shù)11目的：規(guī)范擺藥、貼簽、核對崗位工作人員工作過程，以保證靜脈用藥調配正確無誤、準確送達。2范圍：靜脈用藥調配中心3責任人：靜脈用藥調配中心全體人員4內容：4.1擺藥、貼簽、核對是指擺藥、貼簽、核對工作人員根據(jù)通過處方審核的輸液標簽，嚴格按照標簽要求正確的選擇和擺發(fā)藥品，去除外包裝，清潔和消毒外表面，特別是安瓿的瓶頸和西林瓶的橡膠塞，然后送入進物傳

10、遞窗的藥學技術服務過程。4.2擺藥崗位可由經過培訓的藥劑師擔任，對擺藥、貼簽、核對的質量負責。4.3所有的擺藥、貼簽、核對標簽必須經過審核，未經審方藥師審核、并簽名的輸液標簽不得擺藥、貼簽。4.4擺藥、貼簽、核對時應注意處方的合理性，如發(fā)現(xiàn)處方錯誤、配伍禁忌、不合理用藥等差錯應立即與處方審核藥師聯(lián)系，正確無誤后方可擺藥、貼簽、核對、對高危藥品和某些特殊用量的藥品，應將藥品調配用量計算方法和實際用量注明于標簽。4.5擺藥核對人員應按擺藥程序和要求對擺發(fā)藥品正確性進行核對，以防擺藥錯誤。4.6擺藥核對人員應擬將放行準備調配的輸液以組為單位，按調配批次、科室、加藥種類不同，分別放置在相應待調配區(qū)域。

11、4.7擺發(fā)藥品區(qū)的藥品應按規(guī)定位置存放，定期檢查藥品質量、效期。對變質、破損藥品應登記制表上報，經科主任批準后作報廢處理。 標題靜脈用藥調配工作制度執(zhí)行日制定人編號ZD-005審核人原編號新訂批準人頁數(shù)11目的：規(guī)范靜脈用藥調配崗位工作人員調配程序和操作規(guī)程，以保證靜脈用藥調配正確無誤。2范圍：靜脈用藥調配中心3責任人：靜脈用藥調配中心全體調配工作人員4內容：4.1靜脈用藥調配是指靜脈用藥調配工作人員根據(jù)通過處方審核的輸液標簽，嚴格按照無菌操作技術將藥物準確無誤地將相應的靜脈用小針劑加于相適宜的載體溶媒中的藥學技術服務過程。4.2靜脈用藥調配崗位可由經過培訓的藥劑師或護士擔任，對靜脈用藥調配的

12、質量負責。4.3調配人員應嚴格執(zhí)行無菌操作程序和有關規(guī)章制度。進入潔凈調配區(qū)域應按規(guī)定洗手，穿戴隔離衣帽、口罩。著裝須符合潔凈區(qū)要求。4.4調配加藥時應注意藥品的理化性狀變化，有配伍禁忌時應及時報告組長。4.5應將調配后的輸液袋和使用后的空安瓿按相應處方放置，以供成品核對人員核查。4.6應隨時保持潔凈調配區(qū)、潔凈臺的清潔和整齊。每次調配完成后應按操作規(guī)程及時清場，上班或下班前按規(guī)范做好潔凈調配區(qū)的清潔、消毒工作，開放或關閉凈化空調系統(tǒng)。4.7建議差錯事故登記制度，發(fā)生重大差錯事故時必須及時逐級向上級報告。4.8遵守勞動紀律，堅守崗位，不脫崗，不串崗。在操作過程中嚴禁隨意離開，確保調配質量。標題

13、成品輸液發(fā)放管理制度執(zhí)行日制定人編號ZD-006審核人原編號新訂批準人頁數(shù)21目的：規(guī)范成品輸液的發(fā)放（包括成品核對、包裝、運送和與病區(qū)交接）程序，防止調配和成品輸液的發(fā)放錯誤，以提高輸液質量和患者的用藥安全。2范圍：靜脈用藥調配中心3責任人：靜脈用藥調配中心全體調配工作人員4內容：4.1成品輸液發(fā)放是指將調配完畢的輸液經過成品核對、包裝、運送與交接環(huán)節(jié)準確送達病區(qū)的藥學技術過程。4.2成品輸液核對、包裝崗位可由經過培訓的藥劑士擔任，運送崗位由后勤服務部門工勤人員擔任，分別對成品輸液的核對、包裝、送達和病區(qū)交接環(huán)節(jié)的質量負責。4.3所有的成品輸液必須經過核對方可包裝、運送到病區(qū)，未有成品核對人

14、員簽名的輸液不得包裝、運送。4.4成品輸液核對人員應核對輸液調配和標簽的正確性，如發(fā)現(xiàn)調配或標簽有錯誤應立即檢出，待相關人員確認并糾正無誤后方可包裝、發(fā)送。核對時要特別注意檢查確認無理化性狀變化，輸液袋有無破損滲漏等。4.5核對成品輸液時，應按標簽內容逐項對照核對，主要復核內容包括病房、用藥時間、藥物名稱、規(guī)格、劑量、溶媒種類、體積，防止加錯藥物。4.6兒科病房用藥，應對其標簽給藥劑量、溶媒體積進行重點核對。4.7藥品包裝時應按照青霉素、抗菌藥物、普通藥物、危害藥物分類包裝，全靜脈營養(yǎng)液、非調配藥品分別單獨包裝。藥品包裝袋須標明臨床科室名稱、藥品種類、數(shù)目。成品輸液包裝后須按照用藥科室裝置于送

15、藥車，加鎖后，分別運送至各病區(qū)。4.8按臨床病區(qū)建立成品輸液交接登記冊，記錄病區(qū)每日每批次各類靜脈成品輸液及不需要調配的輸液數(shù)目及合計數(shù)目。藥療護士驗查接收后，應在交接登記冊附表登記各批次上述各類藥品及合計藥品實際送達數(shù)目，登記送達時間并簽名。交接登記冊是靜脈用藥調配中心與病區(qū)交接憑證和工作量統(tǒng)計憑證。4.9復核、包裝工作完成后，應做好包裝間清潔、衛(wèi)生和整理。醫(yī)療廢物須按照靜脈藥物調配中心廢棄物處理管理制度分類，并由醫(yī)院醫(yī)療廢物回收人員回收。調配使用儲藥筐和送藥車集中交予工人清潔、消毒。標題清場工作制度執(zhí)行日制定人編號ZD-007審核人原編號新訂批準人頁數(shù)11目的：規(guī)范清場內容、清場程序和清場

16、過程，保證調配中心各工作區(qū)清潔、整齊、有序，確保靜脈用藥調配正確無誤。2范圍：靜脈用藥調配中心3責任人：靜脈用藥調配中心全體工作人員4內容：4.1清場是指工作結束后，對工作場所包括各項儀器設備、各種輔助用物及工作間內的門、窗、椅等進行嚴格清潔、消毒的衛(wèi)生打掃和整理工作，確保用物干凈、整潔、擺放有序，工作間內無灰塵、無藥跡、無死角殘留，相關調配用物符合無菌或清潔標準，保障調配環(huán)節(jié)的潔凈空間的技術過程。4.2針對清場的內容、監(jiān)督制約機制及相關衛(wèi)生標準制定清場制度。4.3清場工作是保證藥品質量、防止發(fā)生差錯事故的重要舉措，因此各工作崗位操作結束后必須立即認真實施。4.4工作結束后，各相關操作崗位（間

17、）不得存放原料、敷料、包裝材料、標簽、半成品、成品。上述物品應按規(guī)定返回專用庫（柜）。4.5因特殊情況不易轉移的半成品及相應設備應有工作狀態(tài)標志，其周圍環(huán)境必須清場到位。4.6小型器具送至器具間進行清洗后放入器具存放間，專用工具經清潔處理后定位存放。4.7清場工作與衛(wèi)生工作應相互結合、同時進行。4.8清場工作中同時做好安全工作，對水、電、氣、門窗以及各種設施進行檢查，防患于未然。4.9認真做好各操作崗位清場記錄，并由清場人與復核人簽字，將清場記錄存入批調配記錄中。標題廢棄物處置管理制度執(zhí)行日制定人編號ZD-008審核人原編號新訂批準人頁數(shù)11目的：規(guī)范管理靜脈用藥調配中心的各種垃圾、特別是醫(yī)療

18、危害藥物產生的廢棄物2范圍：靜脈用藥調配中心3責任人：靜脈用藥調配中心全體工作人員4內容：4.1醫(yī)療廢物是指列入國家醫(yī)療廢物分類目錄以及國家規(guī)定按照醫(yī)療廢物管理和處置的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害物的廢棄物。4.2廢棄物應由專人負責統(tǒng)一管理，中心全體工作人員均應嚴格遵守處置流程，嚴防垃圾外流污染環(huán)境，危害人民生命健康。4.3中心建立廢棄物處理登記表，在處理醫(yī)療廢物時須認真填寫并由操作人員簽字，固定工人負責與醫(yī)院廢物處理單進行交接，交接記錄登記清楚并簽名。4.4各班次工作人員均按管理要求執(zhí)行，生活垃圾、醫(yī)療垃圾按規(guī)定分類放置，分類處理。4.5醫(yī)療廢物須用雙層黃色專用垃圾袋盛放，并注明

19、科室名稱、垃圾種類。4.6分離后的一次性注射器廢棄針頭須裝入利器盒，密封包裝并注明科室。標題文件管理制度執(zhí)行日制定人編號ZD-009審核人原編號新訂批準人頁數(shù)11目的：規(guī)范管理靜脈用藥調配中心的各種文件管理2范圍：靜脈用藥調配中心3責任人：靜脈用藥調配中心全體工作人員4內容：4.1靜脈用藥調配中心制定管理文件應符合相應法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定與要求。4.2建立文件管理制度，根據(jù)文件的性質，應有藥學部門主任或者醫(yī)療機構領導批準。4.3有關醫(yī)師用藥醫(yī)囑（處方）和靜脈用藥調配記錄等醫(yī)療文件應保存一年備查。4.4靜脈用藥調配中心文件由質量管理人員負責管理。文件要定點存放，各文件、表格單按要求排列整齊，不

20、得丟失，不得隨意涂改，用后必須放回原處。4.5PIVAS文件須為良好的紙版或電子版文件，按規(guī)定書寫與記錄。文件須語言通俗易懂、書寫清楚，避免口頭溝通時可能發(fā)生錯誤，可作為調配工作的追溯依據(jù)。4.6有關靜脈用藥調配中心工作的不合格處方修改記錄、網(wǎng)絡系統(tǒng)正常運行及故障相關記錄、處方雙簽字、藥品出入庫、藥品抽檢和相關特殊保存記錄、有關調配環(huán)節(jié)的各項記錄、質量管理與整改記錄、藥品配送與驗收記錄、病房醫(yī)護人員及患者反饋與整改記錄等各項工作均需有相關文字記錄，有效保護患者、病房醫(yī)護人員及調配中心的合法利益。標題清潔衛(wèi)生工作制度執(zhí)行日制定人編號ZD-010審核人原編號新訂批準人頁數(shù)11目的：規(guī)范打掃衛(wèi)生、消

21、毒或滅菌，保證調配中心凈化空間，加強對無菌操作質量的監(jiān)控，保證藥品調配精確無誤，特制定該制度。2范圍：靜脈用藥調配中心3責任人：靜脈用藥調配中心全體工作人員4內容：4.1靜脈用藥調配中心人員必須養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。做到“三個不”、“兩個經?！保翰幌词植徽{配、不留指甲、不留胡須及長發(fā)；經常洗澡，經常換衣、襪。4.2靜脈用藥調配中心人員調配前必須戴好消毒口罩，穿戴衛(wèi)生衣、帽、鞋，必要時戴手套，不得戴飾物，不得化妝。4.3在工作區(qū)內工作人員不得吸煙、用餐，不得大聲喧嘩、打鬧，保持工作區(qū)內肅靜。4.4靜脈用藥調配中心人員的手不得直接接觸藥品和接觸與藥品直接接觸的設備表面。4.5調配中，操作人員如確有必

22、要去衛(wèi)生間，要脫去工作服、換鞋。返回時重新洗手、消毒、換鞋、更衣。4.6靜脈用藥調配中心人員每年進行一次體檢，并建立健康檔案?；加袀魅静?、皮膚病、外傷感染和藥物過敏者不得從事直接接觸藥品的工作。4.7潔凈室內物品應整潔、存放有序，不得直接堆放于地面。4.8衛(wèi)生工作除日常進行外，每周應有兩次對室內、外衛(wèi)生清潔處理一次。每周大消毒一次。潔凈室按潔凈室管理制度中清潔消毒處理方法進行。潔凈室內墻面、地面、設施除常規(guī)清潔外，必要時也要進行消毒處理。需用紫外線燈消毒的場所，應在工作前消毒30分鐘，并作記錄。4.9在緩沖區(qū)和潔凈室內不得存放與工作無關的物品，個人生活物品應設置專柜或專用區(qū)域存放，并保持整潔。

23、4.10工作場所地面不應存水，墻面不得有污漬和霉斑，室內應無浮塵。4.11工作室內不得有明溝，門窗不得有大裂隙，以防鼠害。4.12室內外衛(wèi)生應劃分衛(wèi)生包干區(qū)，責任到人，并有檢查措施。標題安全與環(huán)保工作制度執(zhí)行日制定人編號ZD-011審核人原編號新訂批準人頁數(shù)21目的：規(guī)范對藥品、設施、設備、文件以及清潔衛(wèi)生、生活和醫(yī)療垃圾等全面加強安全管理，保證患者的用藥安全。2范圍：靜脈用藥調配中心3責任人：靜脈用藥調配中心全體工作人員4內容：4.1靜脈用藥調配中心的全體工作人員均應增加安全與環(huán)保意識，積極消除安全隱患，保障安全生產。4.2全體工作人員均應注意人員防護，做到：4.2.1在靜脈用藥調配中心的任

24、何時間內都應按規(guī)定穿戴與靜脈用藥調配相關的專用工作服裝，且應按規(guī)定定期清洗。4.2.2用于潔凈區(qū)的服裝和普通工作服應分開存放在有標志的指定柜中。4.2.3私人衣服和物品放在普通更衣柜中，不準帶入緩沖區(qū)和潔凈區(qū)。4.2.4在靜脈用藥調配中心內嚴禁吸煙，不準帶入食品或在室內飲食。4.2.5在對眼睛有害的地方工作時，一定要戴上防護眼鏡盒其他保護設施。4.2.6處理濃酸或強堿時，戴橡皮手套和防護鏡進行操作。4.2.7調配危害藥物應按操作規(guī)范在生物安全柜中進行，并應嚴格按操作規(guī)程調配，以免受傷害。4.2.8在處理廢棄物時要戴手套，若手套有小孔，則需更換手套，更換前后要用洗滌劑徹底洗干凈手，丟棄的手套須同

25、其他廢棄物一起處理。4.3全體工作人員均應注意物品存放，做到：4.3.1個人物品不準帶進緩沖區(qū)和潔凈區(qū)，已開封的食物或飲料不得帶入靜脈用藥調配中心。4.3.2不同藥品必須清楚區(qū)別，標示日期，安全存放，藥品和配好的輸液應立即轉移至指定儲存區(qū)。4.3.3藥品的貯存應按照供應商的標簽或說明書來貯存，謹防污染。4.3.4毒性藥品必須安全存放，雙人雙鎖管理，并有接收、儲存、領用記錄。4.3.5對所有易燃易爆的液體，在收到后必須馬上存放在符合消防要求的專庫保管。使用場地應有禁明火標志。使用時，應將液體倒入安全的容器中，并保持良好通風，遠離熱源，避免灑落地面或流入下水道。使用后剩余物品應放回專庫。不使用時所

26、有容器和柜子應關閉。任何泄露必須馬上由受過訓練的人清理干凈以減少火災和環(huán)境問題。清潔用具的廢氣應遵守環(huán)保安全制度。易燃易爆液體，清潔用后的海綿或布應存放于密封的容器內以防氣味散發(fā)和火災危險。4.4在使用開放式操作工作臺時，要盡量減少浮塵的產生，特定藥物的操作要在垂直層流工作臺中進行，搖勻、混合及用超聲波破碎時，在打開容器前，至少要在工作臺中放置5分鐘使浮質沉降。在運送毒性藥物和盛有毒性藥物的容器時，需小心避免打破。可在運送過程中放在另一不會破損且封閉的容器中，以減少污染。毒性藥物或腫瘤藥物溢出和有可能已暴露時，應立即報告主管，并采取相應緊急措施。4.5調配過程中產生的廢氣物必須同一般廢棄物分開

27、處理。應小心使用皮下注射器及針頭，使用過的注射器，應剪斷針頭。針頭應放入針鞘或其他保護裝置。損壞的玻璃器皿用適當方式丟掉。廢氣液體藥物應稀釋后排放。有毒藥物丟棄前應經特殊處理。4.6應盡量減少意外事故的發(fā)生，當有意外事故發(fā)生時，首先應考慮工作人員受傷害及被污染的危害。4.6.1當有毒物溢出時，應立即關上門離開，在門上貼上“不得入內”和“毒物污染”的標記，以避免吸入有毒粉塵。在人員進入處理被污染的表面前，應等待30分鐘以上，讓有毒粉塵充分沉降。將所穿衣物和認為被污染的物品放入帶標簽的收集袋中。清洗手和暴露的皮膚，穿上干凈的衣服。報告主管，組織人員清洗，并填寫處理報告。4.6.2對產生有害氣體的操

28、作應在通風櫥中進行。一旦發(fā)生意外吸入或沾染應及時報告，受污染人員應得到相應的休息和治療，并立即調查原因，防止再次發(fā)生。4.7調配中心應配備品種、數(shù)量充足的消防設施，工作人員應熟練掌握消防器材的使用方法。4.8對電器設備應在使用前檢查有無漏電情況，確認正常后方可使用。4.9對水、電、氣的閥門或開關，除清場時檢查外，還應有專人負責檢查。4.10所有工作結束離開工作場所時，應檢查確認門窗關嚴、鎖好。標題人員培訓及考核制度執(zhí)行日制定人編號ZD-012審核人原編號新訂批準人頁數(shù)11目的：規(guī)范對工作人員崗前培訓、在崗考核及繼續(xù)教育，特制定該制度。2范圍：靜脈用藥調配中心3責任人：靜脈用藥調配中心全體工作人

29、員4內容：4.1靜脈用藥調配中心全體人員咋上崗前均應進行專業(yè)技術、崗位操作、衛(wèi)生知識的培訓和考核，經過培訓并通過考核合格后，方可上崗。4.2靜脈用藥調配中心全體人員均應學習藥品管理法、藥品生產質量管理規(guī)范和處方管理辦法等法律法規(guī)。4.3培訓應根據(jù)技術職務和工作崗位區(qū)別進行，各崗位工作人員要通過各自崗位的操作培訓。4.4考核后，考卷裝入個人技術檔案，考核成績填入人員技術檔案表。4.5組織參加專題學術會，不斷提高工作人員的業(yè)務水平。4.6工作人員每年至少進行一次年度考核，考核內容包括：專業(yè)理論基礎、PIVAS知識、管理制度、操作技術、工作質量、工作成績等?？己藨鶕?jù)技術職務和工作崗位區(qū)別進行。4.

30、7每年根據(jù)考核成績的優(yōu)劣對工作人員進行適當調整?？己瞬缓细裾?，一般人員調離所在工作崗位，管理人員調離管理崗位。標題調配過程重大差錯事故防范制度執(zhí)行日制定人編號ZD-013審核人原編號新訂批準人頁數(shù)11目的：規(guī)范調配過程重大差錯防范，特制定該制度。2范圍：靜脈用藥調配中心3責任人：靜脈用藥調配中心全體工作人員4內容：4.1在調配的整個過程中，應做到職責分明，條理清晰。每道工序應有嚴格的核對程序。4.2在調配過程中，若發(fā)現(xiàn)藥液有變色、混濁、沉淀、結晶等現(xiàn)象時應立即停止調配，查明原因，糾正后再調配。4.3在加藥前，應嚴格核對藥品名稱、規(guī)格、用法、用量和有效期是否正確，確認無誤后再進行調配。4.4在調

31、配過程中，應嚴格遵守無菌操作規(guī)程，避免污染。如加藥過程中藥品受到污染，應立即棄去不用。4.5在調配過程中，應嚴格遵守一種藥品一個針筒的原則，如發(fā)現(xiàn)青霉素針筒與其他藥品混用，應立即停止調配，已調配的應查找出來，避免青霉素過敏反應發(fā)生。4.6在調配細胞毒類藥物如抗腫瘤藥品時，若發(fā)生品種錯誤，劑量錯誤等情況時，會對患者造成較大傷害，因此應仔細核對藥品名稱、規(guī)格、劑量、滴注速度、使用頻率等。如果有超劑量使用等情況，應立即與病區(qū)醫(yī)師取得聯(lián)系得到確認后再調配。為避免差錯發(fā)生，建議實行雙人二次核對制度，有可能的話，在調配前對二級庫的腫瘤藥庫存進行清點，若發(fā)現(xiàn)庫存數(shù)量不符應立即通知加藥者注意核對，避免差錯發(fā)生

32、。4.7在調配高危藥品如氯化鉀、胰島素、肝素等時，此類藥物一般非整支使用，加注時需特別注意小心謹慎，準確抽取規(guī)定劑量，并在標簽上明確注明，一般在藥物劑量處打鉤。4.8藥品調配完成，核對藥師應嚴格核對空安瓿數(shù)量與標簽是否相符，非整支使用藥品是否標注等，如發(fā)現(xiàn)有差錯應與加藥者溝通，了解情況，酌情處理。應注意不得將已調配好的輸液和未調配輸液混淆一堆。4.9在打包送藥環(huán)節(jié)，應避免將輸液送錯病區(qū)，造成嚴重后果。應明確當實際打包數(shù)量與理論統(tǒng)計數(shù)不符時，不得將輸液送出調配中心，待查明原因，確保準確，應保證給患者使用的輸液是安全、有效的藥品。標題調配過程中藥物污染及器械傷害防范制度執(zhí)行日制定人編號ZD-014

33、審核人原編號新訂批準人頁數(shù)11目的：規(guī)范調配過程中藥物污染及器械傷害防范，特制定該制度。2范圍：靜脈用藥調配中心3責任人：靜脈用藥調配中心全體工作人員4內容：4.1所有操作均應在安全柜內側15cm處進行無菌操作。4.2操作前穿好防護衣帽、乳膠手套、口罩等防止藥液飛濺，必要時帶好護目鏡調配細胞毒藥物，避免藥液濺入眼睛。4.3加藥前應檢查輸液袋是否包裝完整，加藥后檢查是否有滲漏和異物脫落等。調配開始 前，應用75乙醇消毒輸液袋、安瓿、西林瓶等加藥口。4.4對西林瓶進行穿刺時，應小心操作切忌猛力注人稀釋劑。當向藥物粉末中注人稀釋劑 時，應抽取等容量的空氣以防瓶內壓力過大，防止針頭抽出時藥液滲出。4.5抽取安瓿中藥液時，針筒中藥掩不超過針筒容積的3/4，防止針栓意外脫落藥液流出污染工作臺面。4.6打開安瓿時不應對著高效過濾器出風口，避免藥液噴入高效過濾器。應快速、均勻用力折斷安瓿頸，以避免不慎割傷手指等意外發(fā)生。4.7調配操作完成，應將調配細胞毒藥物所用空安瓿、針筒等物品按要求分別放人專用廢 棄桶中，以防污染。4.8應做好成品防止污染的措施如加瓶口防護貼